中医科病历书写模板.doc

1、。入院記錄姓名： xxx職業：農性別：女住址： xx 縣 xx 鎮 XXX 村年齡： XX 歲病史敘述者：患者本人及家屬民族： XX 族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院時間： 2014-12-28 12： 10籍貫：xx記錄時間 : 2014-12-28 14:03發病節氣：小寒主訴：反復頭昏 6 年餘，加重伴噁心、嘔吐1 天。現病史：患者於入院前6 年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等症狀。以上症狀出現以來患者求治於石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，後患者頭昏症狀緩解。於入院前3 年患者頭昏症狀

2、再次出現，並有所加重。患者求治於XX 縣人民醫院行頭顱CT 平掃診斷為：“腦梗塞”，並住院治療（具體治療情況不詳） 。之後患者又求治於 XX 市人民醫院行頭顱 CT 檢查均診斷為：腦梗塞。以上 3 年來呈反復發作。 於入院前 1 天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。並感噁心、伴嘔吐2 次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統治療故特求治於我院，於門診測量血壓為：“ 170 100mmHg ”，以“高血壓病 3 級極高危組”收入我科。入院症見： 頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。既往史：患腦梗

3、塞 3 年。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史，否認手術外傷史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。個人史：出生於原籍未到外地久居，無近期疫區涉足史，平素生活規律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。婚姻史：適齡非近親結婚，配偶及子女均體健。3 5天月經史：13 歲 27 29 天 49 歲（無明顯陰道流血） 。家族史：否認家族內類似疾病及遺傳病病史。望聞切診：神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。體格檢查- 可编辑修改 -。T：36.2 ，P：64 次分，R：21 次分，Bp：170 90mmHg發育正常，營養中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主

4、體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側瞳孔等大等圓d 3mm 對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側乳突區無壓痛，鼻無畸形，左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，雙側頸靜脈無怒張氣管居中，雙側胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及幹、細濕性啰音。心前區無隆起無異常搏動，心尖波動於第 5 肋間隙左鎖骨中線內約 0

5、.5cm 處，心界叩診向左下擴大，心率 64 次分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及 murphy sing( ) 肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音（ -），腸鳴音 5 次分。肛門及外生殖器未查，脊柱無後突、側突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。專科檢查左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查心電圖示：“ 1. 竇性心律， HR ： 64 次 / 分 2. 心電軸 +15 0 ”，隨機血糖：6.

6、8mmol/L。入院診斷 ：中醫診斷： 1.眩暈 - 痰濁上蒙。西醫診斷： 1.高血壓病 3 級（極高危組）。2.腦梗塞後遺症期。主治醫師：首次病程記錄2014-12-2813 ：24- 可编辑修改 -。xxx ，女性， XX 歲， XX 族，已婚，農，家住： xx 縣 xx 鎮琵琶溝村 6 組，因：“反復頭昏 6 年餘，加重伴噁心、嘔吐 1 天”於 2011 年 12 月 28 日 12 ：10入院。病例特點 ：1.患者老年女性72 歲，慢性起病，病程為6 年，患腦梗塞 3 年，於 XX 市人民醫院及 XX 縣人民醫院行頭顱CT 檢查均診斷為：“腦梗塞”。2.以“反復頭昏、頭脹，噁心、嘔吐”

7、為主要症狀，患者時感頭昏為持續性頭昏，以中下午時明顯。 偶爾感頭頂部脹痛。 近來受涼後出現噁心、 嘔吐 2 次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉等症狀。3.入院症見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。4.查體： T：36.2 P：64 次分R： 21 次分 Bp ：170 90mmHg ，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64 次分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。5.專科檢查：

8、左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律， HR ：64 次/ 分 2.心電軸 +15 0 ”，隨機血糖： 6.8mmol/L。擬診討論：1、中醫辨病辯證依據：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內傷，損傷脾胃，健運失司，以致水穀不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。現症見頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據以上諸症， 本病當屬眩暈病範疇， 證為痰濁上蒙型。 本病病位

9、在清竅， 與肝、脾、腎三髒關係密切。2、中醫鑒別診斷：本病當與中風病相鑒別，中風病以卒然昏僕，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏僕，僅以歪斜不遂為特徵。本病痰濁阻遏，鬱久化火，痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風。故應警惕。3、西醫診斷依據： 1.高血壓病 3 級（極高危組）：患者老年絕經女性， 72 歲，- 可编辑修改 -。既往 6 年前發現血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復頭昏、頭脹”為主要症狀，入院時查體：Bp ：170 90mmHg，故可以診斷。 2.腦梗塞後遺症期：患者有高血壓基礎疾病。患腦梗塞 3 年，既往於

10、安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱 CT 檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側鼻唇溝變淺。可進一步行頭顱CT 平掃予以明確4、西醫鑒別診斷 ：1.繼發性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎疾病，但患者無以上基礎疾病，故可以排除。5、初步診斷：中醫診斷：眩暈 - 痰濁上蒙。西醫診斷： 1.高血壓病 3 級（極高危組）。2.腦梗塞後遺症期。診療計畫 ：1.內科護理常規級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素 E 丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對症支持治療。3.中醫辯證為痰濁上蒙， 治以燥濕

11、祛痰、 健脾和胃為法， 具體藥物組成如下：半夏 15g白術 15g天麻 10g陳皮 15g砂仁 10g石菖蒲 15g竹茹 10g茯苓 15g黃芩 10g柴胡 15g黨參 20g麥冬 20g大棗 10g水煎服，每日一劑4.進一步完善三大常規血生化檢查，請示上級醫生查房。醫生簽名：出院記錄姓名： xxx性別：女年齡： 72 歲婚姻：已婚職業：農民族：仡佬族住址： xx 縣 xx 鎮 XXX 村 6 組。- 可编辑修改 -。入院時間 ：2011-12-28 12： 10 出院時間 ：2012-01-12 09：00住院天數 ：13 天入院時情況： 患者因：“反復頭昏 6 年餘，加重伴噁心、嘔吐 1

12、天”入院。入院時查體： P：64 次分 R：21 次分 Bp ：170 90mmHg ，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率 64 次分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。入院診斷： 中醫：眩暈 - 痰濁上蒙。西醫： 1. 高血壓病 3 級（極高危組）。2.腦梗塞後遺症期。診療經過： 入院後行：心電圖示： “ 1. 竇性心律， HR ： 64 次/ 分 2.心電軸+15 0 ”，隨機血糖： 6.8mmol/L 。頭顱 CT 平掃示：“1 雙側大腦深部白質多發缺血灶 2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規、二便常規均未見異常。入院後先後給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素 E 丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對症支持治療。出院時情況： 患者目前頭昏、 頭脹，雙下肢乏力症狀較前明顯好轉，無咳嗽、咳痰。查體： Bp ：130 80mm