亚临床甲状腺疾病(1)精编版

1、 甲状腺疾病 甲状腺功能亢进症 1.1% 亚临床甲亢 2.6% 甲状腺功能减退症 0.9% 亚临床甲减 5.6% 2010年十城市甲状腺流行病学调查年十城市甲状腺流行病学调查 中华医学会内分泌学分会甲状腺学组2010年 患病率患病率 甲状腺功能（1） TT3、TT4、FT3、FT4、TSH TT3 、TT4 最基本筛选试验（nmol/L） 影响因素 血清甲状腺结合球蛋白（TBG） ： ： 妊娠、口服避孕药、病毒性肝炎 ： 低蛋白血症、雄激素、糖皮质激素、严重肝病 等 TT3/ TT4 与蛋白结合的与蛋白结合的T3、T4 FT3/ FT4 T4 全部由甲状腺分泌 T3 20%来自甲状腺，80%在

2、外周组织中由T4脱 碘而来 p甲状腺素结合球蛋白（TBG） 6075% p甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 1530% p白蛋白(ALB) 10% 甲状腺功能（甲状腺功能（2） FT3、 FT4 （pmol/L） 更准确反映甲状腺功能 不受TBG影响 敏感TSH (sTSH) ：是更敏感的甲亢诊断指标 TSH T3 T4 TSH 临床意义临床意义 原发甲亢原发甲亢 垂体甲亢垂体甲亢 原发甲减原发甲减 - - 亚临床甲亢亚临床甲亢 - - 亚临床甲减亚临床甲减 甲状腺功能（甲状腺功能（3） TSH 测定方法的更新换代 分代分代代表方法代表方法功能灵敏度功能灵敏度特点特点 第一代第一代 放射免疫分

3、析放射免疫分析 （RIA） 12mIU/ L 60-70年代使用，正常范围年代使用，正常范围0- 10mIU/L。无法诊断甲亢。无法诊断甲亢 第二代第二代 免疫放射分析免疫放射分析 （IRMA） 0.10.2mIU/ L 80-90年代使用，敏感性提高年代使用，敏感性提高 10倍，可以诊断甲亢倍，可以诊断甲亢 第三代第三代 免疫化学发光免疫化学发光 （ICMA） 0.010.02mIU/ L 90年代末开始普及，敏感性年代末开始普及，敏感性 再提高再提高10倍。可以诊断亚临倍。可以诊断亚临 床甲亢床甲亢 TSH是甲状腺疾病首选筛查指标 TSH是判断甲状腺功能的敏感指标。 因为血清T4和T3变化

4、2倍时，血清TSH已经变化100倍。而 且TSH的变化先于T4和T3数月或者数年出现。 诊断甲亢和甲减、亚临床甲亢和亚临床甲减 TSH是L-T4替代治疗的指标 甲减替代治疗的目标： 原发性甲减血清TSH达到0.5-2.0mU/L 血清血清TSHTSH 减低增高 血清FT4FT4、FT3FT3 正常 血清FT4FT4 减低 继发 甲减 亚临床亚临床 甲减甲减 正常 亚临床 甲亢 增高 临床 甲亢 临床临床 甲减甲减 减低正常增高 垂体 肿瘤 中华医学会内分泌学分会中国甲状腺疾病诊治指南编写组 甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能减退症.中华内科杂志,2007,46(11):967-971. 甲状腺毒症

5、的分类 甲状腺毒症甲状腺毒症 甲状甲状 腺功腺功 能亢能亢 进进 无甲无甲 状腺状腺 功能功能 亢进亢进 甲状腺性甲状腺性 垂体性垂体性 滋养性肿瘤滋养性肿瘤 甲状腺炎甲状腺炎 毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿 毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤 甲状腺癌甲状腺癌 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 亚临床甲亢的病因 老年亚临床甲亢最主要的病因是多结节性 毒性甲状腺肿。 Graves病导致的亚临床甲亢患者较TMNG更 易出现自发缓解。 亚临床甲亢的自然病程 自然病程变化较大，一年中进展至临床甲 亢的发生率为1.5%

6、13%。 国内对85例亚临床甲亢患者随访12年， 2.4进展为临床甲亢 63.5恢复正常 TSH0.1mU/L的亚临床甲亢患者较TSH在 0.10.4mIU/L之间的患者更易进展至临床 甲亢。 亚临床甲亢的危害 心脏 年龄在65岁以上的老人中，亚临床甲亢患者与 甲状腺功能正常者相比，发生房颤的危险性是 1.9895的可信区间（CI）1.293.03 骨骼 对临床及随机发现的甲状腺毒症进行 评估及初级管理 TRAb、TgAb和TPOAb测定 甲状腺超声 行 131I 摄取率检查; 如有结节存在，应加做甲 状腺同位素扫描 甲状腺细针穿刺 甲状腺相关抗体 促甲状腺激素受体抗体（TRAb）（TSAb、

7、TBAb) TSAb 治疗效果评价 停药时机确定 预测复发的最重要指征 甲状腺球蛋白抗体（TgAb) 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb） 一般人群分别为3%-11.5% 和10%-15% Graves病时：弱阳性 ；强阳性则可能与自身免疫性甲状腺炎并存 甲状腺超声 同位素显像的价值 甲状腺功能及结节性质判定 Graves 病 （GD） 毒性（自主性）毒性（自主性） 腺瘤（腺瘤（TA） 毒性多结节毒性多结节 甲状腺肿甲状腺肿 （TMNG） 甲状腺癌甲状腺癌 甲状腺针吸细胞学检查 l李某某，女，李某某，女，20岁，体检甲状腺肿大岁，体检甲状腺肿大3个月个月 lTRAb

8、2.49（1.75）、）、TgAb 4000 （0115 ）lU/ml TPOAb 600 （034 ）lU/ml lB超：弥漫性病变超：弥漫性病变桥本甲状腺炎可能性大桥本甲状腺炎可能性大 病例病例1 日期日期T3T3T4T4TSHTSH 2.792.791401400.010.01 参考范围参考范围 0.92-2.79 nmol/L 58.1-140.6 nmol/L 0.35-5.5 mlU/L 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 l王某某，男，王某某，男，54岁，发现颈部肿物岁，发现颈部肿物2月，消瘦伴心悸月，消瘦伴心悸 lTRAb 、TgAb和和TPOAb 均为阴性均为阴性 lB超：甲状腺结节超

9、：甲状腺结节 病例病例3 日期日期T3T3T4T4TSHTSH 2.262.261231230.010.01 参考范围参考范围 0.92-2.79 nmol/L 58.1-140.6 nmol/L 0.35-5.5 mlU/L 亚临床甲亢何时治疗(1) 血清TSH水平0.1 mU/L的老年SH患者的治疗 益处的证据是充足的TSH受抑可增加心 房纤颤和骨骼改变的风险。 关于年轻或绝经前SH女性患者血清 TSH6565岁岁治疗治疗考虑治疗考虑治疗 年龄年龄6565岁岁, ,有合并症者有合并症者 心脏病心脏病治疗治疗考虑治疗考虑治疗 骨质疏松骨质疏松治疗治疗不治疗不治疗 绝经期绝经期考虑治疗考虑治疗

10、考虑治疗考虑治疗 甲亢症状甲亢症状治疗治疗考虑治疗考虑治疗 年龄年龄65, 65, 无症状无症状考虑治疗考虑治疗不治疗不治疗 a：Where 0.5mU/L is the lower limit of the normal range. This topic was not addressed at all in the 1995 ATA guidelines. 亚临床甲减的患病率 普通人群中的亚临床甲减的患病率4%-10%。 美国为4%-8.5% 患病率随年龄增长而增高，女性多见。 超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。 亚临床甲减的自然转归 国外研究报道在2年和4年的随访中，持续 为

11、亚临床甲减的患者仅为56%。 按照初始TSH水平分层，两年随访时TSH恢 复正常的比例分别为 初始TSH 在 4.56.9 mU/lL的患者为46%， TSH 79.9 mU/L为10% TSH 10 mU/L为 7%（P 10mU/L 血清TSH 510mU/L，抗微粒体抗体阳性或 有轻度甲减的症状 血清TSH在510mU/L之间，抗微粒体抗体 阴性而无甲减症状的患者，每612个月监 测TSH和游离T4 亚临床甲减的治疗目标 TSH 0.5-3.0 mIU/L 60到75岁的老年甲减患者，合理替代治疗的目 标是TSH 34 mIU/L，年龄更大的患者TSH水平 应达到46 mIU/L 治疗初

12、期，每间隔4-6周测定激素指标 治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指 标 影响因素 l 影响影响L-T4的吸收的因素的吸收的因素 l 肠道吸收不良、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖肠道吸收不良、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖 铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等 l 加速加速L-T4的清除的药物的清除的药物 l 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、 l 洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物 非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合症，低T3综 合征 发生在慢性、严重、消耗性疾病患者

13、血清T3水平降低、严重时T4也可降低 血清rT3水平升高 采用较宽的TSH参考范围(0.0210mIU/L) 血清TSH减低，容易误诊为甲亢或亚临床甲亢； 血清TSH一过性升高，容易误诊为甲减或亚临 床甲减 TRH刺激试验正常，有助于鉴别原发性甲减 甲功正常的病态综合征甲功正常的病态综合征 （euthyroid sick syndromeeuthyroid sick syndrome，ESSESS） 妊娠与甲状腺功能亢进症 病例病例1 1 2727岁女性，已婚。因岁女性，已婚。因“停经停经9 9周，恶心周，恶心1 1周周”就诊。患者平素月经规律，就诊。患者平素月经规律， 核对孕周无误。核对孕周

14、无误。 查体：查体：BPBP：909060mmHg60mmHg，P P：9595次分，次分，T T：37.237.2，R R：2020次分。甲次分。甲 状腺轻度弥漫性肿大，无压痛。状腺轻度弥漫性肿大，无压痛。 超声提示：宫内孕双活胎；肝肾功能正常；超声提示：宫内孕双活胎；肝肾功能正常； TgAb 20 IU/ml (40), TPOAb 10 IU/ml (35) TgAb 20 IU/ml (40), TPOAb 10 IU/ml (35) 。 诊断及进一步处理：诊断及进一步处理： T3T4FT3FT4TSH 3.433.43174.3174.35.085.0820.2720.270.020

15、.02 0.92-2.79 nmol/L 58.1-140.6 nmol/L 3.5-6.5 pmol/L 11.48-22.7 pmol/L 0.35-5.5 mlU/L 妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(1) TBG（甲状腺素结合球蛋白）（甲状腺素结合球蛋白） pTBG从妊娠从妊娠6-8周周开始增加，妊娠第开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直周达到顶峰，一直 持续到分娩持续到分娩 p一般较基础值增加一般较基础值增加2-3倍倍 pTBG的增加必然带来的增加必然带来TT4的浓度增加，所以的浓度增加，所以TT4在妊娠期在妊娠期 不能反映循环甲状腺激素的确切水平不能反映循环甲状腺激

16、素的确切水平 妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(2) TSH（促甲状腺激素）（促甲状腺激素） p水平下降，较非妊娠妇女平均降低水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L p20%孕妇可降至孕妇可降至0.1mIU/L以下以下 pTSH水平降低发生在妊娠水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠周，妊娠10-12周是下降的周是下降的 最低点最低点 妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(3) p水平上升，在水平上升，在8-10周达到高峰周达到高峰，浓度在，浓度在30,000- 100,000IU/L p其其 亚单位与亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从相似，具有刺激甲

17、状腺的作用，从 而而抑制抑制TSH分泌，使血清分泌，使血清TSH水平降低水平降低20-30% p一般一般hCG每增高每增高10,000IU/L，TSH降低降低0.1mIU/L hCG（绒毛膜促性腺激素）（绒毛膜促性腺激素） hCG对妊娠期 甲状腺激素水平的影响 Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797 1.5 1.0 0.5 50 40 30 20 10 0 010203040 妊娠周数妊娠周数 TSH(mIU/L) hCG(IU/L1000) 妊娠期甲状腺相关激素和 甲状腺自身抗体均发生变化(4) FT4（游离

18、甲状腺素）（游离甲状腺素） p孕早期血清孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高水平较非妊娠时升高10-15% 甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 p因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在 妊娠后滴度逐渐下降，妊娠后滴度逐渐下降，妊娠妊娠20-30周下降至最低滴度，周下降至最低滴度， 降低幅度为降低幅度为50%左右左右 p分娩后，甲状腺抗体滴度回升，分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后产后6个月恢复到妊娠个月恢复到妊娠 前水平前水平 妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变 血清血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊

19、娠早期确定 Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53 +100 +50 0 -50 与未妊娠时相比较与未妊娠时相比较 改变的百分率改变的百分率(%) 10203040 妊娠时间妊娠时间(周周) 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期 TBG TT4 FT4 TSH Tg 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表. 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269 TSH 0.35 - 4.78 mlU/LFT4 11.48 - 22.7 pmol/L 国内

20、孕早期TSH参考值上限 高于ATA 试剂：DPCBayerAbbottRoche 病例病例1 1 2727岁女性，已婚。因岁女性，已婚。因“停经停经9 9周，恶心周，恶心1 1周周”就诊。患者平素月经规律，就诊。患者平素月经规律， 核对孕周无误。核对孕周无误。 查体：查体：BPBP：909060mmH60mmH，P P：9595次分，次分，T T：37.237.2，R R：2020次分。甲状次分。甲状 腺轻度弥漫性肿大，无压痛。腺轻度弥漫性肿大，无压痛。 超声提示：宫内孕双活胎；肝肾功能正常；超声提示：宫内孕双活胎；肝肾功能正常； TgAb 20 IU/ml (40), TPOAb 10 IU

21、/ml (35) TgAb 20 IU/ml (40), TPOAb 10 IU/ml (35) 。 诊断及进一步处理：诊断及进一步处理： T3T3T4T4FT3FT3FT4FT4TSHTSH 3.433.43174.3174.35.085.0820.2720.270.020.02 0.92-2.79 nmol/L 58.1-140.6 nmol/L 3.5-6.5 pmol/L 11.48-22.7 pmol/L 0.35-5.5 mlU/L 病例病例2 2727岁女性，因岁女性，因“停经停经1212周，怕热、多汗、体重下降周，怕热、多汗、体重下降2 2周周”就就 诊。诊。 患者平素月经规律

22、，核对孕周无误，患者平素月经规律，核对孕周无误，2 2周内体重下降周内体重下降3kg3kg。 查体：查体：BPBP：909060mmH60mmH，P P：110110次分，突眼，甲状腺轻度次分，突眼，甲状腺轻度 弥漫性肿大，无压痛。产科检查：宫底耻骨上弥漫性肿大，无压痛。产科检查：宫底耻骨上2 2横指，胎心横指，胎心 150150次次/ /分。分。 TRAb 17(9)U/LTRAb 17(9)U/L。 诊断及进一步处理：诊断及进一步处理： T3T3T4T4FT3FT3FT4FT4TSHTSH 5.45.4231.4231.45.775.7717.4517.450.010.01 0.92-2.

23、79 nmol/L 58.1-140.6 nmol/L 3.5-6.5 pmol/L 11.48-22.7 pmol/L 0.35-5.5 mlU/L 妊娠期甲状腺毒症的诊断 推荐推荐7-1 p孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可 能 p应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb p但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能 做131碘治疗 推荐级别：推荐级别：A 妊娠甲亢综合症的诊断标准 推荐推荐7-2 血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊 娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立 推荐级别：推荐级别：A 妊娠甲亢综合征的诊断标准（1） 症状与体征 症状

24、与体征如下：(SGH临床特点是8-10周发病) p心悸、休息时心率超过100次/分 p食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周 增加 p腹泻 p脉压50mmHg p怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高 妊娠甲亢综合征的诊断标准（3） 与妊娠剧吐的关系密切 SGH与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）相关， 30-60%的妊娠剧吐者发生SGH Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550. 妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降 5%以上，伴有脱水和酮症，血清以上，伴有脱水

25、和酮症，血清hCG水平升高，水平升高，发病率发病率0.5- 10/1000 lSGH需要与需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有病甲亢鉴别，后者常伴有眼征眼征、 TRAb、TPOAb等等甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性 病例病例2 2727岁女性，因岁女性，因“停经停经1212周，怕热、多汗、体重下降周，怕热、多汗、体重下降2 2周周”就就 诊。诊。 患者平素月经规律，核对孕周无误，患者平素月经规律，核对孕周无误，2 2周内体重下降周内体重下降3kg3kg。 查体：查体：BPBP：909060mmH60mmH，P P：110110次分，突眼，甲状腺轻度次分，突眼，甲状腺轻度 弥漫性肿大，

26、无压痛。产科检查：宫底耻骨上弥漫性肿大，无压痛。产科检查：宫底耻骨上2 2横指，胎心横指，胎心 150150次次/ /分。分。 TRAb 17(9)U/LTRAb 17(9)U/L。 诊断及进一步处理：诊断及进一步处理： T3T3T4T4FT3FT3FT4FT4TSHTSH 5.45.4231.4231.45.775.7717.4517.450.010.01 0.92-2.79 nmol/L 58.1-140.6 nmol/L 3.5-6.5 pmol/L 11.48-22.7 pmol/L 0.35-5.5 mlU/L 妊娠期甲亢的危害 母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎

27、盘 早剥 胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿：是正常妊娠 妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患 病率1-2 Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949. Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636. 甲亢治疗药物的选择MMI lMMIMMI与与PTUPTU有相似的轻中度不良反应有相似的轻中度不良反应 l致命性不良反应：致命性不良反应： lPTUPTU可致成人及儿童严重肝衰竭可致成人及儿童严重肝衰竭 lPTUPTU致粒细胞缺乏症发生率高于致粒细胞缺乏症发生率

28、高于MMIMMI lPTUPTU致致ANCAANCA相关血管炎风险高相关血管炎风险高 一般而言，一般而言，PTUPTU作为二线用药，在对作为二线用药，在对MMIMMI 过敏或不可耐受的情况下使用。过敏或不可耐受的情况下使用。 www. fda. gov 首选甲巯咪唑（首选甲巯咪唑（MMIMMI），妊娠开始），妊娠开始3 3个月者除外个月者除外 l基线水平时，中性粒细胞计算基线水平时，中性粒细胞计算小于小于500/mm500/mm3 3或或肝转氨酶升肝转氨酶升 高大于正常高限的高大于正常高限的5 5倍倍是选用抗甲状腺药物治疗的禁忌症是选用抗甲状腺药物治疗的禁忌症 妊娠期ATD的比较 丙硫氧嘧啶丙

29、硫氧嘧啶 甲巯咪唑甲巯咪唑 胎儿胎儿/ /母体药物浓度比母体药物浓度比 0.27-0.35 0.72-1.0 0.27-0.35 0.72-1.0 胎盘通过率胎盘通过率 低低 较高较高 先天畸形发生率先天畸形发生率 3% 2.7% 3% 2.7% 胚胎发育不良胚胎发育不良 先天性皮肤缺损先天性皮肤缺损 气管气管- -食管瘘食管瘘 面部畸形等面部畸形等 药物选择药物选择 优先优先 第二线药物第二线药物 Can Fam Physician 2009, 55(7)701 - 703 甲巯咪唑胚胎病甲巯咪唑胚胎病 皮肤发育不良皮肤发育不良 面部异常面部异常 鼻后孔闭锁鼻后孔闭锁 食管闭锁食管闭锁 发育

30、延迟发育延迟 (也有前瞻性及回顾性研究未发现该药与先天性畸形相关也有前瞻性及回顾性研究未发现该药与先天性畸形相关) PTU和MMI MMI优于PTU，可以一天一次给药，而PTU 需要一天多次 MMI 15 mg 1次/天，30mg 1次/天和10mg 3次天的疗效相似，控制甲亢的时间均 为28周 其药物不良反应为剂量相关性，因此建 议一般起始剂量为20-30mg/天 A case of aplasia cutis seen in Lyon by Jacques Orgiazzi Picture taken at 3 weeks old Mother was taking 60 mg MMI f

31、or GD at onset of pregnancy MMI所致的胚胎病变：新亚型 Bihan H, 2002, The Endocrinologist 面部特征：弓形浓眉，宽鼻梁，小鼻子面部特征：弓形浓眉，宽鼻梁，小鼻子 OR：17.75 控制妊娠期甲亢的药物选择 推荐推荐7-5 p控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择 pT2、T3 期优先选择MMI 推荐级别：推荐级别：I 推荐推荐7-6 控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会 增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减 推荐级别：推荐级别：D 妊娠期ATD的应用 l尽小尽小ATDATD剂量剂量 尽快控制

32、症状尽快控制症状 l最大剂量最大剂量PTU 50-100mgPTU 50-100mg，q8hq8h或或MMI 20mg/MMI 20mg/天天 l治疗初期每治疗初期每2 2周查甲功，以后延长至周查甲功，以后延长至2-42-4周一次周一次 l临床症状和甲状腺功能改善，临床症状和甲状腺功能改善，ATDATD的剂量应当减半；多数的剂量应当减半；多数 患者在患者在3-83-8周甲功恢复正常周甲功恢复正常 l当患者依赖最小剂量的当患者依赖最小剂量的ATDATD（PTU 50mg/PTU 50mg/天或天或MMI MMI 5mg/5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药天）维持甲功正常持续数周后，可以

33、停药 l目前主张维持治疗至妊娠目前主张维持治疗至妊娠3232周，避免复发周，避免复发 妊娠期甲亢控制的监测指标 p孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血 清TSH在妊娠期间几乎测不到 p治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目 标值后1次/4-6周1 p不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母 体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高2，但T3型 甲状腺毒症的孕妇除外 1. Momotani N, et al. N Engl J Med 1986;315:2428. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114. 使

34、用最小剂量的ATD实现控制目标 抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不 良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标 p从自然病程看，从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善 u妊娠中、后期可以减少妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用患者可停用 ATD1 u但伴有高水平但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到需持续应用直到 分娩分娩 pGraves病症状加重经常发生在分娩后病症状加重经常发生在分娩后2 1. Hamburger J

35、I. Thyroid 1992;2:219224. 2. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112. 孕妇TRAb滴度的意义 推荐推荐7-10 如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病 史，应当在妊娠22-24周测定血清TRAb。此时的 TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助 推荐级别：推荐级别：B 孕妇TRAb滴度的意义（5） 妊娠24-26周测定TRAb有助评估妊娠结局 TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行 密切随访，最好与母婴治疗医师合作 多数人推荐在妊娠24-28周时检测，因为一般抗体 浓度在妊娠2

36、0周应当开始降低 Patil-Sisodia K, et al. Endocr Pract 2010;16:118129. 关于妊娠合并D患者的建议总结 诊断时间诊断时间 特殊时段特殊时段 建议建议 妊娠期诊妊娠期诊 断断 的的GDGD 妊娠最初妊娠最初3 3个月个月 诊断的诊断的 1 1 开始开始PTUPTU治疗治疗 2 2 测定测定TRAb ,TRAb ,如果升高，孕如果升高，孕22-2622-26周时再次测定周时再次测定 3 3 如果需行甲状腺切除术，最好应在孕如果需行甲状腺切除术，最好应在孕4-64-6月。月。 妊娠妊娠3 3个月后诊个月后诊 断的断的 1 1 开始给予甲巯咪唑。开始给

37、予甲巯咪唑。 2 2 测定测定TRAbTRAb，如果升高，孕，如果升高，孕22-2622-26周时再次测定周时再次测定 3 3 若需甲状腺切除术，最好应在孕若需甲状腺切除术，最好应在孕4-64-6个月。个月。 妊娠前诊妊娠前诊 断并治疗断并治疗 的的GDGD 目前服用甲巯目前服用甲巯 咪唑咪唑 1 1 早期检查一旦证实怀孕即改为早期检查一旦证实怀孕即改为PTUPTU 2 2 测定测定TRAbTRAb，在孕，在孕3 3个月开始时复查，若升高，个月开始时复查，若升高， 则孕则孕22-2622-26周时再次测定。周时再次测定。 停用停用ATDATD后缓后缓 解；先前治疗解；先前治疗 为为RAIRAI

38、及手术者及手术者 1 1 监测监测TRAbTRAb，不是必须的，不是必须的 2 2 孕孕22-2622-26周或孕头周或孕头3 3个月监测个月监测TRAbTRAb，若升高，若升高， 孕孕22-2622-26周时再次复查周时再次复查 previously, PTU had been preferred throughout gestation ATA/AACE 2011年指南007, 46007, 46 （1010）;876-82;876-82 胎儿和新生儿甲亢的诊断 推荐推荐7-11 p对于存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监 测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积 p对于具有甲亢高危因

39、素的新生儿，应密切监测其 甲状腺功能 推荐级别：推荐级别：B 胎儿甲状腺肿 抗甲状腺药物与哺乳 Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38 哺乳期使用哺乳期使用PTU 150mg/PTU 150mg/天（天（300300mgmg）或）或MMI 10mg/MMI 10mg/ 天天(20-30mg (20-30mg ）对婴儿脑发育没有明显影响）对婴儿脑发育没有明显影响 哺乳完毕后服哺乳完毕后服ATDATD，间隔，间隔3-43-4小时再行下一次哺乳小时再行下一次哺乳 甲亢哺乳期的治疗 哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为PTU的 肝脏毒性原因，应当首选MMI 推荐

40、推荐7-12 哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/天剂量是 安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用 推荐级别：推荐级别：A Azizi F, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:12391243. Patil-Sisodia 16:118-129Patil-Sisodia 16:118-129 妊娠甲亢合理治疗方案举例妊娠甲亢合理治疗方案举例 妊娠女性甲亢的治疗妊娠女性甲亢的治疗 l建议建议71：建议使用：建议使用MMI且计划妊娠的女性患者需监测妊且计划妊娠的女性患者需监测妊 娠试验，以便于尽早发现怀孕而在早孕期尽可能快

41、地改用娠试验，以便于尽早发现怀孕而在早孕期尽可能快地改用 PTU治疗，而在中孕期则可改回治疗，而在中孕期则可改回MMI。 lMMI和和PTU转换过程中可能会引起甲状腺功能的控制不转换过程中可能会引起甲状腺功能的控制不 佳佳,而且由于妊娠期间而且由于妊娠期间TRAb水平发生改变使这种情况更为水平发生改变使这种情况更为 复杂。复杂。MMI比比PTU的比例约为的比例约为1:20-30（300mg的的PTU大大 致等于致等于10-15mg的的MMI），但并无研究直接检验这个比例），但并无研究直接检验这个比例 是否合适。是否合适。 l与其在早孕期结束时改用与其在早孕期结束时改用MMI，不如在其后的中孕和

42、晚，不如在其后的中孕和晚 孕期继续使用孕期继续使用PTU，同时在评估甲状腺功能同时每，同时在评估甲状腺功能同时每4周监周监 测肝酶。然而，并无前瞻性的数据提示这种监测在预防暴测肝酶。然而，并无前瞻性的数据提示这种监测在预防暴 发性发性PTU相关肝毒性方面是有效的。相关肝毒性方面是有效的。 ATA/AACE 2011年指南007, 46 （10）;876-82 与其他药物的联合使用 与LT4联合使用 合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加 所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4 受体阻断剂的应用 普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关， 患病率为24.4%, 正常人5.5%； 能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿 心动过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用 ATA/AACE 2011年指南007, 46 （10）;876-8