bipap无创呼吸机临床应用

1、2021/6/161 BiPAP呼吸机无创通气技术呼吸机无创通气技术 2021/6/162 BiPAP呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念 无创通气（无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV） 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机 械通气械通气 人工呼吸人工呼吸 铁肺铁肺 无创正压通气（无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）：）： 以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼 吸道加以正压来改善肺泡通气吸道加以正压来改善

2、肺泡通气 2021/6/163 BiPAP呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念 双水平气道内正压（双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）：）： 吸气相正压（吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP） 呼气末正压（呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP） 2021/6/164 BiPAP呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念 IPAP 相当于气道峰压相当于气道峰压PIP(peak inspiratory pressure)

3、帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人 呼吸作功呼吸作功 EPAP 相当于呼气末正压相当于呼气末正压PEEP或或CPAP 抵消病人的内源性抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增防止持续过度充气；增 加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少 CO2重复呼吸重复呼吸 BiPAP 相当于相当于PS+PEEP/CPAP 2021/6/165 BIPAP工作结构工作结构 空气过滤空气过滤 大气大气 涡轮机涡轮机 (流量传感器流量传感器) 病人病人 管道管道 2021/6/166 呼吸机触发和切换的目的呼吸机触发

4、和切换的目的 触发信号提示呼吸机开始送气触发信号提示呼吸机开始送气 切换信号提示呼吸机停止继续送气切换信号提示呼吸机停止继续送气 在自主呼吸模式中，触发和切换完全由病人的在自主呼吸模式中，触发和切换完全由病人的 呼吸作功决定呼吸作功决定 触发的目的在于当病人开始吸气时，呼吸机能触发的目的在于当病人开始吸气时，呼吸机能 够及时送气；当达到病人需要的潮气量或压力够及时送气；当达到病人需要的潮气量或压力 后，呼吸机立即停止送气。后，呼吸机立即停止送气。 2021/6/167 BiPAP呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念 2021/6/168 支持压力与潮气量支持压力与潮气量 2021/6/16

5、9 病人吸气努力与潮气量病人吸气努力与潮气量 2021/6/1610 BiPAP呼吸机呼吸机的通气模式的通气模式 S：自主呼吸模式自主呼吸模式 T：时间控制模式时间控制模式 S/T：自主呼吸自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式 PC：压力控制模式压力控制模式 PAV：成比例辅助通气模式成比例辅助通气模式(Proportional Assist Ventilation ) 2021/6/1611 BiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气 的临床应用的临床应用 2021/6/1612 BiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气 应用指征应

6、用指征 临床表现临床表现 呼吸困难呼吸困难 动用辅助呼吸动用辅助呼吸 肌肉肌肉 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 血气表现血气表现 PH7.35 PaCO2 50mmHg 或或 SpO290% PaO2 60mmHg 2021/6/1613 BiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气 适应范围适应范围 各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢 性呼吸功能不全性呼吸功能不全 拔管后序贯治疗或提前拔管拔管后序贯治疗或提前拔管 拔管失败拔管失败 睡眠呼吸紊乱综合症睡眠呼吸紊乱综合症 长期家庭通气长期家庭通气 2021/6/1614 BiPAP呼吸机无创通气呼吸机无创通气 适应

7、症适应症 COPD急性加重期和稳定急性加重期和稳定 期期 有创通气提前拔管之序贯有创通气提前拔管之序贯 治疗治疗 有创通气拔管失败有创通气拔管失败 急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症 低通气低通气 ALI - ARDS 支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作 高龄患者围手术期的通气支高龄患者围手术期的通气支 持持 神经肌肉疾病导致的呼吸衰神经肌肉疾病导致的呼吸衰 竭竭 器官移植术后的通气支持器官移植术后的通气支持 宫内窘迫宫内窘迫 肺间质纤维化肺间质纤维化 胸廓畸形胸廓畸形 肺减容术后的通气支持肺减容术后的通气支持 矽肺矽肺 2021/6/1615 吸气努

8、力与流速吸气努力与流速/容量的关系容量的关系 病人吸气努力病人吸气努力 流速流速/容量容量 正常正常 病理病理 A B C D 早期介入无创通气早期介入无创通气 垂危垂危 传统上机时机传统上机时机 拔管脱机后 2021/6/1616 绝对禁忌症绝对禁忌症 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭 面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形 不合作不合作 相对禁忌症相对禁忌症 气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍 严重感染严重感染 极度紧张极度紧张 严重低氧血症严重低氧血症 PaO245mmHg 严重酸中毒

9、严重酸中毒pH25次次/分分 COPD稳定期稳定期 中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗 中华内科杂志中华内科杂志 2001;7:489 2021/6/1619 有创与无创的序贯治疗有创与无创的序贯治疗 肺部感染控制窗肺部感染控制窗 支气管支气管-肺部感染影较前明显吸收肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影无明显斑片影 SIMV频率频率10-12次次/分分,PSV10-12cmH2O 至少有以下一项至少有以下一项 体温较前下降并低于体温较前下降并低于38C 外周血白细胞低于外周血白细胞低于10000个个/mm3或较以前下降或较以前下降 2000个个/ mm

10、3以上以上 痰量明显减少痰量明显减少,痰色转白或变浅痰色转白或变浅,黏度降低并在黏度降低并在II度度 以下以下(中度粘痰）中度粘痰） 结果结果 序贯治疗组的机械通气时间、住序贯治疗组的机械通气时间、住ICU时间以及呼吸机时间以及呼吸机 相关肺炎发生例数都明显低于对照组相关肺炎发生例数都明显低于对照组 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2000;4(23):4,212-6 2021/6/1620 急性肺水肿急性肺水肿 肺泡毛细血管膜 间质部 毛细血管 肺泡 正常肺泡毛细血管结构正常肺泡毛细血管结构 肺泡毛细血管膜 间质部 液体进入肺泡液体进入肺泡 病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷病理生

11、理：影响气体交换、加重心脏后负荷 2021/6/1621 胸腔负压与心脏前后负荷胸腔负压与心脏前后负荷 左心室后负荷左心室跨壁压心室内压胸腔内压左心室后负荷左心室跨壁压心室内压胸腔内压 胸腔负压显著增加后负荷胸腔负压显著增加后负荷 左心室前负荷左心室前负荷 低水平的胸腔负压：前负荷随胸腔负压的增大而增加低水平的胸腔负压：前负荷随胸腔负压的增大而增加 高水平的胸腔负压：胸腔负压增大而前负荷维持不变高水平的胸腔负压：胸腔负压增大而前负荷维持不变 胸腔负压 回心血流量 限流效应 2021/6/1622 主要机制主要机制 正压通气正压通气 提高胸内压提高胸内压 减少腔静脉血液回流减少腔静脉血液回流 降

12、低心脏前负荷降低心脏前负荷 正压通气期间吸气相压力增高，呼气相压力降低正压通气期间吸气相压力增高，呼气相压力降低 对心脏有类似于对心脏有类似于“挤压挤压”的效果的效果 增加左心射血增加左心射血 分数分数 正压通气，腔静脉血液回流减少正压通气，腔静脉血液回流减少 促进了全身血液促进了全身血液 的再分布，的再分布， 肾脏血流量增加肾脏血流量增加 肾小球滤过增加肾小球滤过增加 尿量增加尿量增加 降低后负荷降低后负荷 可降低患者呼吸功，减轻呼吸窘迫症状，降低氧耗，可降低患者呼吸功，减轻呼吸窘迫症状，降低氧耗， 同时也降低了心脏的工作负荷，有利于心衰恢复同时也降低了心脏的工作负荷，有利于心衰恢复 减少肺

13、泡渗出，减轻肺水肿减少肺泡渗出，减轻肺水肿 2021/6/1623 无创正压通气对肺水肿的作用无创正压通气对肺水肿的作用 肺泡内压增加肺泡内压增加 胸腔负压适当下降胸腔负压适当下降 后负荷等值下降后负荷等值下降 回心血流量和前负荷无明显影响回心血流量和前负荷无明显影响 心输出量增加、血压改善心输出量增加、血压改善 冠脉供血改善冠脉供血改善 比强心剂和利尿剂作用快且安全比强心剂和利尿剂作用快且安全 比扩血管药物安全比扩血管药物安全 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还 可降低心输出量可降低心输出量 2021/6/1624 BiPAP呼吸

14、机呼吸机通气的成功因素通气的成功因素 早期介入早期介入 耐心训练病人耐心训练病人 仔细观察，及时调整呼吸机设置仔细观察，及时调整呼吸机设置 及时处置并发症及时处置并发症 必要时使用湿化器必要时使用湿化器 全面的培训计划全面的培训计划 2021/6/1625 应用应用BiPAP呼吸机的成功指征呼吸机的成功指征 病人感觉舒适，同步满意病人感觉舒适，同步满意 呼吸频率下降呼吸频率下降 潮气量增加潮气量增加 心率下降心率下降 PaO2升高升高 上机上机1-2小时后，小时后，PaCO2改善改善 2021/6/1626 BiPAP呼吸机失败指征 肺性脑病加重，病人烦躁不安肺性脑病加重，病人烦躁不安 不能自

15、行清除分泌物不能自行清除分泌物 没有合适的鼻面罩没有合适的鼻面罩 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 氧合状况恶化氧合状况恶化 进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症 Respiratory Care 1997; 42: 364-367 2021/6/1627 BiPAP呼吸机的设置呼吸机的设置 模式模式: S/T IPAP: 6 10 cmH2O EPAP: 4 cmH2O BPM: 8 考察鼻考察鼻/面罩使用情况面罩使用情况 大小，位置，松紧度，漏气量大小，位置，松紧度，漏气量 调整调整 BPM以保证最低通气量以保证最低通气量 设置报警值设置报警值 Hi/Lo = IPAP+34cmH2O/IPA

16、P-34cmH2O 设定压力报警延迟设定压力报警延迟(30秒秒) 2021/6/1628 使用使用BiPAP呼吸机之前呼吸机之前 正确选择有应用无创通气指征的病人正确选择有应用无创通气指征的病人 尽可能了解病人的具体病情尽可能了解病人的具体病情 对即将设置的目标参数有大致的估计对即将设置的目标参数有大致的估计 把握不准的病人尽量剔除把握不准的病人尽量剔除 正确连接呼吸机正确连接呼吸机 为病人选择最合适的鼻为病人选择最合适的鼻/面罩和头带面罩和头带 亲自试机，体会呼吸机的工作性能亲自试机，体会呼吸机的工作性能 充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用

17、2021/6/1629 漏气阀的异同漏气阀的异同 （右下）普通漏气口：通过一个定制的小（右下）普通漏气口：通过一个定制的小 孔漏气，不足之处是压力大的时候，会有孔漏气，不足之处是压力大的时候，会有 啸叫，方向选择不好，会一直有气吹到病啸叫，方向选择不好，会一直有气吹到病 人头颈部，引起不适。白色硅胶盖子打开，人头颈部，引起不适。白色硅胶盖子打开， 可以接氧气管可以接氧气管 （左下）静音漏气口：漏气量与普通漏气（左下）静音漏气口：漏气量与普通漏气 口相当，由两个组件套在一起，使得病人口相当，由两个组件套在一起，使得病人 的漏气顺着螺纹管外壁向下排出。解决了的漏气顺着螺纹管外壁向下排出。解决了 普

18、通漏气口的弊端。但没有接氧口的设计普通漏气口的弊端。但没有接氧口的设计 （上）（上）PEV平台漏气阀：由三个部件组成，平台漏气阀：由三个部件组成， 起作用的是当中的膜片。使得漏气量比较平起作用的是当中的膜片。使得漏气量比较平 稳，漏气量较大稳，漏气量较大 2021/6/1630 呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重 同步不良同步不良 低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显潴留改善不明显 BiPAP呼吸机使用中的常见问题呼吸机使用中的常见问题 2021/6/1631 呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重 原因：原因： 精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩恐惧面罩恐惧 过度用力呼吸过度用力呼

19、吸 过早屏气过早屏气 EPAP盲目过高，影响血盲目过高，影响血 流动力学流动力学 支持压力不足支持压力不足 可能存在未发现的禁忌症可能存在未发现的禁忌症 ，如未经引流的气胸，如未经引流的气胸 其它非医学因素（经济）其它非医学因素（经济） 解决方法：解决方法： 加强病人辅导和训练加强病人辅导和训练 调整合适的调整合适的EPAP 调整合适的调整合适的PS 仔细查体排除禁忌症仔细查体排除禁忌症 2021/6/1632 同步不良同步不良 原因：原因： 精神紧张精神紧张 漏气过大漏气过大 管道积水过多管道积水过多 机器故障机器故障 解决方法：解决方法： 加强病人的辅导和训加强病人的辅导和训 练练 调整鼻

20、调整鼻/面罩的佩带面罩的佩带 、加用下颌带、减少、加用下颌带、减少 漏气口的开放、检查漏气口的开放、检查 管道是否漏气管道是否漏气 及时清除管道积水、及时清除管道积水、 调整合适的湿化温度调整合适的湿化温度 维修维修 2021/6/1633 低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显 原因：原因： EPAP太高或太低太高或太低 氧源有问题氧源有问题 吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低 分泌物过多、排出不畅分泌物过多、排出不畅 漏气量过大漏气量过大 治疗时间不足治疗时间不足 其它措施？其它措施？ 解决方法：解决方法： 适当调整适当调整EPAP水平，增水平，增 大大FRC(功能残气量）功能残气量）。 注意同时提高注意同时提高IPAP 检查氧源检查氧源 提高吸入氧流量提高吸入氧流量 及时吸痰及时吸痰 调整合适的漏气量调整合适的漏气量 延长治疗时间延长治疗时间 调整其它治疗措施调整其它治疗措施 2021/6/1634 CO2潴留改善不明显潴留改善不明显 原因：原因： PS（支持压力）不够（支持压力）不够 漏气量不够漏气量不够 EPAP不够不够 分泌物过多，排出不畅分泌物过多，排出不畅 治疗时间不够治疗时间不够 合并合并OSA，夜间夜间EPAP水水 平未调整平未调整 其它治疗？其它治疗？ 解决方法：解决方法：