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文档简介

1、职业暴露登记表1、一般悄况：姓名性别年龄年工作科室2、暴露日期:星期3.、被刺伤前是否接种过乙肝疫苗:（2）否最后一次注射乙肝疫苗的时间:最后一次乙肝两对半检查的时间、结果:4、一年内职业暴露史：（1）有（2）无5、暴露者防护情况：（1）戴护LI镜（2）戴口罩 （3）戴防护手套（单层、双层）（4）其他（5）无防护措施6、暴露方式接触暴露：（1）皮肤无破损（）有破损（）（2 ）粘膜 眼（）口腔（）鼻腔（）针刺或锐器割伤：针头（）刀片（）其他 表面损伤针刺（）伤口较深 或有血迹（）污染物来源：血迹（）何种体液（）其他7、暴露后处理情况：（1）肥皇液 消毒药物（5）局部包扎8、暴露源（患者）临床诊断

2、：（1）乙型肝炎 （2）乙肝病毒携带者（2）清水冲洗（3）挤出伤处血液（4）（3）丙型肝炎 （4）丙肝病毒携带(6)AIDS（7）梅毒9、暴露者工作类别：（1）医生技术员（5）技术员（2）护士（6）实习医生洁员（3）助产士（7）实习护士集员（4）护理员（8）实习助产士员（8）其他（9）实习技术员（13）进修（10）进修医生（14）卫生，清（11）进修护士（15）废弃物收（12）进修助产士（16）其他医务人10、伤害发源地点：（1）病室内（病人单位）（10）配液中心者 （5）HIV感染（2 ）病室外（治疗室、护士站、走廊等） （11）中心治疗使用药物剂量:开始用药时间:停止用药时间：毒副作用:（

3、12）辅助科室（13）临床实验室（14）病理检査（15）后勤服（16）社区（17）其他（3）急诊室（放射科、功能检查科等（4 ） I C U （监护室）（5）手术室室（6 ）产房务（7 ）血库（8）供应站（9 ）门诊20.暴露后预防性治疗方案是否需要预防治疗 是（）否（）21.评佔随访评佔随访登记表（暴露于HIV病人）时间检査项目结果备注即刻（底本）4周8周12周6个月一年备注：检查验单黏贴在此表后备查。填表人签名:评佔随访登记表（暴露于乙肝病人）时间检查项目（肝功、乙肝两对半）结果备注即刻（底本）1个月2个月3个月4个月5个月6个月备注：检查验单黏贴在此表后备查。填表人签名:评佔随访登记表（暴露与HCV病人）时间检查项目（肝功、Anti-

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