医学影像学：骨与关节

1、骨骼肌肉系统 学习要点 掌握骨骼和关节的正常影像学表现（包括X线 和CT，以X线为重点） 掌握骨骼肌肉系统基本异常征象 熟悉骨折、骨肿瘤（骨肉瘤、骨软骨瘤、骨 巨细胞瘤）、骨髓炎的X线表现，了解CT和 MR表现; 了解椎间盘突出、骨结核的CT/MR表现 各种影像学检查技术的比较与优选 X线平片 首选 需要拍摄2个体位，正侧位或正斜位，有时需要 加摄切线位或轴位 至少包括邻近的一个关节 有时需要健侧对照 CT 优势在于断面成像，没有前后结构的重叠，有利 于了解病变的范围，对于解剖结构复杂的部位如 骨盆、脊柱显示较好 多用平扫，三维重建显示 各种影像学检查技术的比较与优选 MR 优势在于软组织分辨

2、力高，能够区分脂肪、肌 肉、韧带、肌腱和骨髓，对病变的软组织侵犯 范围、坏死、出血、水肿等能很好显示。 对于钙化和细小骨化显示不如X线和CT MR检查应在检查应在X线和线和CT检查的基础上进行检查的基础上进行 各种影像学检查技术的比较与优选 正常表现 基本病变表现 骨质疏松 单位体积内正常钙化的骨组织减少，即骨的有机 成分和钙盐都减少 X线表现：皮质变薄，小梁稀疏 MR表现：黄骨髓增多，导致松质骨在T1和T2像 上信号增高 骨质软化 单位体积内骨组织有机成分正常，钙盐减少 X线表现：骨小梁和皮质边缘模糊 常见于佝偻病，部分代谢性骨病 佝偻病佝偻病 下肢骨质软化下肢骨质软化 骨质破坏 骨组织被病

3、理组织所代替 X线表现：皮质破坏成筛孔状、虫蚀样；松质 破坏成虫蚀样，严重时表现为大片骨质缺失 MR表现：低信号的骨质被高信号的病理组织 取代 骨质增生硬化 单位体积内骨量增 多 X线表现：骨皮质增 厚，小梁增粗、密 集，骨质密度增高 MR表现：增生硬化 的骨质在T1WI和 T2WI上均为低信号 骨膜异常 包括骨膜反应和骨膜新生骨 前者指骨膜水肿，X线不能显示，T1WI中等信 号，T2WI信号 后者又称骨膜增生，早期细线状，继而增厚呈 层状或花边样 骨质坏死 血供中断，骨细 胞死亡 X线：骨质局限性 密度增高 多见于慢性骨髓 炎和各种缺血性 骨坏死 常见肌骨系统疾病 创伤 骨折(骨挫伤) 椎间

4、盘突出 感染 化脓性骨髓炎 结核 肿瘤和瘤样病变 良性：骨巨细胞瘤，骨软骨瘤 恶性：骨肉瘤，转移瘤 骨折 骨的连续性中断，骨骺分离 X线表现：可见骨折线，投照体位影响骨折线 的显示，压缩性或嵌入性骨折可能不显示骨 折线。 儿童骨折特点：骺离骨折，青枝骨折 对位与对线 骨折端的内外、前后和上下移位称为对位 不良。 成角移位称为对线不良。 骨折的愈合 血肿肉芽组织成骨形成骨痂骨性愈 合改建 Colles骨折 外踝骨折 第五跖骨基底部骨折 髌骨骨折 纵行：轴位、正 位 横行：侧位 股骨颈骨折 粉碎性 嵌插性 腰椎压缩性骨折 肱骨外科颈骨折 青枝骨折青枝骨折 骨折诊断的困难 重叠结构 细微骨折、不全骨

5、折、嵌插骨折 投照角度 检查项目关注重点 CT：图像量大，伪影、重建方法 漏诊，越轻越容易漏诊，越容易纠纷 不要盲目信任CT重建 临床病史、查体结果很重要 CT 3D重建的价 值 显示直观、形象 3D重建显示细节能 力低于横断位原始 图像 伪影干扰三维重建效果 重建方法对观察效果的影响 椎间盘突出 X线表现：不能直接观察，根据椎间隙和椎 体骨质改变等间接征象推测。 CT：椎间盘的边缘超出相邻的椎体边缘， 硬膜囊和神经根受压。 膨出、突出和脱出 MR：除了前述各种CT征象外，还能直接显 示脊髓和神经受压。 椎间盘变性 椎间盘突出、 脊髓变性 Schmorl结节 (许莫氏结节) 化脓性骨髓炎 血行

6、感染最多 化脓性骨髓炎蔓延途径示意图 分为急性和慢性 A.股骨下端干骺端内病灶 B.病变扩展到全骨干有平型骨膜反应 C.骨膜 增生明显骨破坏更多D.骨膜增生更多，形成包壳，骨干出现大块死骨 右肱骨急性化脓 性骨髓炎 慢性化脓性骨髓炎 （左胫骨） 慢性化脓性骨 髓炎 （左胫骨） 骨关节结核 以骨质破坏和骨质疏松为特征 结核杆菌易停留在血供丰富的骨松质内或 关节滑膜 容易侵犯邻近软骨和邻近关节，引起结核 性关节炎 部分病变可有（寒性）脓肿形成 最好发于脊椎，其次为髋及膝等部位 脊椎结核 骨结核病最多见者，好发于胸椎及腰椎。 椎体破坏：多发生于椎体的松质骨，骨破坏可开 始于椎体内（中心型）或上、下缘

7、（边缘型）。 由于脊柱承重，破坏的椎体常塌陷变扁或呈楔形， 并常导致局部后突畸形。 椎间隙变窄： 椎体破坏后，容易侵犯附近的椎间 盘，故常见椎间隙变窄甚至完全消失。 椎旁脓肿：结核灶坏死组织液化，脓液穿破骨质 并在周围软组织内聚集，也叫寒性脓疡。不同部 位：颈椎结核脓肿表现为咽后壁软组织增厚，胸 部脓肿为椎旁梭形软组织包块；腰部脓肿使腰大 肌阴影增宽。 腰椎结核 小儿胸椎结核（T9T10） 骨肿瘤和瘤样病变 分类良性恶性 成骨性肿瘤骨瘤、骨样骨瘤、良性骨母细胞瘤骨肉瘤、皮质旁骨肉瘤、恶 性骨母细胞瘤 成软骨性肿瘤骨软骨瘤（单发、多发）、软骨瘤 （单发、多发）、良性软骨母细胞 瘤、软骨粘液样纤维

8、瘤 软骨肉瘤、恶性软骨母细胞 瘤、间叶性软骨肉瘤、去分 化软骨肉瘤 多核巨细胞良性骨巨细胞瘤恶性骨巨细胞瘤 骨髓源性肿瘤 Ewing肉瘤、骨髓瘤、恶性 淋巴瘤 结缔组织性肿瘤韧带样纤维瘤、非骨化性纤维瘤纤维肉瘤 脉管组织性肿瘤血管瘤、淋巴管瘤、血管球瘤血管内皮瘤、血管外皮瘤 脂肪组织性肿瘤脂肪瘤脂肪肉瘤 神经组织性肿瘤神经鞘瘤、神经纤维瘤恶性神经鞘瘤 脊索源性肿瘤 脊索瘤 瘤样病变孤立性骨囊肿、动脉瘤性骨囊肿、 骨的纤维结构不良、嗜酸性肉芽肿 骨软骨瘤 最常见的良性骨肿瘤 多位于长骨干骺端表面， 又称外生骨疣 以细颈或广基与骨相连， 背向骨骺生长 顶部有软骨帽，如不钙化 则不显影 骨巨细胞瘤 20-40岁多见 好发于四肢长骨骨端，以股骨下端、胫骨 上端和桡骨下端最常见，扁平骨中以骶骨 多见。 膨胀性生长，骨皮质变薄，可伴病理骨折 易出血，有囊变， X线/CT 关节面下偏心性、膨胀性骨质破坏 边界清楚，无硬化 多数病灶内见纤细的骨嵴/CT：残余骨质 肿瘤内为软组织密度，无钙化或骨化 邻近无骨膜反应 MR T1WI低或中等信号 T2WI多为高信号 强化比较明显 骨肉瘤 多见于20岁以下的青少年 好发于长骨干骺端 转移性肿瘤 最常见的恶性骨肿瘤 原发肿瘤多为乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾 癌等。 多见于胸椎、腰椎、肋骨和股骨上段、其次 为髂骨、颅骨和肱骨。膝关节和肘