糖尿病的降糖药物选择精编版

1、 l中国糖尿病人群数量占据全球的1/3 l2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，糖尿病患病率为9.7%， 而糖尿病前期的比例更高达15.5% l每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者 l中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育 我国目前采用我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准年）糖尿病诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl） 1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）随机血糖（指不考虑上

2、次用餐时间，一天中任意时间血糖） 或或 2) 空腹血糖（空腹状态至少空腹血糖（空腹状态至少8 8小时没有进食热量）小时没有进食热量） 或或 3) 葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖 2. 无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断 11.1（200） 7.0（126） 11.1（200） 注： 随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同： 糖尿病：2小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl) 2010中国2型糖尿病防治指南 胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损 格列奈类格列奈类 磺脲类磺脲类 葡 萄 糖 苷葡 萄 糖 苷

3、 酶抑制剂酶抑制剂 二甲双胍二甲双胍 葡萄糖摄取葡萄糖摄取 二甲双胍二甲双胍 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 高血糖高血糖 二甲双胍二甲双胍 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 1 1、促进胰岛素分泌的药物、促进胰岛素分泌的药物: : 磺脲类药物、格列奈类药物磺脲类药物、格列奈类药物 第一代磺脲类第一代磺脲类 甲磺丁脲甲磺丁脲 ( tolbutamide )( tolbutamide ) 氯磺丙脲氯磺丙脲 ( chlorpropamide )( chlorpropamide ) 第二代磺脲类第二代磺脲类 格列苯脲格列苯脲 ( glibenclamide )( glibenclamide ) 格列奇特格列奇特

4、( gliclazide )( gliclazide ) 格列吡嗪格列吡嗪 ( glipizide )( glipizide ) 格列喹酮格列喹酮 ( gliquidone )( gliquidone ) 第三代磺脲类第三代磺脲类 格列美脲格列美脲 ( glimepiride( glimepiride ) ) 药物药物降糖特点降糖特点剂量剂量适用范围适用范围 格列苯脲格列苯脲 （优降糖）（优降糖） 作用最强，时间最长作用最强，时间最长 低血糖风险最大低血糖风险最大 2.5-15mg2.5-15mg 空腹血糖空腹血糖 餐后血糖餐后血糖 格列齐特格列齐特 （达美康）（达美康） 中等中等40-240

5、mg40-240mg 空腹血糖空腹血糖 餐后血糖餐后血糖 格列吡嗪格列吡嗪 ( (美吡哒）美吡哒） 强，起效快，强，起效快， 5-30mg5-30mg餐后血糖餐后血糖 格列喹酮格列喹酮 ( (糖适平糖适平) ) 缓和，持续短缓和，持续短 9595从肝脏代谢从肝脏代谢 30-180mg30-180mg 餐后血糖餐后血糖 轻度肾功能不全患者轻度肾功能不全患者 建议每一种药物不可用足量，最大剂量为足量建议每一种药物不可用足量，最大剂量为足量2/3 格列吡嗪格列吡嗪 缓释片缓释片 （瑞易宁）（瑞易宁） 双层膜药物释放技术双层膜药物释放技术 胰外作用：增加胰岛胰外作用：增加胰岛 素敏感性，降低肝糖素敏感

6、性，降低肝糖 生成生成 5-10mg5-10mg 空腹血糖空腹血糖 餐后血糖餐后血糖 格列美脲格列美脲 ( (亚莫利亚莫利) ) 葡萄糖浓度依赖效葡萄糖浓度依赖效 应，减少低血糖事件应，减少低血糖事件 胰外作用：改善胰胰外作用：改善胰 岛素抵抗岛素抵抗 2-8mg2-8mg 空腹血糖空腹血糖 餐后血糖餐后血糖 格列美脲胰外作用：格列美脲胰外作用：在肌肉、脂肪等组织增加葡在肌肉、脂肪等组织增加葡 萄糖转运子（萄糖转运子（GLU-4）的表达，增强其活性，使）的表达，增强其活性，使 葡萄糖利用增加，减轻胰岛素抵抗。葡萄糖利用增加，减轻胰岛素抵抗。 l残存胰岛细胞功能残存胰岛细胞功能 l高血糖高血糖

7、l升糖激素升糖激素 l非非2型糖尿病型糖尿病 l年龄年龄 l肝肾功能肝肾功能 l其他其他 适应症：适应症： 尚存一定胰岛功能尚存一定胰岛功能2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 不适用不适用磺脲类药物的情况磺脲类药物的情况： （1 1）1 1型糖尿病型糖尿病 （2 2）2 2型糖尿病患者发生以下情况：型糖尿病患者发生以下情况： 各种急性并发症各种急性并发症 发生某些应激状态，发生某些应激状态， （3 3）已经出现严重的慢性并发症，）已经出现严重的慢性并发症， 晚期糖尿病肾病、心力衰竭、晚期糖尿病肾病、心力衰竭、 严重脑卒中、心肌梗塞、糖尿病严重脑卒中、心肌梗塞、糖尿病足足 磺脲类药物的不良反应磺脲类

8、药物的不良反应： 低血糖：低血糖：最常见，最常见，老年人老年人尤为常见。尤为常见。 肾功能不全，或老年患者使用需慎重。肾功能不全，或老年患者使用需慎重。 其他的副作用：其他的副作用：很少见，消化道反应，皮疹，很少见，消化道反应，皮疹， 粒细胞减少，肝功能损害。粒细胞减少，肝功能损害。 1 1、促进胰岛素分泌的药物、促进胰岛素分泌的药物: : 磺脲类药物、格列奈类药物磺脲类药物、格列奈类药物 l 口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血,15,15 分钟起效分钟起效,1,1小时内达峰值浓度小时内达峰值浓度, ,半衰期仅半衰期仅1 1小时小时 左右左右, ,约经约经4 4小

9、时基本代谢清除，两餐之间不刺小时基本代谢清除，两餐之间不刺 激胰岛素释放。激胰岛素释放。 起效快，作用时间短，起效快，作用时间短， 作用强度强作用强度强 l以餐后血糖升高为主的以餐后血糖升高为主的T2D患者，也可用患者，也可用 于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的 肥胖或超重患者。肥胖或超重患者。 l可用于老年糖尿病患者可用于老年糖尿病患者 l1、T1D患者；患者； l2、T2D患者合并严重感染、酮症酸中毒、患者合并严重感染、酮症酸中毒、 高渗性昏迷、创伤及大手术者；高渗性昏迷、创伤及大手术者； l3、严重肝肾功能不全者；、严重肝肾功能不全者； l4、妊娠或哺乳

10、期患者；、妊娠或哺乳期患者； l5、对格列奈类药物过敏者。、对格列奈类药物过敏者。 2 2、 1、苯乙双胍（降糖灵） 易引起乳酸酸中毒,渐被淘 汰和停止使用。 2、二甲双胍（降糖片、迪化糖锭、格华止格华止、美迪 康、美福明、立克糖) 水溶性增加,不易在体内蓄积,致乳 酸酸中毒的危险显著降低, 是目前国外惟一应用的双胍类目前国外惟一应用的双胍类 药物。药物。 DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis 2003; 3 Suppl 1: S24-S40 高血糖高血糖 胰腺胰腺 肝脏肝脏肌肉肌肉 胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损 - -+ + 二甲双胍二甲双胍 提高葡萄糖输出

11、提高葡萄糖输出 降低葡萄糖摄入降低葡萄糖摄入 Fry F, et al. Metabolism. 1997;46(2):227-233. DeFronzo RA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1991;73(6):1294-1301. Kirpichnikov D, et al. Ann Intern Med. 2002;137(1):25-33. Kirpichnikov D, et al.InMolecular andCellBiologyofType2Diabetes anditsComplications. 1998;14:161163 二甲双胍二甲

12、双胍 减少肠内葡萄减少肠内葡萄 糖吸收糖吸收 提高活性提高活性GLP-1GLP-1 水平水平 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 改善改善细胞对葡萄细胞对葡萄 糖的应答糖的应答 通过抑制糖异通过抑制糖异 生和糖原分生和糖原分 解，降低肝糖解，降低肝糖 输出输出 提高外周组织提高外周组织 葡葡 葡萄糖利用葡萄糖利用 降低游离脂降低游离脂 肪酸水平肪酸水平 降低基础肝糖输降低基础肝糖输 出以达到减低空出以达到减低空 腹血糖腹血糖 降低餐后血糖降低餐后血糖 降低餐后血糖降低餐后血糖 降低血糖降低血糖 l减轻体重减轻体重 抑制食欲、减少能量摄取，减少内脏和体内总的抑制食欲、减少能量摄取，减少内脏和体内总

13、的 脂肪含量，脂肪含量，改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性，且其降糖作用不依赖于体重，且其降糖作用不依赖于体重 的下降。的下降。 l改善血脂改善血脂 降低血甘油三脂、游离脂肪酸、降低血甘油三脂、游离脂肪酸、LDL-C，增加，增加 HDL-C。与降糖及减轻体重无关。与降糖及减轻体重无关。 l抗凝、抗血小板作用抗凝、抗血小板作用 增加纤维蛋白溶解、降低纤维蛋白增加纤维蛋白溶解、降低纤维蛋白 溶酶原激活物抑制物溶酶原激活物抑制物1（plasminogen-activator inhibitor 1，PAI1） 浓度、降低血小板的密度和聚集能力。浓度、降低血小板的密度和聚集能力。 二甲双胍二甲双胍 （美

14、迪康、立克糖）（美迪康、立克糖） 降糖作用可维持降糖作用可维持56小时。小时。 每日每日5001500mg 二甲双胍缓释片二甲双胍缓释片 （格华止）（格华止） 作用持续作用持续24小时小时 每片剂量为每片剂量为500mg或或850mg， 每日范围每日范围2502000mg (1) 肥胖肥胖/超重超重T2D患者经运动及食疗患者经运动及食疗,血糖控制不良者为首选药物；血糖控制不良者为首选药物； (2) 在非肥胖在非肥胖/超重的超重的T2D患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药, 可能获得良效；可能获得良效； (3) T1D患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛

15、素用量较大或伴有胰岛患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛素用量较大或伴有胰岛 素抵抗，加用双胍类药物可以稳定血糖素抵抗，加用双胍类药物可以稳定血糖,改善胰岛素的敏感性改善胰岛素的敏感性,减少胰减少胰 岛素用量岛素用量;血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情；血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情； (4) 二甲双胍延缓糖耐量减低（二甲双胍延缓糖耐量减低（IGT）向糖尿病发展，可用于）向糖尿病发展，可用于IGT患者。患者。 1、糖尿病急性并发症、糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等; 2、重度感染、手术、外伤等应激状态时、重度感染、手术、外

16、伤等应激状态时,应暂时停用应暂时停用,改用胰岛素治疗改用胰岛素治疗 为宜为宜; T1D不宜单独使用不宜单独使用; 3、在肝肾功能不全、缺氧性疾病、在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休克心衰、肺气肿、休克)时，可引起该时，可引起该 类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒; 4、慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不宜适用本药；、慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不宜适用本药； 5、孕妇：能通过胎盘易起胎儿发生乳酸性酸中毒；、孕妇：能通过胎盘易起胎儿发生乳酸性酸中毒； 6、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增强降糖作用，并使血乳酸增高。、嗜酒和酒精

17、中毒者：酒精可增强降糖作用，并使血乳酸增高。 消化道反应消化道反应 主要表现为腹部不适、胃肠功能紊乱、腹泻、恶心、主要表现为腹部不适、胃肠功能紊乱、腹泻、恶心、 呕吐、食欲不振等。小量渐增，饭中服用可以减轻不良呕吐、食欲不振等。小量渐增，饭中服用可以减轻不良 反应；反应； 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 在肝肾功能不全、心肺疾病、贫血及老年人中多见；在肝肾功能不全、心肺疾病、贫血及老年人中多见； 过敏反应过敏反应 延缓延缓葡萄糖吸收的药物：葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 （-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI） -糖苷酶

18、抑制剂糖苷酶抑制剂 l不能单独应用治疗不能单独应用治疗T1DT1D和重型和重型T2D;T2D; l严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者; ; l低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝 肾功能损害，均不宜应用本药肾功能损害，均不宜应用本药; ; l由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。 l妊娠及哺乳期妇女妊娠及哺乳期妇女; ; l在使用帮助消化的药物在使用帮助消化的药物 l胃肠道副反应胃肠道副反应：腹胀不适、腹

19、泻、胃肠排气增多等。小剂量开始腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂量开始,逐逐 渐增量渐增量,23周后腹胀症状即可好转或消失周后腹胀症状即可好转或消失,仅个别人因不能耐受而停药仅个别人因不能耐受而停药; l 联合用药时注意低血糖反应联合用药时注意低血糖反应：单独使用单独使用AGI不会引起低血糖。不会引起低血糖。 当与当与SU、格列奈类药物或胰岛素合用时、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口出现低血糖，只能用葡萄糖口 服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。 l AGI的最佳服药时间的最佳服药时间：宜于进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞宜于进餐前

20、即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞 服。应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，因为服。应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，因为 它们可能会降低阿卡波糖的作用。它们可能会降低阿卡波糖的作用。 增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类 （ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列酮类，或格列酮类， Glitazones TZD Glitazones TZD ） 噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂，噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂， TZDs） 1.罗格列酮（罗格列酮（Rosiglitazone， Av

21、andia，文迪雅），文迪雅） 2.吡格列酮（吡格列酮（Pioglitazone，Actos） l胰岛素抵抗为突出表现的胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者，即肥胖患者，即肥胖/超重的超重的T2D患患 者者。 l 1. 单独使用的疗效略逊二甲双胍和单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU l 2. 与双胍类联用与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主 要作用部位是肝脏，而要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。 l 3. 与胰岛素联用与胰岛素联用:治疗肥胖的治疗肥胖的T2D患者时，患者时，TZD

22、在进一步降低血在进一步降低血 糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。 l 4 糖耐量减低糖耐量减低(IGT)的治疗。的治疗。 IGT的特点为轻度高血糖的特点为轻度高血糖,常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗, 从病理生理角度来说此类药会有良好的效果从病理生理角度来说此类药会有良好的效果; l 5 非糖尿病胰岛素抵抗非糖尿病胰岛素抵抗。 除糖尿病外除糖尿病外,曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多 囊卵巢综合征等常伴有胰岛素抵抗囊卵巢综合征等常伴有胰岛素抵抗,使用本类药也有益。使用本类药也有益。

23、l 6 目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗1型糖尿病。型糖尿病。 l水肿、水潴留和体重增加：水肿、水潴留和体重增加： 水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致血管壁通水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致血管壁通 透性升高有关。透性升高有关。 体重增加，与水潴留、脂肪含量增加有关。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加有关。 故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或 使用大剂量时。使用大剂量时。 l肝脏毒性：肝脏毒性： 虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，虽然罗格列酮和匹格列酮

24、没有表现出明显的肝脏毒性， 但但TZDTZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害；在的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害；在TZDTZD使使 用前后应定期检查肝功能。用前后应定期检查肝功能。 l推荐剂量推荐剂量： 罗格列酮罗格列酮 4-8mg 或或 匹格列酮匹格列酮 15-45mg，早餐时，早餐时1次顿服次顿服。 l 通过激活核受体，增加蛋白质合成起作用，故通过激活核受体，增加蛋白质合成起作用，故TZDTZD 显示降糖作用需较长时间，显示降糖作用需较长时间， 一般一般2-42-4周开始起效，在周开始起效，在6-126-12周出现明显疗效周出现明显疗效。 良好一般差 血糖 （mmol/L）

25、空腹4.4-6.17.07.0 非空腹4.4-8.010.010.0 HbA1c(%)6.56.5-7.57.5 血糖控制目标及状态分类血糖控制目标及状态分类 中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22. 2 型糖尿病药物的选择型糖尿病药物的选择 肥胖肥胖 ( (BMI25.0) ) 非肥胖非肥胖 胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主 胰岛素不足为主胰岛素不足为主 高胰岛素血症高胰岛素血症 胰岛素水平低胰岛素水平低 1.1.双胍类双胍类 1. 1. 磺脲类磺脲类 2.2.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 2.2. 列奈类列奈类 3.-3.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 3.3.双胍类双胍类 4.4.磺脲类磺脲类 4. 4. 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 2 2型糖尿病药物的选择型糖尿病药物的选择 2 2 胰岛功能检查帮助选药：胰岛功能检查帮助选药： IGT或早期或早期 DM 2 2型糖尿病药物的选择型糖尿病药物的选择 3 3 根据空腹血糖：根据空腹血糖： 空腹血糖治疗方案 7.0-8.0 mmol/L一种口服药 8.0-10.0 mmol/L两种口服药联合 10.0-13.0 mmol/L 口服药联合胰岛素(提供基础 量：中效或超长效) 13.0 mmol/L 胰岛素治疗(短效中效或混 合) 从少量、单次开始从少量、单次开始,再根据病情再根据病情,2-4周甚至周甚至1-2周调整剂周调整剂