事故事件调查

1、事故事件调查事故事件调查 安全经验分享 定义定义 事故事故 accident 造成死亡、疾病、伤害、损坏或其它损失造成死亡、疾病、伤害、损坏或其它损失 的意外的意外 情况。情况。 事件事件 incident 导致或可能导致导致或可能导致事故的情况。事故的情况。 注：其结果未产生疾病、伤害、损坏或其他损注：其结果未产生疾病、伤害、损坏或其他损 失的事件叫失的事件叫“未遂事件未遂事件”，在英文中还可称为，在英文中还可称为 “near-miss”。极有可能但并没有实际造成死。极有可能但并没有实际造成死 亡、伤害、职业病、财产损失或其它后果的事件。亡、伤害、职业病、财产损失或其它后果的事件。 油田事故

2、定义油田事故定义 工业生产安全事故工业生产安全事故 生产生产 设备设备 钻试修井钻试修井 人身伤亡：火灾（爆炸）、交通事故以外人身伤亡：火灾（爆炸）、交通事故以外 道路交通事故道路交通事故 火灾（爆炸）事故火灾（爆炸）事故 油田事件定义油田事件定义 事件是指造成人身伤害、工艺设备损坏、危害物料泄漏，对生产和环事件是指造成人身伤害、工艺设备损坏、危害物料泄漏，对生产和环 境造成不利影响或造成财产损失但没有达到一般境造成不利影响或造成财产损失但没有达到一般B级事故等级的各种级事故等级的各种 意外情况。意外情况。 人员伤害事件人员伤害事件是指员工在工作时发生伤害的意外情况，按轻重程度划是指员工在工作

3、时发生伤害的意外情况，按轻重程度划 分为：急救箱事件、医疗事件、限工事件。分为：急救箱事件、医疗事件、限工事件。 急救（箱）事件：急救（箱）事件：仅需一般性处理，不需其它专业医疗治理的情况。 医疗事件：医疗事件：需由专业医护人员进行治疗的伤害事件，并且不影响下一 班次的工作。 限工事件：限工事件：因工作受伤，导致下一工作日只能做其部分工作，或不能 工作一个完整班次的情况。 生产事件：生产作业过程中发生的停（减）产、跑料、串生产事件：生产作业过程中发生的停（减）产、跑料、串 料、油气泄漏、化学危险品泄漏料、油气泄漏、化学危险品泄漏 设备事件：设备事件： 交通运输事件：交通运输事件：油田车辆造成的

4、人身伤害或者财产损失的 意外情况 火灾（爆炸）事件：火灾（爆炸）事件：在油田生产、办公及生产辅助场所发 生的燃烧或燃爆等意外情况 其它事件：其它事件：不属于上述五类事件，但又造成财产损失、对 环境或生产造成不利影响的意外情况。 未遂事故是指极有可能但并没有实际造成死亡、伤害、职 业病、财产损失或其它后果的意外情况。 油田事件定义油田事件定义 寻找关键因素，并主动采取措施，预防类似的更多或更大事故寻找关键因素，并主动采取措施，预防类似的更多或更大事故 1. 避免再次发生避免再次发生 - 确定并执行相关整改行动确定并执行相关整改行动 - 沟通学习到的教训沟通学习到的教训 2. 查找安全管理系统的缺

5、陷查找安全管理系统的缺陷 - 发现可能引起其他事故的条件发现可能引起其他事故的条件 - 促进促进SHE政策、程序、指引和标准的发展和改进政策、程序、指引和标准的发展和改进 3. 展示你对安全的承诺展示你对安全的承诺 - 提高员工对安全工作的信心提高员工对安全工作的信心 4. 创造一个公开的氛围创造一个公开的氛围 - 鼓励员工参与分析和决策的过程鼓励员工参与分析和决策的过程 - 促进对事故的沟通和了解促进对事故的沟通和了解 事故事件调查的好处事故事件调查的好处 发现事故不是第一步，而是启动事故管理的起点发现事故不是第一步，而是启动事故管理的起点 l 对于事故的定义和解释说明详细具体对于事故的定义

6、和解释说明详细具体 1. 医疗事件以上的人员伤害事件；医疗事件以上的人员伤害事件； 2. 火灾（爆炸）事件；火灾（爆炸）事件； 3. 交通运输事件。交通运输事件。 l 培训，促进理解培训，促进理解 员工报告员工报告 管理层管理层 l 巡视巡视 l 巡检巡检 l 审核审核 l 观察观察 发现发现 事故事故 事故事件上报事故事件上报 10-20-30分钟 100人以上 30人以上 特别重大事故 10-20-30分钟 50100人10人30人 重大事故 20-40-60 10人50人 3人10人 较大事故 10人以下3人以下一般事故 A类 30分钟-1小时 3人10人 3人以下一般事故 B类 30分

7、钟-1小时 3人以下一般事故 C类 上报时间轻伤人数重伤人数死亡人数事故等级 30分钟-1小时 事故事件上报事故事件上报 事件事件8小时内上报二级单位，小时内上报二级单位，24小时内上报油田小时内上报油田 漏报漏报“小事故小事故”的常见原因的常见原因 1. 员工认知能力：员工不清楚，员工认知能力：员工不清楚，“什么事情发生了就应该当什么事情发生了就应该当 作事故来管理作事故来管理”。 2. 员工风险接受水平较高：一般的小事件，没有造成重大恶员工风险接受水平较高：一般的小事件，没有造成重大恶 果，员工习以为常了。整个工作环境如此，如果某个员工果，员工习以为常了。整个工作环境如此，如果某个员工 把

8、小事情当作事故来管理，还会被认为是小题大做。把小事情当作事故来管理，还会被认为是小题大做。 一方面，要对什么是应该被认为的事故有明确的界定。这涉及到事一方面，要对什么是应该被认为的事故有明确的界定。这涉及到事 故的定义以及分类分级管理。另一方面，要持续地通过日常工作环故的定义以及分类分级管理。另一方面，要持续地通过日常工作环 节开展培训，使员工能够清楚理解，并对异常或事故保持敏锐。节开展培训，使员工能够清楚理解，并对异常或事故保持敏锐。 政策制定得不够细，可操作性差，给基层（现场）员工和经理的培政策制定得不够细，可操作性差，给基层（现场）员工和经理的培 训也不够充分。基层在执行时，心中没有清晰

9、的标尺，不容易做出训也不够充分。基层在执行时，心中没有清晰的标尺，不容易做出 判断。判断。 沿袭师傅的经验做法，遵照习惯处理方式，对很多本来应该引起重沿袭师傅的经验做法，遵照习惯处理方式，对很多本来应该引起重 视并报告的事故习以为常。视并报告的事故习以为常。 瞒报“小事故”的常见原因 这样归因于安全文化：对于事故的态度。这样归因于安全文化：对于事故的态度。 事故是被批评的理由、是管理不善的表现，因此基层宁愿报事故是被批评的理由、是管理不善的表现，因此基层宁愿报 喜不愿报忧。喜不愿报忧。 所以即便发现了异常信号，也宁愿大事化小、小事化了。所以即便发现了异常信号，也宁愿大事化小、小事化了。 造成了

10、发现事故但故意不报告的管理现状。造成了发现事故但故意不报告的管理现状。 l每起事故就是一个现场安全计划的某种故障的标志。问题必须得到纠正。每起事故就是一个现场安全计划的某种故障的标志。问题必须得到纠正。 当一起事故没有被发现或者发现后没有及时上报，可能会产生两种后果。当一起事故没有被发现或者发现后没有及时上报，可能会产生两种后果。 一是，由于缺乏正确的应对措施，事故的后果可能会变得更加严重。一是，由于缺乏正确的应对措施，事故的后果可能会变得更加严重。 二是，由于未采取措施消除首起事故中的因素，另一名员工可能会发二是，由于未采取措施消除首起事故中的因素，另一名员工可能会发 现他处在同样的情况下并

11、受到伤害。事故信息能够全面地报告上来，现他处在同样的情况下并受到伤害。事故信息能够全面地报告上来， 管理层才能够管理事故，才能够基于事故调查的结果对管理系统给予管理层才能够管理事故，才能够基于事故调查的结果对管理系统给予 改进。因此确保事故报告上来是事故管理的基础。改进。因此确保事故报告上来是事故管理的基础。 l金字塔原理强调的是通过对于金字塔下层的金字塔原理强调的是通过对于金字塔下层的“小事故小事故”的有效管理来找出的有效管理来找出 管理中的缺陷，并由此预防管理中的缺陷，并由此预防“大事故大事故”的发生。的发生。 “小事故小事故”不是小事情，不是小事情， 是足以能够引起高级管理层重视的一个危

12、险信号。是足以能够引起高级管理层重视的一个危险信号。 杜邦事故分类与分级 事故分类事故分类事故分级事故分级是否需要全面调查是否需要全面调查 1.1.人员伤害人员伤害/ /疾病疾病损工事故损工事故是 限工事故限工事故是 医疗诊治事故医疗诊治事故是 简单诊治事故简单诊治事故否否 2.2.工艺安全事故工艺安全事故A A类类是 B B类类是 C C类类否否 3.3.环境事故环境事故A A类类是 B B类类是 C C类类否否 4.4.火灾事故火灾事故A A类类是 B B类类是 C C类类否否 5.5.运输事故运输事故A A类类是 B B类类是 C C类类否否 6.6.交通事故交通事故同同1.1.人员伤害

13、与疾病人员伤害与疾病 事故类型事故类型 人身伤害人身伤害 医疗医疗 限工限工 损工损工 设备设备 通用通用 压缩机泵压缩机泵 动力设备动力设备 电力电器电力电器 自控自控 采油采油 特种设备特种设备 锅炉锅炉 压力容器压力容器 气瓶气瓶 起重机械起重机械 电梯电梯 压力管道压力管道 长输长输 集输集输 厂内工业厂内工业 钻试修钻试修 钻具钻具 井控井控 泥浆循环泥浆循环 动力动力 生产生产 整体停车整体停车 系统停车系统停车 单机停机单机停机 跑料窜料跑料窜料 工程工程 卡钻卡钻钻具钻具测井测井固井固井 交通火灾交通火灾 环境环境 火灾火灾 生产生产 居家居家 交通交通 工作内工作内 工作外工

14、作外 作业 n 建立事故事件标准，及鼓励上报政策 报告理念 调查范围 鼓励政策、处罚机制 谁应该负责调查事故? 直线管理者直线管理者应负责应负责所有所有事故的调查。事故的调查。 管管 理理 层层 的的 职职 责责 n确保所有的事故都得到报告。确保所有的事故都得到报告。 n建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。 n建立体系和程序。建立体系和程序。 n沟通进行事故调查的意义。沟通进行事故调查的意义。 n提供资源和优先权。提供资源和优先权。 n执行跟踪，避免重复事件发生。执行跟踪，避免重复事件发生。 n确认沟通体系的有效性。确认沟通体系的有效性。 事故调查的管理职责事故调查

15、的管理职责 领导的问题领导自己找领导的问题领导自己找 更应该知道事情真貌，鼓励讲出安全的问题和顾虑更应该知道事情真貌，鼓励讲出安全的问题和顾虑 事 故 调 查 流 程 的 最 佳 实 践 初始响应 l立即立即报告报告 直线主管直线主管 l考虑启动考虑启动 应急预案应急预案 保护人员（包括自身安全）保护人员（包括自身安全） l 立即采取措施尽最大可能保护人员不立即采取措施尽最大可能保护人员不 受伤害或尽最大可能减少对人员的伤受伤害或尽最大可能减少对人员的伤 害害 保护现场保护现场 l 隔离，包括采取措施使现场不受天气影响隔离，包括采取措施使现场不受天气影响 l 收集、识别并适当保存实物和数据记录

16、收集、识别并适当保存实物和数据记录 l 根据需要，对事故现场和设备进行拍照根据需要，对事故现场和设备进行拍照 l 记录对关键人员的访问记录对关键人员的访问 保护社区保护社区 l 保护社区和环境不受伤害或尽最大可能减保护社区和环境不受伤害或尽最大可能减 少对社区和环境的伤害少对社区和环境的伤害 发现事发现事 故故 判判 断断 成立调查组 成立调查组成立调查组 l管理层管理层 + + 各个相各个相 关领域的专家关领域的专家 l组长是关键组长是关键 l遵循遵循“自查自查”的原的原 则则 l 属地主管，如班组长、属地主管，如班组长、 生产经理等生产经理等 l 高级别经理人员，如经高级别经理人员，如经

17、理等理等 l 一些重大事故，会邀请一些重大事故，会邀请 上一级的上一级的SHESHE人员等参加，人员等参加， 属地领导仍担任组长属地领导仍担任组长 l至少一个小组成员应至少一个小组成员应 当是事故调查专家当是事故调查专家 l 彻底检查并保护实物，彻底检查并保护实物， 并图示化并图示化 l 访谈事故亲历者、目访谈事故亲历者、目 睹者、知情者睹者、知情者 l 排列出系列事件发生排列出系列事件发生 的前中后顺序的前中后顺序 收集证据，确定事实 l辨识那些偏离正常的辨识那些偏离正常的 条件或情况，无论它条件或情况，无论它 们们看起来多么看起来多么不显眼不显眼 将意见和事实区分开来将意见和事实区分开来

18、根据询问得到的信息，而不是假设根据询问得到的信息，而不是假设 从实物证据获得的信息从实物证据获得的信息 文件记录方面的信息文件记录方面的信息 全面调查确定关键因素 l实物故障实物故障 l人员行为人员行为 l系统缺陷系统缺陷 l 培训、沟通、程序、责任制或培训、沟通、程序、责任制或 审核等审核等 l 设备或装备故障等设备或装备故障等 l 人为错误、疏忽或违章等人为错误、疏忽或违章等 终点通常是终点通常是22项要素之一；项要素之一； 或者是包括外部组织在内的另一终点（质量缺陷）或者是包括外部组织在内的另一终点（质量缺陷） 确定关确定关 键因素键因素 原因分析 统一细化原因分类 物的因素 人的因素

19、环境因素 管理因素 注重直接原因分析 强化整改措施制定 深入统计分析 类型 原因 原因 分析到位 原因分类清晰 系统功能完善 举例：误操作或违章只是系统缺陷举例：误操作或违章只是系统缺陷 的征兆的征兆 l 误操作误操作 或违章或违章 l有没有接受过有没有接受过 培训？培训？ l规章有没有不规章有没有不 合理？合理？ l。 l最近有没有重最近有没有重 大情绪变化？大情绪变化？ l有没有过度劳有没有过度劳 累？累？ l。 差错与违章截然不同。二者都有可能导致系统失效和危险差错与违章截然不同。二者都有可能导致系统失效和危险 情况，并进而导致事故，其不同在于意图。违章是一种主情况，并进而导致事故，其不

20、同在于意图。违章是一种主 观故意行为，而差错则是无意识的。观故意行为，而差错则是无意识的。 差错和违章都不必然导致事故。不能够区别或不愿意区别差错和违章都不必然导致事故。不能够区别或不愿意区别 差错与违章是管理实践中常见的误区。实践中多以结果导差错与违章是管理实践中常见的误区。实践中多以结果导 向来对待差错与违章，只要造成了严重后果，必然被惩罚，向来对待差错与违章，只要造成了严重后果，必然被惩罚， 后果越严重惩罚越严厉，而不去区分其性质。反之，即便后果越严重惩罚越严厉，而不去区分其性质。反之，即便 是主观故意行为，如果没有造成后果或严重后果，就不会是主观故意行为，如果没有造成后果或严重后果，就

21、不会 被惩罚甚至可能都不会被发现。被惩罚甚至可能都不会被发现。 有些违章是由于程序不当或者是在特定的环境下既定的程有些违章是由于程序不当或者是在特定的环境下既定的程 序显得不切实际，员工为完成任务找出序显得不切实际，员工为完成任务找出“变通办法变通办法”和和 “走捷径走捷径”造成的。造成的。 区分人为差错和违章区分人为差错和违章 树和分枝法 “为什么”树分析 - (分析树) 障碍分析 因果分析 故障树分析 原因和结果图 变化分析 事故原因图 时序分析 主要分析方法主要分析方法 14 事事故故 所見事證所見事證所見事證所見事證所見事證 假設假設 間接因素 間接因素間接因素 間接因素 系系統統因因

22、素素 人人為為因因素素 具具體體因因素素 AND OROR 假設 間接因素 WHY WHY WHY W HY WHY WHY WHY WHY WHY Why Tree 樹樹 WHY WHY WHY W HY WHY WHY WHY WHY WHY Why Tree 树树 1.确定顶上事件. 例如: 某某加热炉油管刺漏着火.。 2.列出所见到的相关事证 (观察与沟通六步法)。 3.问 “ 为什么 ? ” 找出上一事件之可能因素。 4.用头脑风暴广泛思考各种可能， 因素有可能不只一项。 5.以事实证明该项可能因素为不相关后终止。发现新的原 因，需要获取新的事实，逐渐扩展why-tree，直到完成。

23、 6.检查逻辑性。 7.重复三/四/五/六 步骤，直到找出直接/人为/管理因素。 摔摔断断腿腿 地上有油地上有油 法兰漏油法兰漏油 不不会锁会锁螺栓不对螺栓不对没检查没检查 新員工新員工没培训没培训 沒有規定沒有規定有规定未执行有规定未执行 震动震动超压超压腐蚀腐蚀没锁紧没锁紧墊片問題墊片問題 工具不工具不当当 没有规定没有规定有规定未执行有规定未执行 需要问多少次为什么？ 为什么为什么 为什么为什么 为什么为什么 为什么为什么 为什么为什么 关键因素关键因素 实物方面因素实物方面因素 人员方面因素人员方面因素 系统方面因素系统方面因素 事故事故 经验表明： 至少需要深入5个层 析（也就是5个

24、为什 么），才能得到管 理系统方面的关键 因素 确定需要加强的系统，提出纠正和预防措施确定需要加强的系统，提出纠正和预防措施 l对每一个关键因素对每一个关键因素 给出至少一项改进给出至少一项改进 建议建议 l 清楚表述建议，不清楚表述建议，不 能采用笼统的套话能采用笼统的套话 l 列出负责实施人员列出负责实施人员 的姓名、职位的姓名、职位 l 完成日期完成日期 关键点关键点 l 工艺安全管理要素工艺安全管理要素 l 操作纪律操作纪律 l 属地管理属地管理 分析结果的记录和交流 l 建议该事故调查报告的交流范围建议该事故调查报告的交流范围 l 有事故调查组成员名单和签名有事故调查组成员名单和签名

25、 l “为什么树为什么树”分析的结果作为附件分析的结果作为附件 l 记录沟通的日期、记录沟通的日期、 方式和参加人员方式和参加人员 l 记录与其他相似场记录与其他相似场 景（比如具有相似景（比如具有相似 的装置）沟通时的的装置）沟通时的 发现发现 注意事项注意事项 内外部交内外部交 流流 建立相应的程序来落实报告中提出的每一项建议建立相应的程序来落实报告中提出的每一项建议 针对每一项建议已经采取的措施必须形成文件针对每一项建议已经采取的措施必须形成文件 属地定期向公司管理者提供进展报告，直到所有建议得属地定期向公司管理者提供进展报告，直到所有建议得 到有效落实到有效落实 属地主管要确认所完成的

26、任务满足了建议的意图属地主管要确认所完成的任务满足了建议的意图 对纠正措施实施情况和效果进行核查。对纠正措施实施情况和效果进行核查。 在在决定决定不不执行建议执行建议措施措施时时，必須，必須获得获得管理管理层层的的书书面面核准核准 确定跟踪确定跟踪 统计分析 事故事件系统 事故事件管理关键事故事件管理关键 氛围很重要氛围很重要 没有标准答案，但都会有管理原因没有标准答案，但都会有管理原因 领导决定了事故事件调查的效果领导决定了事故事件调查的效果 事故事件管理充分体现安全文化的状态事故事件管理充分体现安全文化的状态 区别区别责任追究责任追究与与事故调查事故调查 回顾 理念理念 可以避免可以避免 上报上报 鼓励政策鼓励政策 程序程序 分析分析 领导的责任领导的责任 领导参与领导参与 审阅调查报告审阅调查报告 找到管理原因找到管理原因 整改整改 措施制定措施制定 标准提升标准提升 制度完善制度完善 计划责任计划责任 跟踪落实跟踪落实 人本管理与安全文化人本管理与安全文化 以人为本，在管理中充分体现对人的尊重，能够培养出积极的安全文化。以人为本，在管理中