高血压合并糖尿病的降糖药物选择-关注肾脏

1、 主要内容 高血压合并糖尿病患者需关注肾脏安全 有效降糖兼顾肾脏安全是高血压合并糖尿病患者的治疗需求 高血压合并糖尿病患者口服降糖药的选择 主要内容 高血压合并糖尿病患者需关注肾脏安全 有效降糖兼顾肾脏安全是高血压合并糖尿病患者的治疗需求 高血压合并糖尿病患者口服降糖药的选择 我国高血压患病率逐年增加 % 中国高血压防治指南.2010修订版 Gao Y, et al. PLoS ONE 8(6): e65938. 约2.54亿 糖尿病患病率(%) (年) 10 8 6 4 2 0 19801986199420022007 0.67 1.04 2.28 4.5 9.7 中国2型糖尿病防治指南.中

2、华糖尿病杂志2010(11);增刊2:1-56 我国糖尿病患病率不断上升 CKD发生率(%) 1.邹和群.中华肾脏病杂志.2005;21(10):575-576 2.Lu B, et al. J Diabetes 29(7):554-558. 3.许顶立,任昊.高血压病肾脏损害的诊断与防治.中华心血管病杂志.2004;32(2):190-192. 小动脉硬化1 胰岛素抵抗1 糖脂代谢紊乱1 代谢紊乱、血流 动力学改变等多 种因素2 RAS*调节、血容 量调节3 肾血管硬化3 糖尿病、高血压、CKD的病生理机制密切相关 内皮功能 受损 糖尿病高血压 CKD RAS*:肾素-血管紧张素系统(ren

3、in-angiotensin system) 5 国际和国内指南建议： 动态监测高血压和糖尿病患者的肾功能 2013年ESH/ESC动脉高血压管 理指南 肾脏 推荐所有高血压患者测血肌酐并计算GFR B 推荐用试纸检测所有高血压患者的尿蛋白 B 推荐单次留尿测尿微量白蛋白并用尿肌酐进行校正 B 中国高血压防治指南2010年修订 版 项目*一级管理*二级管理*三级管理 检测肾功能4年1次2年1次1年1次 *根据危险分层：低、中、高/很高危，将高血压患者分为一、二、三级管 理. 糖尿病患者在确诊糖尿病后每年都应做肾病变的筛检。 应每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR。中国2型糖尿病防治指南2010年

4、 版 表13-糖尿病中CKD的管理 GFR推荐 所有患者每年监测肌酐，尿蛋白排泄率，血钾 2014年ADA糖尿病指南 小结 我国高血压、糖尿病及CKD的流行趋势严峻 高血压和糖尿病与慢性肾脏病的发生发展关系密切 国内外指南都建议密切监测高血压和糖尿病患者的肾功能 主要内容 高血压合并糖尿病患者需关注肾脏安全 有效降糖兼顾肾脏安全是高血压合并糖尿病患者的治疗需求 高血压合并糖尿病患者口服降糖药的选择 1. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117 2. UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853

5、. 严格血糖控制延缓肾脏病进展 Kumamoto研究1 严格血糖控制使2型糖尿病患者肾病风险降低70% UKPDS研究2 严格血糖控制使2型糖尿病患者蛋白尿降低34% 严格血糖控制与肾脏病预后 Jun M, et al:Contrib Nephrol. 2011;170:196-208. doi: 10.1159/000325664. Epub 2011 Jun 9 糖尿病患者血糖控制不好会导致微血管及大血管疾病及不良预后，无 论在1和2型糖尿病严格控制血糖，可推迟DN和减缓DN的发展速度 在明显的糖尿病肾病患者尤其是GFR已经下降者，严格控制血糖能否 减缓CKD的进展仍未明确 CKD3-5期

6、的CKD患者，严格控制血糖可导致严重的低血糖，3-5期 CKD患者个体化的控制血糖是明智的 血糖控制疗效和安全性的平衡 安全性（低血糖，肾脏） 血糖控制 有效性（HbA1c,PPG，FPG） Update of the KDOQI Clinical Practice Guidelines for Diabetes and Chronic Kidney Disease.2012 低血糖风险 增加 肾糖异生作用减弱 药物清除率降低 胰岛素半衰期延长 肾功能不全是糖尿病患者出现低血糖的主要原因之一 DDP-4抑制剂 西格列汀 30GFR50时减量50%(50mg/天) GFR2mg/dL不建议用此药

7、 禁用 DPP-4抑制剂西格列汀 当30GFR50时，减量50%（50mg/天） 当GFR30时，减量75%（25mg/天） 减量75% （25mg/天） 药物分类名称 推荐剂量(CKD3、4期或肾移植) 推荐剂量(透析) American Journal of Kidney Diseases. 2007;49(2,sup2):S12-154 GFR单位： mL/min/1.73m2 2007年美国肾脏协会指南 严格限制口服降糖药在CKD患者中的使用 低血糖风险降低 28% (p0.05) 降糖达标率增加 64% (p60 45-60 30-45 15-30 透析 Zanchi A, et a

8、l. Swiss Med Wkly. 2012 epub 表示用药经验有限 减 量 减 量 减 量 减 量 减 量 2012年瑞士内分泌及糖尿病学会指南 瑞格列奈可在CKD患者中全程安全使用 2013年加拿大糖尿病学会指南 瑞格列奈可在CKD患者中全程安全使用 Canadian J Diabetes.2013,37(sup 1):s1-196 阿卡波糖 二甲双胍 利格列汀 沙格列汀 西格列汀 格列齐特/格列美脲 CKD分期 GFR 1 2 3 4 5 药物 90 89-60 59-30 29-15 15 GFR单位：ml/min 注： 表示安全, 表示谨慎或减量, 表示不推荐。 格列苯脲 瑞格列奈 噻唑烷二酮类 中国专家共识 瑞格列奈可在CKD患者中全程安全使用 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识.中国糖尿