《系统整合临床医学》心律失常

1、华西医院心内科 张恒愉. l心律失常（ 心律失常（cardiac arrhythmiacardiac arrhythmia） 指心律起源部位、心搏频率与节律指心律起源部位、心搏频率与节律 以及冲动传导等任一项异常。以及冲动传导等任一项异常。 按发生原理分类：按发生原理分类： l冲动发生异常 冲动发生异常 l传导异常 传导异常 l冲动发生与传导联合异常 冲动发生与传导联合异常 按心律失常时心率的快慢分类：按心律失常时心率的快慢分类： l快速性心律失常 快速性心律失常 l缓慢性心律失常 缓慢性心律失常 l近年来有些学者还提出按心律失常 近年来有些学者还提出按心律失常 时循环障碍严重程度和预后，将心

2、时循环障碍严重程度和预后，将心 律失常分为致命性、潜在致命性和律失常分为致命性、潜在致命性和 良性三类。良性三类。 l 一、心脏起搏传导系统一、心脏起搏传导系统 图图1房室传导系统解剖示意房室传导系统解剖示意 房室传导系统解剖示意房室传导系统解剖示意 l 二、心肌的电生理特性二、心肌的电生理特性 l 自律性、自律性、 l 兴奋性、兴奋性、 l 传导性、传导性、 左： 左： 窦房结细胞（慢反应细胞）的动作电位窦房结细胞（慢反应细胞）的动作电位 右：心室肌细胞（快反应细胞）的动作右：心室肌细胞（快反应细胞）的动作 电位电位 发生原理发生原理临床心律失常临床心律失常 折返折返房室结内折返性心动过速、

3、经旁道房房室结内折返性心动过速、经旁道房 室折返性心动过速室折返性心动过速 持续单形室速，束支折返性室速、房持续单形室速，束支折返性室速、房 内折返性心动过速内折返性心动过速 异常自律性异常自律性多源性房性心动过速多源性房性心动过速 某些类型的房速和室速某些类型的房速和室速 后除极触发激动后除极触发激动洋地黄毒性反应所致房性、房室交接洋地黄毒性反应所致房性、房室交接 性与室性心动过速性与室性心动过速 加速的交接性和心室自主节律加速的交接性和心室自主节律 某些类型的室速某些类型的室速 l 心律失常性质的确诊大多要靠心电图。心律失常性质的确诊大多要靠心电图。 l 发作时体检应着重于判断心律失常的性

4、发作时体检应着重于判断心律失常的性 质及心律失常对血流动力状态的影响。质及心律失常对血流动力状态的影响。 l 颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响 有助于鉴别诊断心律失常的性质。有助于鉴别诊断心律失常的性质。 l 心律失常发作时的心电图记录是确诊心心律失常发作时的心电图记录是确诊心 律失常的重要依据。律失常的重要依据。 l 动态心电图。动态心电图。 病因治疗包括：病因治疗包括： l 纠正心脏病理改变；纠正心脏病理改变； l 调整异常病理生理功能（如冠状动脉狭调整异常病理生理功能（如冠状动脉狭 窄、泵功能不全、自主神经张力改变窄、泵功能不全、自主神经张力改变 等）

5、；等）； l 去除导致心律失常发作的其它诱因（如去除导致心律失常发作的其它诱因（如 电解质失调、药物不良副作用等）。电解质失调、药物不良副作用等）。 l 药物治疗：药物治疗： l 缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和（或） 加速传导的药物。加速传导的药物。 l 拟交感神经药（异丙肾上腺素等）拟交感神经药（异丙肾上腺素等） l 迷走神经抑制药物（阿托品）迷走神经抑制药物（阿托品） l 快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的 药物。药物。 l 迷走神经兴奋剂（新斯的明、洋地黄制剂）迷走神经兴奋剂（新斯的明、洋地黄制

6、剂） l 拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲氧明、苯拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲氧明、苯 福林）福林） l 抗心律失常药物抗心律失常药物 抗心律失常抗心律失常 药物的分类药物的分类 类别类别亚亚 类类 电生理效应电生理效应代表制剂代表制剂新制剂新制剂 传导速度传导速度不应期不应期ApAp时限时限 (钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂) ) a a大多大多奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺 丙吡胺丙吡胺 阿义马林阿义马林(ajmaline)(ajmaline) 吡美诺吡美诺(pirmenol)(pirmenol) 安搏律定安搏律定(aprindine)(aprindine) b b或或利多卡因利多卡因

7、 苯妥英苯妥英 美西律美西律(mexiletine)(mexiletine) 妥卡尼妥卡尼(tocainide)(tocainide) c c= =恩卡尼恩卡尼(encainide)(encainide)氟卡尼氟卡尼(flecainide)(flecainide) 劳卡尼劳卡尼(lorcainide)(lorcainide) 普罗帕酮普罗帕酮propafenone)propafenone) 乙吗噻嗪乙吗噻嗪(ethmozin)(ethmozin) (受体阻滞剂受体阻滞剂) ) = =普萘洛尔普萘洛尔其他其他阻滞剂阻滞剂 (动作电位时限延长动作电位时限延长) ) =胺碘酮胺碘酮索他洛尔索他洛尔(

8、sotabl)(sotabl) 钙内流阻滞剂钙内流阻滞剂 维拉帕米维拉帕米苄普地尔苄普地尔(bepridil)(bepridil) 地尔硫卓地尔硫卓 非药物治疗包括：非药物治疗包括： l 机械方法兴奋迷走神经机械方法兴奋迷走神经 l 心脏起搏器心脏起搏器 l 电复律，电除颤，电复律，电除颤， l 电消融，射频消融，冷冻或激光消融电消融，射频消融，冷冻或激光消融 l 手术治疗手术治疗 l过早搏动过早搏动(premature beat(premature beat）亦称期前）亦称期前 收缩、期外收缩，简称早搏。是一种提收缩、期外收缩，简称早搏。是一种提 早的异位心搏。按起源部位可分为房性、早的异位

9、心搏。按起源部位可分为房性、 房室交接性和室性等。其中以室性最多房室交接性和室性等。其中以室性最多 见，其次为房性。过早搏动是常见的异见，其次为房性。过早搏动是常见的异 位心律。可发生在窦性或异位性心律的位心律。可发生在窦性或异位性心律的 基础上。可偶发或频发，可以不规则或基础上。可偶发或频发，可以不规则或 规则地在每一个或每数个正常搏动后发规则地在每一个或每数个正常搏动后发 生，形成二联律或联律性过早搏动。生，形成二联律或联律性过早搏动。 l异常自律性所致冲动形成异常异常自律性所致冲动形成异常 l折返现象折返现象环行折返或局灶性微环行折返或局灶性微 折返折返 l触发激动触发激动 l（一）病史

10、、症状（一）病史、症状 l（二）体检发现：除原有基础心脏病的（二）体检发现：除原有基础心脏病的 阳性体征外，心脏听诊时可发现在规则阳性体征外，心脏听诊时可发现在规则 的心律中出现提早的心跳，其后有一较的心律中出现提早的心跳，其后有一较 长的间歇（代偿间歇），提早出现的第长的间歇（代偿间歇），提早出现的第 一心音增强，第二心音减弱，可伴有该一心音增强，第二心音减弱，可伴有该 次脉搏的减弱或消失。次脉搏的减弱或消失。 l（三）辅助检查：心电图（三）辅助检查：心电图 l l l 频发房性早搏伴室内差异性传导频发房性早搏伴室内差异性传导 房室交接处性早搏房室交接处性早搏 配对型室性早搏呈三联律配对型室

11、性早搏呈三联律 l无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特 殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情 绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和 -受体阻滞剂。受体阻滞剂。 l频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者， 给予相应的病因和诱因治疗。给予相应的病因和诱因治疗。 l除病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，除病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗， 房性和房室交接处早搏大多选作用于心房和房房性和房室交接处早搏大多选作用于心房和房 室交

12、接处的室交接处的aa、cc、类药，而室性早类药，而室性早 搏则多选用作用于心室的搏则多选用作用于心室的类和类和类药。类药。 l 多见于无器质性心脏病。心动过速突发多见于无器质性心脏病。心动过速突发 突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动 力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。 l （一）病史、症状（一）病史、症状 l （二）体检发现：发作时心率多在（二）体检发现：发作时心率多在150-240150-240次次/ / 分，快而整齐，心音有力，多无心脏杂音，血分，快而整齐，心音有力，多无心脏杂音，血 压正常或稍低。压正常或稍低。 l （三

13、）辅助检查：心电图检查可确诊（三）辅助检查：心电图检查可确诊b b l （四）鉴别诊断：预激综合征旁道前传的室上（四）鉴别诊断：预激综合征旁道前传的室上 速或室上速伴有束支传导阻滞时应与室性心动速或室上速伴有束支传导阻滞时应与室性心动 过速相鉴别。过速相鉴别。 l 无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神 经或静脉给药的方法终止室上速。刺激经或静脉给药的方法终止室上速。刺激 迷走神经的方法包括：迷走神经的方法包括： l （1 1）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐 l （2 2）深吸气后摒气（）深吸气后摒气（ValsalvaValsalva法）法） l

14、绝大多数见于器质性心脏病，特别是冠绝大多数见于器质性心脏病，特别是冠 心病、急性心肌梗塞和心肌病，少数见心病、急性心肌梗塞和心肌病，少数见 于无明显器质性心脏病和药物中毒、低于无明显器质性心脏病和药物中毒、低 血钾者，由于室速可导致严重的临床后血钾者，由于室速可导致严重的临床后 果，门诊应谨慎处理，一般应收入院治果，门诊应谨慎处理，一般应收入院治 疗。疗。 l （一）病史、症状（一）病史、症状 l （二）体检发现：短阵室速或持续性室（二）体检发现：短阵室速或持续性室 速不伴有血流动力学障碍者一般生命体速不伴有血流动力学障碍者一般生命体 征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，征较平稳，心脏听诊心率

15、快而大致规则， 发作间歇可闻及早搏。发作间歇可闻及早搏。 l （三）辅助检查：心电图可明确诊断（三）辅助检查：心电图可明确诊断a l （四）鉴别诊断：应与预激综合征旁道（四）鉴别诊断：应与预激综合征旁道 前传或伴有束支传导阻滞的室上速相鉴前传或伴有束支传导阻滞的室上速相鉴 别。别。 l 急性发作的处理：急性发作的处理： 室性心动过速能导致血流室性心动过速能导致血流 动力学紊乱，必须得到及时纠正，绝大多数应动力学紊乱，必须得到及时纠正，绝大多数应 入院治疗。药物治疗首选利多卡因，入院治疗。药物治疗首选利多卡因，50-100mg50-100mg 稀释后缓慢静推，无效时可重复使用，起效后稀释后缓慢静

16、推，无效时可重复使用，起效后 以以1-4mg/1-4mg/分静滴维持，也可选用心律平分静滴维持，也可选用心律平75mg75mg或或 胺碘酮胺碘酮150mg150mg稀释后缓慢静推，并静脉点滴维稀释后缓慢静推，并静脉点滴维 持。存在明显血流动力学障碍时首选同步直流持。存在明显血流动力学障碍时首选同步直流 电复律，同时应积极治疗基础心脏病和补充血电复律，同时应积极治疗基础心脏病和补充血 钾。钾。 l 发作的预防：发作的预防： 预防发作时可静脉点滴利预防发作时可静脉点滴利 多卡因，口服慢心律多卡因，口服慢心律450mg-800mg450mg-800mgd d， 或心律平或心律平450-800mg/d

17、450-800mg/d，胺碘酮，胺碘酮200-200- 600mg/d600mg/d。有效的原发病治疗和补充血钾。有效的原发病治疗和补充血钾 对室性心动过速发作的预防有帮助。对室性心动过速发作的预防有帮助。 l 心内科门诊常见的心律失常，多发生于心内科门诊常见的心律失常，多发生于 风心病、冠心病、甲亢、心肌病、高血风心病、冠心病、甲亢、心肌病、高血 压等病人，也可发生于无器质性心脏病压等病人，也可发生于无器质性心脏病 者（特发性房颤）。者（特发性房颤）。 l （一）病史、症状（一）病史、症状 l （二）体检发现：除原由基础心脏病的临床表（二）体检发现：除原由基础心脏病的临床表 现外，房扑者听诊

18、心律可规整，亦可不规整现外，房扑者听诊心律可规整，亦可不规整 （取决于心房与心室传导比率），房颤时心脏（取决于心房与心室传导比率），房颤时心脏 听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次 数明显少于心搏数。数明显少于心搏数。 l （三）辅助检查：心电图除可以明确诊断外，（三）辅助检查：心电图除可以明确诊断外， 还能了解房扑、还能了解房扑、i房颤时心室率的快慢房颤时心室率的快慢g l （四）鉴别诊断：当房扑、房颤合并室内传导（四）鉴别诊断：当房扑、房颤合并室内传导 阻滞或冲动沿预激综合征旁道前传时应与室速阻滞或冲动沿预激综合征旁道前传时应与室速 及室颤相鉴别

19、。及室颤相鉴别。 l 减轻症状是有效控制发作时的心室率，减轻症状是有效控制发作时的心室率， 首选西地兰稀释后缓慢静推，低血钾和首选西地兰稀释后缓慢静推，低血钾和 药物中毒时禁用。亦可选用胺碘酮药物中毒时禁用。亦可选用胺碘酮150mg150mg 或心律平或心律平70mg70mg稀释后缓慢静推。稀释后缓慢静推。 l 慢性房扑或房颤时可口服地高辛，或胺慢性房扑或房颤时可口服地高辛，或胺 碘酮碘酮200-600mg/d200-600mg/d，控制心室率在，控制心室率在70-9070-90 次次/ /分。分。 l 新近发生的房扑或房颤（新近发生的房扑或房颤（33个月）或风个月）或风 心病换瓣术后心病换瓣

20、术后3 3个月内者，可行药物或个月内者，可行药物或/ / 和直流电复律，方法是口服胺碘酮和直流电复律，方法是口服胺碘酮200mg200mg， 3 3次次/d/d，3 3天后未恢复窦性心律时以天后未恢复窦性心律时以100-100- 200200焦耳直流电复律，慢性房颤、疑有病焦耳直流电复律，慢性房颤、疑有病 窦综合征或心房内有附壁血栓者不宜复窦综合征或心房内有附壁血栓者不宜复 律。律。 l心室扑动常很快转为心室颤动；发作时心室扑动常很快转为心室颤动；发作时 出现阿出现阿- -斯综合征；病人突然意识丧失，斯综合征；病人突然意识丧失， 呼吸停止，旋即因大脑急性缺血而发生呼吸停止，旋即因大脑急性缺血而

21、发生 抽搐，此时心音、脉搏、血压均不可测抽搐，此时心音、脉搏、血压均不可测 知，是许多心脏病临终前现象。但有时知，是许多心脏病临终前现象。但有时 表现为猝死而冠状动脉或心肌损害甚轻，表现为猝死而冠状动脉或心肌损害甚轻， 发病前也少有先兆，称为原发性心室颤发病前也少有先兆，称为原发性心室颤 动。动。 l抢救：非同步直流电复律抢救：非同步直流电复律 lICDICD l 预激是一种房室传导的异常现象，冲动预激是一种房室传导的异常现象，冲动 经附加通道下传，提早兴奋心室的一部经附加通道下传，提早兴奋心室的一部 分或全部，引起部分心室肌提前激动。分或全部，引起部分心室肌提前激动。 有预激现象者称为预激综

22、合征（有预激现象者称为预激综合征（pre-pre- excitation syndromeexcitation syndrome）或）或WPWWPW（Wolf-Wolf- Parkinson-WhiteParkinson-White）综合征，常合并室上）综合征，常合并室上 性阵发性心动过速发作。诊断主要靠心性阵发性心动过速发作。诊断主要靠心 电图。电图。 不同旁路从解剖、心电图不同旁路从解剖、心电图 与希司束图表现与希司束图表现 预激综合征预激综合征 A A型预激综合征型预激综合征 图示图示V V1 1预激波和预激波和 QRSQRS波群主波向上波群主波向上 l 简称病窦综合征，又称窦房结功能不

23、全。简称病窦综合征，又称窦房结功能不全。 由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结 起搏功能和（或起搏功能和（或) )窦房传导障碍，从而产窦房传导障碍，从而产 生多种心律失常和临床症状。大多于生多种心律失常和临床症状。大多于4040 岁以上出现症状。岁以上出现症状。 l 主要基于窦房结功能障碍的心电图表现，主要基于窦房结功能障碍的心电图表现， 应排除迷走神经功能亢进或药物影响。应排除迷走神经功能亢进或药物影响。d l 早期或不典型病例的窦房结功能障碍可早期或不典型病例的窦房结功能障碍可 能呈间歇性发作，或以窦性心动过缓为能呈间歇性发作，或以窦性心动过缓为 主要或唯一

24、表现。主要或唯一表现。e 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征 第一条（第一条（）（）（aVFaVF）示房扑第二条模拟）示房扑第二条模拟V V5 5（a a）示房颤中止后心脏暂停长达秒）示房颤中止后心脏暂停长达秒 第三条模拟第三条模拟V V5 5（b b）示短阵室上性心动过速中止后，心脏暂停，其后出现室性逸搏）示短阵室上性心动过速中止后，心脏暂停，其后出现室性逸搏 l 临床表现轻重不一，可呈间歇发作性。临床表现轻重不一，可呈间歇发作性。 多以心率缓慢所致脑、心、肾等脏器供多以心率缓慢所致脑、心、肾等脏器供 血不足尤其是脑血供不足症状为主。血不足尤其是脑血供不足症状为主。 l 轻者乏力、头昏、眼花

25、、失眠、记忆力轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力 差、反应迟钝或易激动。差、反应迟钝或易激动。 l 严重者可引起短暂黑严重者可引起短暂黑矇矇、近乎晕厥、晕、近乎晕厥、晕 厥或阿斯综合征发作。厥或阿斯综合征发作。 l 治疗应针对病因，无症状者可定期随访，治疗应针对病因，无症状者可定期随访， 密切观察病情。密切观察病情。 l 心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿 托品、舒喘灵口服。托品、舒喘灵口服。 l 双结病变、慢快综合征以及有明显脑血双结病变、慢快综合征以及有明显脑血 供不足症状如近乎昏厥或昏厥的患者宜供不足症状如近乎昏厥或昏厥的患者宜 安置按需型人工心脏起搏器。安置按需型人工心脏起搏器。 l 合并快速心律失常的，安装起搏器后再合并快速心律失常的，安装起搏器后再 加用药物控制快速心律失常发作。加用