主治医师需知

1、1 二甲评审主治医师需知 医疗卫生行风建设九不准 n 一、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收 入挂钩 n二、不准开单提成 n三、不准违规收费 n四、不准违规接受社会捐赠资助 n五、不准参与推销活动和违规发布医疗广告 n六、不准为商业目的统方 n七、不准违规私自采购使用医药产品 n八、不准收受回扣 便秘常用方剂麻子仁丸（肠胃积热） n组成:麻子仁、枳实、厚朴、大黄、杏仁、芍药。 n功用:润肠泻热,行气通便。 n主治:肠胃燥热,脾约便秘证。大便干结,小便频数,苔微黄少 津。 n方歌:麻子仁丸能润肠,枳朴杏芍蜜大黄,胃肠燥热脾约证,服 后大便能通畅。 黄芪汤（肺脾气虚） n组成:黄芪、麻仁

2、、白蜜、陈皮 n主治:气虚性便秘,大便并不硬,虽有便意,但排便困难,便后 乏力,面白神疲,脉弱 n功用:益气通便 n方歌:黄芪汤法意为补,气虚便秘此为主,麻仁陈皮白蜂蜜,肠 通之后无痛苦。 润肠丸（肝肾阴虚） n组成:当归,生地,麻仁,桃仁,枳壳。 n主治:肝肾阴虚型便秘,滋水涵木、培本润肠 n功用:润血燥热,通大便. n方歌:润肠丸用生地归,枳壳桃麻两仁合,劳倦纳呆便秘涩,蜜 丸嚼服功效确。 济川煎（脾肾阳虚） n组成:当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳 n主治:肾阳虚弱,精津不足证。大便秘结,小便清长,腰膝酸软 ,头目眩晕,舌淡苔白,脉沉迟 n功用:温肾益精,润肠通便 n方歌:济川归膝肉

3、苁蓉,泽泻升麻枳壳从,温肾润肠通大便,肾 虚便秘此方用。 六磨汤（肝脾不调） n组成:大槟榔沉香木香乌药大黄 枳壳各等分 n主治:郁火伤中,痞满便秘,气泄腹急,大便秘涩。 n功用:治气滞腹痛,大便秘结而有热者。 n方歌:六磨乌药与大黄,沉香木香枳槟榔,便秘气结可导滞,胸 胁痞满效力强。 医疗不良事件 n重点:1、药品不良事件;2 、医疗器械不良事件;3、护理不 良事件。 n不良事件报告:即时报告, 免罚免责.自愿保密 n分为4级: n1级警告事件:非预期死亡、造成永久性功能丧失 n2级不良事件:因诊疗活动造成机体功能损害 n3级未造成后果事件:虽有错误事实,但无任何损害,或轻微 后果无需处理;

4、 n4级隐患事件:由于及时发现错误未形成事实。 药品不良事件 n药品不良反应:指因果关系果关系已确定的反应; n药品不良事件:指药物治疗过程中出现的不良临床事件,它 不一定与该药有因果关系。 医疗器械不良事件 n获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下,发生的 导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期使用效果 无关的有害事件。 护理不良事件 n与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中任何可能影响患者 的诊疗结果,增加患者痛苦和负担并可能引起护理纠纷或 事故的事件。 n分为三类,10种: 危急值 n某项检验或检查结果,出现时表明患者可能正处于有生命 危险的边缘状态,临床医生需要及时得到信息,迅速给

5、予患 者有效的干预措施或治疗,否则就有可能出现严重后果,失 去最佳抢救机会。 n报告程序:医技人员复核,登记,电话通知临床医护登记, 报告值班或主管医师值班或主管医师采取措施:会诊 、讨论、报告上级医师甚至医务科登记处理结果,6小 时内记录至病程记录（危急值项目、诊治措施、处理结果 ）。 n原则:谁报告,谁登记;谁接收,谁记录,谁处理 危急值项目 n检验: nK: 6.0mmol/L心律失常等 nCa: 3.5mmol/L甲状旁腺危象 nNa: 160mmol/L心脏骤停,查原因 nCl: 120mmol/L心脏骤停 n血肌酐: 650mmol/L急性肾衰 n尿素氮: 20mmol/L急性肾衰

6、 n 血糖:25mmol/L高血糖症状 n血常规: Hb 60g/L急性大量失血或严重贫血 n WBC 3010/L血液病可能 n PLT 80010/L指征:怀疑原发性血小板增高症 2017年新增检验危急值 nALT 1000u 严重肝细胞损害,可能有急性肝坏死 nPT 30s 提示存在肝硬化、阻塞性黄疸、DIC nAPTT 70s 提示存在血友病、严重肝脏疾病、DIC 输血指征-红细胞 n内科: nHb60g/L或Hct0.20,慢性贫血患者 nHb70g/L或Hct70岁高龄）代谢率增高（高热、严重感染）严重缺 氧（晕迷、各种休克）消化道活动性出血 n外科: n Hb70g/L或Hct6

7、5岁高龄）严重缺氧（持续晕迷、 难以纠正的休克）代谢率增高（高热、严重感染） n 输血指征-血浆 n先天性或获得性凝血功能障碍性出血（无生物制品时） nDIC急性期; n紧急对抗华法林抗凝血作用; n急性大出血后的大量输血（自身血容量）,PT或APTT n延长1.5倍,创面弥漫性渗血; n严重肝病患者手术（INR2或获得性凝血功能障碍）、 血浆置换或人工肝; n肝素抗凝时补充抗凝血酶原（心外循环） 输血指征血小板 n内科: n血小板计数50109/L,不输血小板 n血小板计数1050109/L,伴有出血或预防出血,可输血 小板 n血小板计数5109/L,应立即输血小板 n外科: n血小板计数1

8、00109/L,可以不输 n血小板计数50109/L,应考虑输 n血小板计数是50100109/L,根据是否有自发性出血或 伤口渗血决定 n如术中出现不可控制渗血,不受限制 n冷沉淀 n纤维蛋白原缺乏0.8g/L n甲型血友病 n血管性血友病 n因子缺乏症（无生物制剂时） 输血不良反应 n发热反应 n过敏反应 n溶血反应 n细菌污染反应 n循环超负荷 n输血相关移植物抗宿主病 n大量输血相关:低体温、高血钾、低血钙等 十八项核心制度 n首诊医师负责制度 三级医师查房制度 n病历书写及病历管理制度 疑难病例讨论制度 n会诊制度 术前讨论制度 n查对制度 分级护理制度 n手术分级管理制度 临床用血

9、审核制度 n危重患者抢救制度 死亡病历讨论制度 n医生交接班制度 信息安全管理制度 n新技术准入制度 危急值报告制度 n抗菌素分级管理制度 手术安全核查制度 核心制度要点首诊医师负责制 n病人首先就诊的科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师 n1.对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作 负责,并认真书写医疗文书; n2. 下班前移交接班医师,交代病情及注意事项并记录; n3.对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢 救,需会诊请会诊,重危患者检查或住院需陪同（本人陪同 或安排人员）;如需转院,先安排联系所转医院再转。 n4.有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的 决定

10、权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝 。 三级医师查房制度 n主任医师(副主任医师)查房每周至少2次;主治医师查房每 日至少1次 n主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医 师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、 治疗、处理提出指导意见 n主治医师对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危 重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论 ;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历; 了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见; 核查医嘱执行情况及治疗效果。 n病危、病重患者入院当日必须有上级医师(主治医师或副 主任以上医师)查房记录。节

11、假日及双休日可由值班主治 医师代查房 会诊制度 n急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊 n急诊会诊:电话或书面形式, 10分钟内到位. n科内会诊:原则上应每周举行一次,全科人员参加 n科间会诊: 24小时内派主治医师以上人员进行会诊 n全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共 卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会 诊.由科室主任提出,报医政(务)科同意或由医政(务)科指定 并决定会诊日期. n医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行 学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论,原则一年举行 2次。 n院外会诊:按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定。

12、分级护理制度 n根据患者病情和生活自理能力,特级护理、一级护理、二 级护理和三级护理。 n特级:病情危重、重症监护、复杂或者大手术后、严重创 伤或大面积烧伤、使用呼吸机及有生命危险需严密监护者 。 n一级:病情趋向稳定的重症患者、术后或者治疗期间需要 严格卧床、生活完全不能自理且病情不稳定、生活部分自 理,病情随时可能发生变化。（1小时巡视） n二级:病情稳定,仍需卧床;生活部分自理。（2小时） n三级:病情稳定、处于康复期同时生活完全自理。（3小时 ) 值班和交接班制度 n急、危、重病患者,必须做好床前交接班 n病区均实行24小时值班制 n一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示

13、二线值班医师,二线值班医师应及时指导处理,不能处理者 请示三线。 n二线值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开工作 岗位,不能“一岗双责”。急诊手术时需备班。 疑难病例讨论制度 n由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师 主持 n讨论病例类型包括:入院三天内未明确诊断、治疗效果不 佳、病情严重等病例。 n记录内容:讨论时间、地点、主持人及参加人员（全名） 的专业技术职务、病例报告人姓名、简要病历及讨论目的 、参加人员（全名及职称）发言、总结意见、主持人与记 录者双签名 危重患者抢救制度 n边抢救边记录,记录时间应具体到分钟, 6小时内据实补记 n正常上班时间由主管患者的三级医师医

14、疗组负责,非正常 上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假 等)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医政(务) 科或院领导参加组织。 n主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进 行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。 n急救用品必须实行五定,即定数量、定地点、定人员管理 、定期消毒灭菌、定期检查维修 术前讨论制度 n重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须 进行术前讨论 n科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任 护士必须参加。 n讨论内容:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注 意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措 施

15、;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责 谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意 事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完 成情况。疑难、复杂、重大手术,邀请麻醉科及有关科室 人员会诊 死亡病例讨论制度 n死亡后1周内进行讨论 n讨论内容: n (1)诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊; n (2)检查及治疗是否及时和适当; n (3)死亡原因或性质; n (4)从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题; n (5)总结意见。 查对制度 n开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床 号、住院号(门诊号) n手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名

16、、性别、诊 断、手术部位、麻醉方法及用药。 手术安全核查制度 n有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方 n在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前 n手术开始前核查由手术医师主持:患者身份(姓名、性别、 年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内 容。 n住院患者手术安全核查表应归入病历中保管（30年） ,非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年 手术分级管理制度 n主治医师:低年资可主持二级手术,在上级医师临场指导下, 逐步开展三级手术,高年资可开展三级手术 n一级手术:外科（清创缝合术、脓肿切开引流术、浅表肿 物切除术、阑尾切除术、疝修补术） n二级手术:内镜胃镜下

17、胃息肉切除术、经内镜直肠良性肿 物切除术、激光/套扎/电凝直肠良性肿物切除术) n肛肠科:直肠前突开放式修补术、肛门缩窄术、痔疮自动 套扎术（RPH）、高位（复杂）肛瘘切除术、高位（复杂 ）肛周脓肿切开引流根治术、直肠前壁切除缝合术、直肠 狭窄扩张术、困难直肠异物取出术、经肛门直肠脱垂手术 、耻骨直肠肌松解术、肛周大面积坏死性筋膜炎清创术 n复杂混合痔外剥内扎术、肛门外括约肌折叠术、肛周中等 以上良性肿物切除术、中小藏毛窦、囊肿、窦道切除术、 直肠后间隙切开术、度直肠脱垂固定术 n手术审批权限: n 正常手术由科主任或科主任授权的科副主任审批; n 特殊手术,科主任签字后,报医政(务)科备案,

18、必要时经 院内会诊或报主管院领导审批。抢救患者生命,主管医师 应当机立断,汇报上级医师及总值班。 n（可能导致毁容或致残、同一患者因并发症需再次手术、 高风险手术、新开展的手术、无主患者、可能引起或涉及 司法纠纷的手术、外宾,华侨,港、澳、台同胞,特殊人士） n外院手术及异地行医按手续办理 病历管理制度 n医院“四级”:病历质量控制体系,本院为三级:一级质控小组 由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士 长组成。 抗菌药物分级管理制度 n“非限制使用”药物(即首选药物、一线用药):疗效好,副作用 小,细菌耐药性小,价格低廉的抗菌药物,临床各级医师可选 用。 n(二)“限制使用”药物(即次选药物、二线用药):疗效好但价 格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物 ,使用需说明理由,并经主治及以上医师同意并签字方可使 用。氟康唑、头孢克肟、头孢米诺、罗氏芬、舒普深 n(三)“特殊使用药物”(即三线用药):疗效好,价格昂贵,针对特 殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少 ,或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的