北京大学中医内科学课件42淋证

1、2021-8-5中医内科学 中医内科 罗月中 2021-8-5中医内科学 1、了解淋证的发病原理和辨病知识。、了解淋证的发病原理和辨病知识。 2、掌握淋病的辨证要点和治疗原则，各、掌握淋病的辨证要点和治疗原则，各 种淋证的证治及相关联系。种淋证的证治及相关联系。 3、熟悉尿浊的病理、治疗原则及证治、熟悉尿浊的病理、治疗原则及证治 。 目的要求：目的要求： 2021-8-5中医内科学 一、概述一、概述 证名证名 淋证是指小便频数短涩，滴淋证是指小便频数短涩，滴 沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急， 或痛引腰腹的病证。或痛引腰腹的病证。 2021-8-5中医内科学 二、病因病机

2、二、病因病机 膀胱湿热膀胱湿热 脾肾亏虚脾肾亏虚 肝郁气滞肝郁气滞 膀胱气化失司膀胱气化失司 水道不利水道不利 淋证淋证 2021-8-5中医内科学 甘肥酒热甘肥酒热 下阴不洁下阴不洁 劳心过度劳心过度 恼怒伤肝恼怒伤肝 气火郁于膀胱气火郁于膀胱 秽浊之邪秽浊之邪 侵入下焦侵入下焦 心火亢盛心火亢盛 移于小肠移于小肠 肝郁气滞肝郁气滞 气郁化火气郁化火 湿热蕴结膀胱气化失湿热蕴结膀胱气化失 司司 淋证淋证 热博于肾热博于肾 流入于胞流入于胞 溺热痛溺热痛 热淋热淋 热灼阴络热灼阴络 迫血妄行迫血妄行 湿热煎熬湿热煎熬 炼液成石炼液成石 脂不循常道脂不循常道 石淋石淋 膏淋膏淋 血淋血淋 气淋气

3、淋 脾失运化脾失运化 积湿生热积湿生热 湿热阻络湿热阻络 2021-8-5中医内科学 久淋不愈久淋不愈 禀赋不足禀赋不足 年老久病年老久病 劳欲过度劳欲过度 湿热耗伤湿热耗伤 正气不足正气不足 脾 脾 肾肾 亏亏 虚虚 中气下陷中气下陷 气淋气淋 劳倦伤脾劳倦伤脾 纵欲伤肾纵欲伤肾 体质虚弱体质虚弱 脾肾不足脾肾不足 不能统血不能统血 阴虚火旺阴虚火旺 络损血溢络损血溢 肾虚肾虚 劳淋劳淋 脾虚脾虚 血淋血淋 肾气虚衰肾气虚衰 下元不固下元不固 膏淋膏淋 遇劳即发遇劳即发 2021-8-5中医内科学 病位：肾、膀胱，与肝脾有关病位：肾、膀胱，与肝脾有关 病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利病理：

4、肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利 病性：实证病性：实证湿热、气滞湿热、气滞 虚证虚证脾肾不足脾肾不足 虚实夹杂虚实夹杂 *久病，热伤阴，湿遏阳久病，热伤阴，湿遏阳正虚邪恋正虚邪恋 *正虚易感外邪正虚易感外邪 2021-8-5中医内科学 病机转化：病机转化： 虚实转化虚实转化 虚虚 正气不足，实邪易客正气不足，实邪易客 实实 实实 湿热未尽，正气已伤湿热未尽，正气已伤 虚虚 各类型间转化各类型间转化 热淋热淋 热伤血络热伤血络 血淋血淋 石淋石淋 并发并发 血淋、热淋血淋、热淋 2021-8-5中医内科学 总归：总归： “肾虚，膀胱热肾虚，膀胱热” 2021-8-5中医内科学 三、诊断三、诊断 临床

5、症状：膀胱刺激征临床症状：膀胱刺激征 体征体征 可有发热（感染）可有发热（感染） 小腹压痛（膀胱炎）小腹压痛（膀胱炎） 肾区口击痛（肾结石、肾盂炎、肾积液等）肾区口击痛（肾结石、肾盂炎、肾积液等） 实验室检查实验室检查 血、尿常规血、尿常规 2021-8-5中医内科学 与西医相关性疾病关系：与西医相关性疾病关系： 尿路感染 尿路结石 泌尿系肿瘤 乳糜尿 2021-8-5中医内科学 尿路感染尿路感染： 膀胱穿刺定性培养有细菌生长。膀胱穿刺定性培养有细菌生长。 导尿细菌定量培养导尿细菌定量培养 10 / ml 清洁中断尿定量培养清洁中断尿定量培养 10 / ml 。 临床上无尿感症状，则要求临床上

6、无尿感症状，则要求2次以上中段尿培次以上中段尿培 养，结果细菌数均养，结果细菌数均 10 / ml ，且为同一均种，且为同一均种， 才能确定为真性细菌尿。才能确定为真性细菌尿。 有明显尿路刺激征妇女，尿中有较多百细胞，有明显尿路刺激征妇女，尿中有较多百细胞， 如中段尿含菌数如中段尿含菌数 10 / ml ，亦可确诊，亦可确诊 5 5 5 2 2021-8-5中医内科学 鉴别诊断 尿短频涩，与癃闭鉴别： 癃闭排尿困难，小便量少，甚至点滴全无， 无尿痛无尿痛 血淋与血尿鉴别： 血尿者尿时无痛。 膏淋与尿浊鉴别： 排尿时无疼痛滞涩。 2021-8-5中医内科学 四、辨证论治四、辨证论治 （一）辨证要

7、点 辨淋证的证侯特征 辨淋证类别 辨证候虚实 辨标本缓急 2021-8-5中医内科学 淋证的证侯特征： 小便频频数、急急迫、短涩、刺痛痛、 淋沥不尽，小腹拘急，痛引腰腹。 2021-8-5中医内科学 各种淋证特殊表现： 热淋：尿时灼热刺痛。 血淋：溺血而痛 气淋：少腹胀满较明显，小便艰涩疼痛， 尿有余沥。 石淋：小便排出砂石为主症，尿时中断， 尿线变细，或伴肾绞痛征。 劳淋：病程长，小便淋沥不已，遇劳即发。 膏淋：小便如米泔水或滑腻如脂膏。 2021-8-5中医内科学 辨证候虚实辨证候虚实 实：起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪实：起病急，有湿、热、砂石、气滞等实邪 虚：病程长，有脾、肾、气血

8、、阴阳等的不足虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足 辨标本缓急辨标本缓急 本本正气、病因、旧病正气、病因、旧病 标标邪气、症候、新病邪气、症候、新病 2021-8-5中医内科学 （二）治疗要点 治疗原则：实则清利 虚则补益 具体方法： 实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、 利气疏导 虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴 治疗注意： 清利勿太过，以防伤阴损气 补不宜过腻，以防湿热留恋 2021-8-5中医内科学 （三）分证论治（三）分证论治 热淋热淋 症状症状：共症共症+热淋特征热淋特征+湿热舌脉湿热舌脉 小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹 拘急胀痛。腰痛拒按，寒

9、热起伏、口苦、拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、 呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数 辨证要点辨证要点：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司湿热蕴结下焦，膀胱气化失司 2021-8-5中医内科学 治法：治法： 清热利湿通淋清热利湿通淋 方药：方药： 八正散八正散 加减：加减： （1）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿 热的作用。热的作用。 （2）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心 火、利湿热；火、利湿热； （3）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。）若寒热

10、口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。 （4）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。 （5）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。 （6）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲 等清热利湿之品。等清热利湿之品。 2021-8-5中医内科学 石淋石淋 症状症状：共症：共症+石淋特征石淋特征 尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛，尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛， 或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞 痛。尿中带血

11、，舌质红，苔黄薄，脉弦。痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。 久病气虚：神疲乏力，面色少华久病气虚：神疲乏力，面色少华 阴虚：五心烦热，腰酸隐痛阴虚：五心烦热，腰酸隐痛 辨证要点辨证要点：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石，：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石， 梗阻尿路梗阻尿路 2021-8-5中医内科学 治法治法： 清热利湿，通淋排石清热利湿，通淋排石 方药方药：石苇散：石苇散 加减加减： 加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚 加行气补气药有助于推动砂石的排出加行气补气药有助于推动砂石的排出 加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石 肾绞痛肾绞痛 加芍药

12、、甘草缓急止痛加芍药、甘草缓急止痛 加台乌、木香行气止痛加台乌、木香行气止痛 加田七、琥魄末去瘀止痛加田七、琥魄末去瘀止痛 尿血尿血 加小蓟、生地、藕节、叶下珠凉血止血加小蓟、生地、藕节、叶下珠凉血止血 病久气血两虚合八珍汤病久气血两虚合八珍汤 2021-8-5中医内科学 气淋气淋 实证症状实证症状：共症：共症+气滞之实证气滞之实证 小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒，小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒， 苔薄白，脉沉弦。苔薄白，脉沉弦。 辨证要点辨证要点：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利 治疗治疗：利气疏导：利气疏导 方药方药：沉香散：沉香散 加减加

13、减： 若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、 青皮、乌药等。青皮、乌药等。 日久气滞血瘀，加红花、赤勺、牛膝活血行瘀日久气滞血瘀，加红花、赤勺、牛膝活血行瘀 平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手 花等泡茶花等泡茶 2021-8-5中医内科学 虚证症状虚证症状：共症：共症+气淋虚症特征气淋虚症特征+脾虚证候脾虚证候 少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晃白，少腹坠胀，尿有余沥，气短声低，面色晃白， 纳少神疲，腹胀便溏，舌淡脉虚细纳少神疲，腹胀便溏，舌淡脉虚细 辨证要点辨证要点：中气不足，气虚下陷，

14、不能摄纳：中气不足，气虚下陷，不能摄纳 治法治法：补中益气升提：补中益气升提 方药方药：补中益气汤：补中益气汤 加减加减： 可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补可选牛大力、千斤拔、鸡血藤、首乌、寄生等补 气血健腰肾而不腻之品气血健腰肾而不腻之品 气血两虚兼肾亏，用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子、气血两虚兼肾亏，用八珍汤倍茯苓加杜仲、杞子、 牛膝，以益气养血，脾肾双补牛膝，以益气养血，脾肾双补 2021-8-5中医内科学 血淋血淋： 实证症状实证症状：共症：共症+血淋特征血淋特征+实热症状实热症状 小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹 疼痛心烦

15、，苔黄，脉数疼痛心烦，苔黄，脉数 辨证要点辨证要点：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行 治法治法：清热通淋，凉血止血：清热通淋，凉血止血 方药方药：小蓟饮子：小蓟饮子 加减加减： 可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、 荠菜等清热利尿凉血止血。荠菜等清热利尿凉血止血。 血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血 2021-8-5中医内科学 虚症症状虚症症状：共症：共症+血淋特征血淋特征+阴虚症状阴虚症状 尿血，尿道涩痛不明显，腰膝酸软，心烦尿血，尿道涩痛不明显，腰膝酸软，心烦

16、 失眠，口干咽燥，舌红干脉细数失眠，口干咽燥，舌红干脉细数 辨证要点辨证要点：病延日久，耗伤肾阴，阴虚火旺，：病延日久，耗伤肾阴，阴虚火旺， 灼伤络脉灼伤络脉 治法：滋阴清热，补虚止血治法：滋阴清热，补虚止血 方药：知柏地黄丸方药：知柏地黄丸 加减：加减： 可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参 2021-8-5中医内科学 膏淋膏淋 实证症状实证症状：共症：共症+膏淋特征膏淋特征+湿热实证症状湿热实证症状 小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌红苔小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌红苔 黄腻，脉濡数黄腻，脉濡数 辨证要点辨证要点：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常

17、道：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常道 治法治法：清热利湿，分清泌浊：清热利湿，分清泌浊 方药方药：程氏萆解分清饮：程氏萆解分清饮 加减加减： 少腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、枳壳、少腹胀，尿涩不畅，加乌药、青皮、枳壳、 延胡延胡 夹血者，加小蓟、藕节、茅根、荠菜夹血者，加小蓟、藕节、茅根、荠菜 2021-8-5中医内科学 虚症症状虚症症状：共症：共症+膏淋特征膏淋特征+脾肾虚症状脾肾虚症状 反复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、头反复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、头 昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。 辨证要点辨证要点：肾虚下元不固

18、，不能制约脂液，脂液下泄：肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄 治法治法：补虚固涩（健脾补肾固涩）：补虚固涩（健脾补肾固涩） 方药方药：膏淋汤：膏淋汤 加减加减： 头昏、乏力为主，加黄芪、白术、升麻补气升清头昏、乏力为主，加黄芪、白术、升麻补气升清 烦热口干、脉细数，加知母、黄柏、龟板烦热口干、脉细数，加知母、黄柏、龟板 脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩，合补中益气汤脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩，合补中益气汤 2021-8-5中医内科学 劳淋劳淋 症状症状：共症共症+劳淋特征劳淋特征+脾肾虚症候脾肾虚症候 小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止， 遇劳即发，神疲乏力

19、，腰膝酸软，舌淡脉遇劳即发，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡脉 细弱。细弱。 辨证要点辨证要点：脾肾两虚，湿热留恋：脾肾两虚，湿热留恋 治法治法：健脾益肾：健脾益肾 方药方药：无比山药丸：无比山药丸 加减加减：脾虚下陷，加补中益气汤：脾虚下陷，加补中益气汤 肾阴虚，加知柏地黄丸肾阴虚，加知柏地黄丸 肾阳虚，加右归丸肾阳虚，加右归丸 2021-8-5中医内科学 心劳淋心劳淋： 小便滞涩，小腹微胀，心悸气短，失小便滞涩，小腹微胀，心悸气短，失 眠多梦，口干咽燥，舌尖红，苔薄白，脉眠多梦，口干咽燥，舌尖红，苔薄白，脉 细数细数 乃由思虑劳心过度，心营暗耗，虚火乃由思虑劳心过度，心营暗耗，虚火 上炎，不能下交

20、于肾上炎，不能下交于肾 治宜：益气阴，清心火治宜：益气阴，清心火 方用：清心莲子饮，伴血尿合导赤散方用：清心莲子饮，伴血尿合导赤散 2021-8-5中医内科学 五、预防与调摄五、预防与调摄 增强体质，注意卫生增强体质，注意卫生 六、回顾与展望六、回顾与展望 尿路感染的防治尿路感染的防治 常用清热利湿通淋药：黄柏、淡竹叶、常用清热利湿通淋药：黄柏、淡竹叶、 泽泻、车前、滑石、苡米、木通、萆泽泻、车前、滑石、苡米、木通、萆薢薢、 土茯苓、灯心草、通草、瞿麦、扁蓄、土茯苓、灯心草、通草、瞿麦、扁蓄、 猪苓、通草、石苇、金钱草、玉米须、猪苓、通草、石苇、金钱草、玉米须、 猪笼草、猫须草、木棉花等猪笼草

21、、猫须草、木棉花等 2021-8-5中医内科学 淋证病例淋证病例 1 男性，男性，42岁，海南岛人，岁，海南岛人，1998年年9月月7日入院日入院 主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。主诉：尿痛，尿频，血尿，剧烈腰腹疼痛二天。 现病史：前二天烈日下劳动，大量汗出后，小便量偏少，现病史：前二天烈日下劳动，大量汗出后，小便量偏少， 尿色黄赤，继而出现腰腹剧烈疼痛，放射至下肢，伴呕吐，尿色黄赤，继而出现腰腹剧烈疼痛，放射至下肢，伴呕吐， 疼痛持续不解，并见尿色红赤如洗肉水，尿意频频，尿时疼痛持续不解，并见尿色红赤如洗肉水，尿意频频，尿时 刺痛，尿线变细，尿意难尽，口苦口干，烦躁，舌红苔黄刺痛，

22、尿线变细，尿意难尽，口苦口干，烦躁，舌红苔黄 厚粗糙，脉弦数。厚粗糙，脉弦数。 体查：心肺未发现异常。腹软，脐左侧腹输尿管中段压痛，体查：心肺未发现异常。腹软，脐左侧腹输尿管中段压痛， 少腹轻度压痛。无浮肿。少腹轻度压痛。无浮肿。 理化检查：全程肉眼血尿。尿液镜检理化检查：全程肉眼血尿。尿液镜检RBC+，WBC+， 蛋白蛋白+-。血常规：。血常规：WBC1.2x10 ，中性球，中性球88%。 B超：左肾轻度积液，左输尿管积液，左肾、输尿管多发超：左肾轻度积液，左输尿管积液，左肾、输尿管多发 性结石。性结石。 9 2021-8-5中医内科学 淋证病例淋证病例 2 女，女，19岁，岁，1994年年4月月12日入院。日入院。 主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛主诉：小便频数，灼热刺痛伴腰痛5天。天。 现病史：患者现病史：患者1994年年4月月6日因白带量多，前阴瘙痒，用温日因白带量多，前阴瘙痒，用温 水冲洗，次日出现小便频数，灼热刺痛，伴腰痛，来我院水冲洗，次日出现小便频数，灼热刺痛，伴腰痛，来我院 内科门诊，尿常规示白细胞内科门诊，尿常规示白细胞+/HP，红细胞，红细胞+/HP，蛋白，蛋白 +，中段尿培养见腐生性葡萄球菌，菌落计数，中段尿培养见腐生性葡萄球菌，菌落计数215000个菌个菌 落落/ml，按，按“泌尿系感染泌尿系感染”予氟哌酸予氟哌酸0.2克，每日三