氨基甲酸酯类中毒查房

1、护理查房护理查房 氨基甲酸酯类中毒氨基甲酸酯类中毒 常见的非有机磷农药中毒种类常见的非有机磷农药中毒种类: 1.氨基甲酸酯类农药中毒氨基甲酸酯类农药中毒 2.拟除虫菊酯类农药中毒拟除虫菊酯类农药中毒 3.沙蚕毒素类农药中毒沙蚕毒素类农药中毒 4.有机氮农药中毒有机氮农药中毒 签名 签名 提提 问问 1.1.阿托品化的指标是哪些？阿托品化的指标是哪些？ 2.2.氨基甲酸酯类农药中毒氨基甲酸酯类农药中毒有有 哪些临床表现？哪些临床表现？ 总总 纲纲 病情简介病情简介 病理生理病理生理 治疗要点治疗要点 临床表现临床表现 护理诊断及措施护理诊断及措施 进展进展 一一. .病情简介病情简介 l0505

2、床，床， 王飞飞，王飞飞，女女，1 14 4岁岁.201.2013 3年年1 1月月7 7日日患者患者因因 “自服灭多威自服灭多威20ml20ml伴口吐白沫意识不清伴口吐白沫意识不清2 2小时小时”急急 诊送入诊送入抢救室抢救室，考虑为考虑为“重度农药中毒重度农药中毒”，予以洗，予以洗 胃胃、解毒等对症处理、解毒等对症处理后拟后拟“农药中毒农药中毒”收住收住我科。我科。 l患者神志昏迷，双侧瞳孔直径约患者神志昏迷，双侧瞳孔直径约1 1mmmm，对光反射，对光反射 消失，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，消失，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音， 口吐白沫，大小便失禁。口吐白沫，大小便

3、失禁。 病情简介病情简介 l 患者入院后立即给予吸氧患者入院后立即给予吸氧，心电监护，吸痰，心电监护，吸痰, ,速尿静推速尿静推 促排泄，阿托品静推，地塞米松静推减轻肺水肿，纠正促排泄，阿托品静推，地塞米松静推减轻肺水肿，纠正 酸中毒及电解质紊乱酸中毒及电解质紊乱，积极完善相关检查，明确诊断，积极完善相关检查，明确诊断， l T:36.1T:36.1，P P：146146次次/ /分，分，R R：2020次次/ /分，分，BPBP： 140/80mmhg.140/80mmhg. l 辅检：辅检：2012013 3.01.07 .01.07 血红蛋白血红蛋白131g/L131g/L，白细胞，白细

4、胞 30.530.5* *109/L 109/L ,胆碱酯酶胆碱酯酶200u/L 200u/L ，肌酸激酶同工酶，肌酸激酶同工酶 54u/L ,54u/L ,肌酐肌酐67.8umol/L67.8umol/L，。，。 病病 程程 l01.0701.07生化示：生化示：胆碱酯酶胆碱酯酶200u/L200u/L，有行血液灌流，有行血液灌流 治疗指征，家属同意后治疗指征，家属同意后于于11:0011:00行床旁血行床旁血液液灌流灌流 治疗，治疗过程顺利，于治疗，治疗过程顺利，于16:3016:30安全下机安全下机. . l生化示生化示: :胆碱酯酶胆碱酯酶 385385u/Lu/L，神志清楚，神志清楚

5、，给予试，给予试 脱呼吸机成功，氧气脱呼吸机成功，氧气3L/min3L/min吸入，吸入， 血氧维持在血氧维持在 98%98%左右。现阿托品以左右。现阿托品以1mgQ4hiv1mgQ4hiv。 l0 0生化示：胆碱酯酶生化示：胆碱酯酶 285u/L 285u/L, ,肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 119.7u/L119.7u/L, ,患者患者神志清楚神志清楚, ,各项生命体征基本平各项生命体征基本平 稳。稳。 病病 程程 l 01.10:01.10:患者神志清楚，患者神志清楚， 双侧瞳孔直径现约为双侧瞳孔直径现约为3mm3mm，对光，对光 反射反射灵敏灵敏，生命体征平稳，生命体征平稳，氧气氧气

6、3L/min3L/min吸入吸入, ,呼吸道通呼吸道通 畅，甘露醇分次喂注后，解大便一次，阿托品畅，甘露醇分次喂注后，解大便一次，阿托品1mg1mg静推静推 Q6HQ6H，长托宁，长托宁1mg1mg肌注肌注Q8HQ8H，能配合治疗和护理。，能配合治疗和护理。 l 查生化示，胆碱酯酶恢复正常，康复出院。查生化示，胆碱酯酶恢复正常，康复出院。 简介氨基甲酸酯类农药简介氨基甲酸酯类农药 一类为一类为N-烷基的化合物烷基的化合物 （用作杀虫剂）；属于（用作杀虫剂）；属于 杀虫剂的氨基甲酸酯类杀虫剂的氨基甲酸酯类 农药有：西维因、杀灭农药有：西维因、杀灭 威、速灭威、叶蝉散等威、速灭威、叶蝉散等 氨基甲

7、酸酯类农药分类氨基甲酸酯类农药分类 另一类为另一类为N-芳香基的化芳香基的化 合物合物,(用作除草剂用作除草剂)。作。作 为除草剂的有：敌草隆为除草剂的有：敌草隆 、灭草隆等、灭草隆等。 中毒途径和机制中毒途径和机制 l中毒途径中毒途径:(1)职业性中毒：多由于生产氨基甲酸酯类农药的 设备密闭不严或使用中违反操作规定，防护不完善造成;(2) 生活性中毒：多由于误服、误用引起，此外还有服毒自杀及 谋杀他人而中毒者. l中毒机制：与有机磷相似，主要抑制中毒机制：与有机磷相似，主要抑制ChE,但作用方但作用方 式与有机磷不同不需经体内代谢活化即可与式与有机磷不同不需经体内代谢活化即可与ChE 活性中

8、心结合，形成复合物，进而生成氨基甲酰化活性中心结合，形成复合物，进而生成氨基甲酰化 酶失去对酶失去对AcH的水解能力，造成的水解能力，造成AcH蓄积而引起一蓄积而引起一 系列中毒表现但氨基甲酰化酶易水解在小时系列中毒表现但氨基甲酰化酶易水解在小时 内内ChE可恢复活性可恢复活性 毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢 l毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢： 氨基甲酸酯类杀虫剂可经消化道、呼吸道氨基甲酸酯类杀虫剂可经消化道、呼吸道 和皮肤吸收，吸收后主要分布于肝、肾、和皮肤吸收，吸收后主要分布于肝、肾、 脂肪和肌肉中。脂肪和肌肉中。 主要在肝脏进行代谢，一部分经水解、氧主要在肝脏进行代谢，一部分经水解、

9、氧 化或与葡萄糖醛酸结合而解毒，一部分以化或与葡萄糖醛酸结合而解毒，一部分以 原型或其代谢产物经肾脏排泄。原型或其代谢产物经肾脏排泄。 农药危害人体的途径农药危害人体的途径 农药主要由三条途径进入人体内：农药主要由三条途径进入人体内： 一是偶然大量接触一是偶然大量接触, ,如误食；如误食； 二是长期接触一定量的农药，如农药厂的工人和使用者农民；二是长期接触一定量的农药，如农药厂的工人和使用者农民； 三是日常生活接触环境和食品中的残留农药，他们通过对食物和三是日常生活接触环境和食品中的残留农药，他们通过对食物和 水的摄入、空气吸入和皮肤接触对人体造成多方面的危害水的摄入、空气吸入和皮肤接触对人体

10、造成多方面的危害, ,后者后者 是大量人群遭受农药污染的主要原因。环境中大量的残留农药可是大量人群遭受农药污染的主要原因。环境中大量的残留农药可 通过食物链经生物富集作用，最终进入人体。通过食物链经生物富集作用，最终进入人体。 临床表现临床表现 口服中毒者可在口服中毒者可在101030min30min内出现中毒内出现中毒 症状，经呼吸道或皮肤吸收者一般在症状，经呼吸道或皮肤吸收者一般在2 26h6h 内发病。内发病。 l轻度中毒：轻度中毒：有头痛、头晕、乏力、视物模糊、恶 心、呕吐、流涎、多汗、食欲不振、瞳孔缩小等。 l中度中毒；中度中毒；除上述症状加重外，还出现肌纤维颤 动。 l重度中毒：重

11、度中毒：除上述症状加重外，并有肺水肿、脑 水肿或昏迷任何一项者，可诊断为重度中毒。 病情判断病情判断 l 1.轻度中毒轻度中毒：以毒蕈碱样症状为主，血胆碱酯酶 活力为70%50%. l 2.中度中毒中度中毒：出现典型毒蕈碱样症状和烟碱样症 状，血胆碱酯酶活力为50%30%. l 3.重度中毒重度中毒：除毒蕈碱样症状和烟碱样症状外， 并有肺水肿、脑水肿或昏迷任何一项者，血胆碱 酯酶活力40 心律 =120次/分，脉搏快 而有力 心动过速，甚是有室颤 发生 P1P1: :清理呼吸道无效清理呼吸道无效 P P2 2：疼痛疼痛 P P3 3：潜在并发症：阿托品中毒：潜在并发症：阿托品中毒 P4P4：有

12、受伤的危险：有受伤的危险 P P5 5：恐惧与焦虑：恐惧与焦虑 P P6 6：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险 P P7 7：知识缺乏：知识缺乏 常见的护理诊断常见的护理诊断 1.及时清除呼吸道分泌物，痰液粘稠予湿化吸痰 2.指导病人进行有效咳嗽、协助叩背，利于痰液 排出。遵医嘱雾化吸入 3.加强呼吸道内湿化，温化和清除痰栓 协助病人 排痰 4.密切注意呼吸及血氧情况并听诊肺部痰鸣音 清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与原发病有关与原发病有关 P: I: 神志清，协助下咳痰 O: 疼痛疼痛-与药物中毒有关与药物中毒有关 病人疼痛降至在最低限度，主诉疼痛减轻病人疼痛降至在最低限度，主诉

13、疼痛减轻 。 P I: O: I: 1.患者主诉头痛、腹痛，遵医嘱给予安定， 甘露醇洗胃导泻，遵医嘱使用阿托品. 2.加强患者的心理护理，尊重并接受病人对 疼痛的反应，向患者解释疼痛的原因、机理 ，介绍减轻疼痛的措施，以利于减轻病人焦 虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。 3.尽可能地满足病人对舒适的需要。 P疼痛疼痛-与药物中毒有关与药物中毒有关P 疼痛疼痛-与药物中毒有关与药物中毒有关 未出现阿托品中毒未出现阿托品中毒 P I: O: I: 1.密切观察病情，及时发现不正常的生 命体征，区分阿托品化和阿托品中毒. 2.拔除口插管后，给予患者清淡饮食， 少量多餐,已达到机体需要,逐步过渡

14、到正常饮食. 3.定时监测血清电解质，尤 其是白蛋白. P潜在并发症潜在并发症-阿托品中毒阿托品中毒P 患者无受伤患者无受伤 O: 有受伤的危险有受伤的危险-与阿托品应用有关与阿托品应用有关 1.加强对病人病情的观察 2.加强防护措施，如床旁上防护栏， 系防护腕带. 3.遵医嘱给予镇静催眠药物，如力 月西. 4.病室环境应安全、安静，无可致 患者躁动不安的因素. P I: P I: : O: 病人焦虑程度降低，能配合治疗和护理病人焦虑程度降低，能配合治疗和护理 为病人提供舒适安全的环境， 加强对对病 人的心理护理，病人清醒时告知中毒的相关知 识及其治疗和预后，告诉病人不要担心，鼓励 其对治疗充

15、满希望. 在家属探视时间内，可告知家属给予患者鼓 励，增强患者的社会支持系统. 做好患者的生活护理，如晨晚间口腔护理、 床上擦浴和会阴护理，及时更换弄脏的被服. 恐惧与焦虑恐惧与焦虑-与疾病本身和年龄有关与疾病本身和年龄有关 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 1.加强对病人皮肤的观察，定时翻身， 更换卧位.保持床单位清洁干燥，及时 更换污染潮湿了的床单被套和衣物. 2.及时清理患者的大小便,保持皮肤干燥 ，无污物污染. 皮肤完整皮肤完整 P I: O: 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 P 1.加强对病人皮肤的观察，定时翻身， 更换卧位.保持床单位清洁干燥，及时 更换污

16、染潮湿了的床单被套和衣物. 2.及时清理患者的大小便,保持皮肤干燥 ，无污物污染. I: I: O: 知识缺乏知识缺乏- -与文化程度和年龄有关与文化程度和年龄有关 1.病人清醒以后，向其解释农药中毒 的严重性及其危害性. 2.告知患者本病的治疗和预后，以及 在治疗期间的主意事项. 3.患者在我科治疗期间，进行过血流 灌流，告知他此治疗的目的和如何保 护右股深静脉血滤置管. 患者已了解疾病相关知识患者已了解疾病相关知识 P 治疗氨基甲酸酯类农药中毒可概括为四字： 清楚未进入血液中的毒素，如洗胃，清洗衣物、 皮肤和头发，轻泄剂的使用等. 即解毒，阻止或减轻毒物对机体的损害或毒性作 用，如特异性或

17、非特异性解毒剂. 即加速对进入血液中的毒素及其代谢产物的排泄， 如利尿、血液透析、血浆置换等. 维持机体的水、电解质、酸碱平衡，维持重要生 命体征（体温、血压、脉搏、呼吸、意识等） 1.1.阿托品阿托品：首次应足量，轻度中毒首次应足量，轻度中毒2 24mg4mg，中度中毒，中度中毒 4 410mg10mg，重度中毒，重度中毒101020mg.20mg.一般宜肌注，禁静脉滴注，一般宜肌注，禁静脉滴注， 情况危急时可静脉推注情况危急时可静脉推注. .须重复用药须重复用药. .注意阿托品化指征注意阿托品化指征. . 当出现轻度阿托品化时即可改为维持量治疗当出现轻度阿托品化时即可改为维持量治疗. .警惕阿托