冠心病稳定型心绞痛诊治

1、 卒中卒中 冠心病冠心病 癌症癌症 外伤外伤 呼吸道感染呼吸道感染 其他其他 HIV/AIDS 疟疾疟疾 结核结核 腹泻腹泻 围产期围产期 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. m：百万 32 经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒 中死亡率的变化 1900-1996 美国 标化死亡率(1/10万) 冠心病 脑卒中 总的心血管疾病 100 200 300 400 500 0 190019201940196019901996 0 30 60 90 120 150 1985 19

2、901995 200020052010 (年) 脑卒中 冠心病 3.MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-656 2.中国心血管病报告2005 年龄组年龄组20002000年年 （万人）（万人） 20102010年年 （万人）（万人） 20202020年年 （万人）（万人） 20302030 （万人）（万人） 30 30169169188188221221279279 40 40898898152315231794179422292229 50 5010491049199719973495349542284228 60 60215821583577357

3、7658365831214912149 患病率患病率（） 333352528282124124 增加倍数增加倍数1 11.51.52.42.43.73.7 摘自摘自 WHO WHO 全球健康报告全球健康报告 慢性稳定型心绞痛概念慢性稳定型心绞痛概念 n心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征 ，是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病冠心病)的最常见表现。通常见于冠的最常见表现。通常见于冠 状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力或以上的

4、患者，当体力或 精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血 ，而引起疼痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。，而引起疼痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 n心绞痛也可发生在瓣膜病心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控、肥厚型心肌病和未控 制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉正常正常 者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。 n慢性稳定慢性稳定型

5、型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在 数周内无显著变化的患者。数周内无显著变化的患者。 n劳累心绞痛劳累心绞痛 1-3月内无变化。月内无变化。 n疼痛由体力劳动，情绪激动，或其他增加疼痛由体力劳动，情绪激动，或其他增加 心肌需氧量的因素诱发，即与心肌耗氧量心肌需氧量的因素诱发，即与心肌耗氧量 有固定关系。有固定关系。 n发作持续时间与程度相对固定发作持续时间与程度相对固定 n胸痛发作在劳力时，经休息或含服硝酸甘胸痛发作在劳力时，经休息或含服硝酸甘 油迅速缓解油迅速缓解 型 n一、病史及体格检查一、病史及体格检查 n易患因素易患因

6、素 n心绞痛特点心绞痛特点 n (1)部位：部位： n(2)性质：性质： n(3)诱因：诱因： n(4)持续时间：持续时间： n (5)缓解方式缓解方式： n二、基本实验室检查二、基本实验室检查 n1 了解冠心病危险因素了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括空腹血糖、血脂检查，包括TC、 HDL-C、LDL-C及及TG。必要时查糖耐量试验。必要时查糖耐量试验。 n2 了解有无贫血了解有无贫血(可能诱发心绞痛可能诱发心绞痛):血红蛋白。血红蛋白。 n3 甲状腺甲状腺:必要时检查甲状腺功能。必要时检查甲状腺功能。 n4 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免行尿常规、肝肾功能、电解

7、质、肝炎相关抗原、人类免 疫缺陷病毒疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造 影前进行。影前进行。 n5 胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT CTnI)、 肌酸激酶肌酸激酶(CK)及同工酶及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合，以与急性冠状动脉综合 征相鉴别。征相鉴别。 随着随着CT技术的不断进技术的不断进 步，冠脉步，冠脉CTA将应用的越来越广泛，但是冠脉将应用的越来越广泛，但是冠脉CTA在评价病人血管重在评价病人血管重 建方面无法取代有创的冠脉造影，尤其在血管造影术和血管成形术同建方面无法取代

8、有创的冠脉造影，尤其在血管造影术和血管成形术同 时需要的时候，不过，病人临床上或经济上不适合行有创血管造影检时需要的时候，不过，病人临床上或经济上不适合行有创血管造影检 查时，冠脉查时，冠脉CTA不失是良好的的选择。不失是良好的的选择。 冠心病分型冠心病分型 n（1）隐匿型冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸疼等症状，而 有些人没有什么症状，但体检或其他疾病就诊时，经心电图检查发现有心肌 缺血的心电图改变。经过全面检查诊断为冠心病，但因为平时并没有什么症 状，所以称为隐匿型冠心病或无症状型冠心病，这也是一种常见的冠心病分 型。 n（2）心绞痛型冠心病：以发作性的胸骨后疼痛为特点的冠心病

9、称为“心绞痛 型冠心病”。 n（3）心肌梗塞型冠心病：如果冠状动脉闭塞，导致心肌急性缺血而坏死，表 现为剧烈的胸痛，就称为“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一时供血不 足引起。 n（4）心力衰竭和心律失常型冠心病：如果通过检查发现心脏增大，心力衰竭 、心律失常，就称为“心力衰竭和心律失常型冠心病”。 n（5）猝死型冠心病：由于冠心病而导致心脏猝死然后停止了跳动，患者猝然 死亡，就称为猝死型冠心 13 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血与稳定型心绞痛与稳定型心绞痛 v心肌缺血总负荷指所有的心肌缺血发作,即 疼痛性发作（心绞痛）加无疼痛性发作（SMI ） v只有心肌缺血总负荷才较完整地估价冠心病患

10、者的全部缺血过程 v因而与有症状性心肌缺血相比，此“无声杀手” 更具危险性 CAD患者心肌缺血大部分时间表现为患者心肌缺血大部分时间表现为SMI v冠脉造影示有超过冠脉造影示有超过50狭窄的狭窄的CAD患者中有患者中有42 75会出现会出现SMI v不稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛患者 ，有，有1166的心肌缺的心肌缺 血是无症状的血是无症状的 vMI后的后的30天内，有天内，有3040的患者会出现的患者会出现 SMI vMI后急性期出现后急性期出现SMI提示预后不良提示预后不良 v进行血运重建的进行血运重建的MI患者中，无症状性心肌缺患者中，无症状性心肌缺 血是心血管事件发生的独立的危险因素

11、血是心血管事件发生的独立的危险因素 无症状性心肌缺血的诊断无症状性心肌缺血的诊断 v运动负荷试验（TET） v动态心电图（DCG） v心肌灌注显像（ECT） v心率变异性（HRV） v多层螺旋CT(MSCT) v冠脉造影（重视临界病变重视临界病变 无症状、易忽略、易破裂、易猝死无症状、易忽略、易破裂、易猝死） 17 n慢性稳定性心绞痛药物治疗慢性稳定性心绞痛药物治疗 n 主要目的是主要目的是:1 预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存; n 2 减轻症状和缺血发作，改善生活质量。减轻症状和缺血发作，改善生活质量。 n 在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。在选择治疗

12、药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。 此外，应积极处理危险因素。此外，应积极处理危险因素。 n慢性稳定性心绞痛患者血管重建治疗慢性稳定性心绞痛患者血管重建治疗 n 两个主要目的是改善预后和缓解症状。两个主要目的是改善预后和缓解症状。CABG PCI 31%的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂 n235235名患者，急性心梗患者（名患者，急性心梗患者（AMI, n=122AMI, n=122）和稳定型心绞痛患者（）和稳定型心绞痛患者（SAP, n=113SAP, n=113），）， AMIAMI患者中患者中1 1个斑块破裂的比例达个斑块破裂的比例达69%69%；对；

13、对SAPSAP患者，这一比例也高达患者，这一比例也高达31%31%。 用用IVUS检测，稳定型心绞检测，稳定型心绞 痛患者冠脉中至少一个斑痛患者冠脉中至少一个斑 块破裂的发生率块破裂的发生率 31 Circulation 2004;110:928-933 稳定心绞痛的二级预防：防止不稳定斑块破裂，稳定心绞痛的二级预防：防止不稳定斑块破裂， 减少减少“稳定稳定”CHD向向ACS转换转换 慢慢 性性 C H D ACS 门诊门诊 病房病房 大部分时间在 门诊管理 均为冠状动脉粥样 硬化性心脏病 阶段表现为炎症的 急性与慢性状态 PC I/ CABG 术后术后 标准的药物治疗标准的药物治疗 经皮冠脉

14、介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCIPCI） 冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABGCABG） 生活方式的改变、运动生活方式的改变、运动。饮食和危险因素控饮食和危险因素控 制制 饮食控制包括限制热量摄入、限盐、限酒以及食用饮食控制包括限制热量摄入、限盐、限酒以及食用 鱼类等，危险因素的控制措施则包括戒烟、控制体重、鱼类等，危险因素的控制措施则包括戒烟、控制体重、 适量运动、进行心脏康复治疗，以及管理血脂、血压和适量运动、进行心脏康复治疗，以及管理血脂、血压和 血糖等。血糖等。 冠心病的治疗目前仍是综合、系统、终身治疗冠心病的治疗目前仍是综合、系统、终身治疗 阿司匹林阿司匹林/ /氯吡格

15、雷氯吡格雷 受体阻滞剂受体阻滞剂 调脂治疗调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 改善症状改善症状 受体阻滞剂受体阻滞剂 硝酸酯类药物硝酸酯类药物 钙拮抗剂钙拮抗剂 其他其他 心肌代谢药物心肌代谢药物 尼可地尔尼可地尔: 一种钾通一种钾通 道开放剂，道开放剂， 中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206 中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206 减轻症状、改善缺血的药物治疗建议减轻症状、改善缺血的药物治疗建议: nI类类: n(1)使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水证据水 平平B)。 n(2)使用使

16、用B受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的 剂型及给药次数应能剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血小时抗心肌缺血 n(3)当不能耐受当不能耐受B受体阻滞剂或受体阻滞剂或B受体阻滞剂作为初始治疗受体阻滞剂作为初始治疗 药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂(证据水平证据水平A)、长效、长效 硝酸酯类硝酸酯类(证据水平证据水平C)或尼可地尔或尼可地尔(证据水平证据水平C)作为减轻症作为减轻症 状的治疗药物。状的治疗药物。 n(4)当当B受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时

17、，联合使用长效二 氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯(证据水平证据水平B)。 n(5)合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物( 证据水平证据水平Bt)。 nII a类类 n当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合B受体阻滞剂治疗效果不理想时受体阻滞剂治疗效果不理想时 ，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯 类，应注意避免耐药性产生类，应注意避免耐药性产生(证据水平证据水平C)。 nII b类类:

18、 n可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能 耐受时的替代治疗耐受时的替代治疗(证据水平证据水平B) 27 5125名稳定性名稳定性 心绞痛患者心绞痛患者 65%65%以上的患者联用至少以上的患者联用至少2 2种血流动力学药物种血流动力学药物 仍然仍然 J Am Coll Cardiol. 1994;74:226231. 28 Family Practice 2005; 22: 4350 5.36.0每周硝酸甘油用量（片每周硝酸甘油用量（片/喷）喷） 6.04.5每周心绞痛发作（次）每周心绞痛发作（次） 全球中国指

19、标 采采 用用 该该 方方 案案 的的 患患 者者 比比 例例 BB+CCB BB+Nitrate CCB+Nitrate BB+CCB+Nitrate Total BB：受体阻滞剂；CCB：钙离子拮抗剂；Nitrate：硝酸酯类药物 PCI是冠心病救治的重要手段是冠心病救治的重要手段 中华内科杂志1998年5月第37卷第5期 Andreas Grlintzig 200219941977 PTCABMSDES Andreas Gruntzig 首个进行首个进行PTCA的医生的医生 Julio Palmaz BMS发明者发明者 欧洲首先批准西罗莫司 洗脱支架上市 现已广泛用于临床 u首选药物治疗

20、？首选药物治疗？ u首选首选PCIPCI治疗？治疗？ ESC2013 ESC2013稳定性冠心病指南稳定性冠心病指南 血运重建血运重建 新指南强调，所有新指南强调，所有SCADSCAD患者均应接受患者均应接受 药物治疗，且并非所有患者均可从血运重建中获药物治疗，且并非所有患者均可从血运重建中获 益益。 对存在冠状动脉事件高风险患者进行冠状动脉对存在冠状动脉事件高风险患者进行冠状动脉 造影及血运重建造影及血运重建 目的：目的： 评价与理想药物治疗相比，稳定型冠心病患者评价与理想药物治疗相比，稳定型冠心病患者 PCIPCI的效果（发生死亡和非致死性心肌梗死风险）的效果（发生死亡和非致死性心肌梗死风

21、险） （The Clinical Outcomes Utilizing Rerascularization and Aggressive Drug Evaluation） 2007年年3月，月，ACC 99-0499-04年美国、加拿大年美国、加拿大5050个中心，个中心，22872287例例SAPSAP患者患者 随机分为单用理想药物治疗组（随机分为单用理想药物治疗组（n=1138n=1138）和加用）和加用 理想药物治疗的理想药物治疗的PCIPCI治疗组（治疗组（n=1149n=1149） HR 1.05* (0.87-1.27) Boden WE et al. N Engl J Med.

22、2007;356. 总死亡率与心梗总死亡率与心梗 *Unadjusted Medical therapy PCI + medical therapy No. at risk Medical therapy1138101795983463840819230 PCI1149101395283363741720035 无事件无事件 生存生存 0247 0 Years 6531 血脂目标血脂目标 LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麦布辛伐他汀依折麦布 HDL-C:大于大于40mg/dl TG:小于小于150mg/dl 结论：结论： 经过近经过近5年随访，稳定型冠心病患者的年随访，稳定型冠心病

23、患者的PCI治疗治疗 与药物治疗相比在死亡或心肌梗死方面无差异。与药物治疗相比在死亡或心肌梗死方面无差异。 局限：局限： 入选患者的代表性，入选患者的代表性，PCIPCI治疗的完整性，药物组治疗的完整性，药物组 随访中随访中32.6%32.6%转入转入PCIPCI组组。 仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心肌保护 仅开通已有明显狭窄的局部血管，未干预其余 已发生病变的血管（轻、中度冠状动脉病变） PCI围术期心肌损伤 PCI术后血管再狭窄 微血管病变 PCI局限性分析局限性分析 冠心病冠心病PCI的评价方法的评价方法 n昨天 n冠脉造影 n更注重检查管腔狭窄： n今天 n更强调易损斑块的检出和血

24、流组织灌注： OCT、斑块MRI、IVUS、FFR nPCI术后无复流的发生机制尚不完全明确 n缺乏特异性的特效的治疗方法 n从冠脉再通到完全心肌再灌注我们还要走很 长的路 低危低危SAPSAP患者，理想的药物治疗在减少缺血事件方面患者，理想的药物治疗在减少缺血事件方面 与与PCIPCI一样有效一样有效 相对高危患者和多支血管病变的相对高危患者和多支血管病变的SAPSAP，PCIPCI在改善症状在改善症状 方面的优势更为显著，对生存率获益作用尚不明确方面的优势更为显著，对生存率获益作用尚不明确 对药物不能控制的中重度心绞痛患者，对药物不能控制的中重度心绞痛患者，PCIPCI获益大于获益大于 风

25、险风险 对药物不能满意控制症状的轻中度心绞痛患者，对药物不能满意控制症状的轻中度心绞痛患者，PCIPCI 获益大于风险获益大于风险 血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗 建议 nI类类: n药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者，药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者， n若潜在获益大于手术风险者若潜在获益大于手术风险者: 技术上适合手术血管技术上适合手术血管 n重建的多支血管病变行重建的多支血管病变行CABG(证据水平证据水平A)。技术。技术 n上适合经皮血管重建的单支血管病变行上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据证据 n水平水平A)。技术上适合经皮血管重建的无高危冠状。技术

26、上适合经皮血管重建的无高危冠状 n动脉解剖情况的多支血管病变行动脉解剖情况的多支血管病变行PCI(证据水平证据水平 A)o n 血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗 建议 nIIA类类: n(1)药物治疗药物治疗不能满意不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于 手术风险者手术风险者:技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据水证据水 平平A)。技术上适合手术血管重建的多支血管病变行。技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG(证据水平证据水平A) 。技术上适合经皮血管重建的多支血管病变行。技术上

27、适合经皮血管重建的多支血管病变行PCI(证据水平证据水平A)o n(2)药物治疗不能满意控制症状的中、重度心绞痛，若潜在获益大于手药物治疗不能满意控制症状的中、重度心绞痛，若潜在获益大于手 术风险，技术上适合手术重建的单支血管病变行术风险，技术上适合手术重建的单支血管病变行CABG(证据水平证据水平A)o nIIb类类: n药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，获益大于手术风险者药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，获益大于手术风险者 ，技术上适合手术血管重建的单支血管病变行，技术上适合手术血管重建的单支血管病变行 nCABG(证据水平证据水平A)o 血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的

28、治疗血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗 建议建议: nI类类: n(1)严重左主干或等同病变严重左主干或等同病变(即即LAD和回旋支开口和回旋支开口/近段严重近段严重 狭窄狭窄)行行CABG(证据水平证据水平A)。 n(2)3支主要血管的近段严重狭窄行支主要血管的近段严重狭窄行CARG，特别是左室功，特别是左室功 能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血(证证 据水平据水平A)o n(3)包括包括LAD近段高度狭窄的近段高度狭窄的1，2支血管病变，且无创检查支血管病变，且无创检查 提示可逆性缺血者行提示可逆性缺血者行CABG(证据水平证据

29、水平A)。 n(4)左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心 病患者行病患者行CABG(证据水平证据水平B)。 血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗 建议建议: nIIa类类: n(1)无无LAD近段严重狭窄的近段严重狭窄的12支血管病变，从心脏支血管病变，从心脏 性猝死或持续性室性心动过速存活的患者行性猝死或持续性室性心动过速存活的患者行 CABG(证据水平证据水平B)o n(2)糖尿病患者糖尿病患者3支血管严重病变且功能检查提示支血管严重病变且功能检查提示 可逆性缺血者行可逆性缺血者行CABG(证据

30、水平证据水平C)。 n(3)功能检查提示可逆性缺血并且有证据表明在日功能检查提示可逆性缺血并且有证据表明在日 常活动中频繁发作缺血事件的患者行常活动中频繁发作缺血事件的患者行PCI或或 CABG(证据水平证据水平C)o 总体策略总体策略 早早治疗，治疗， 早早获益！获益！ 强化治疗强化治疗， 更多获益！更多获益！ 长期长期治疗，治疗， 持续获益！持续获益！ ACS/稳定性冠心病患者稳定性冠心病患者 临床如何使用他汀降脂治疗？临床如何使用他汀降脂治疗？ n他汀他汀药物的出现是医学界里程碑式的重要成果，它的出现药物的出现是医学界里程碑式的重要成果，它的出现 甚至可以和甚至可以和4040年代青霉素的

31、发现相媲美年代青霉素的发现相媲美。 n 美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会 （AHA）与美国心肺血液研究所（NHLBI ）联合制定的2013 ACC/AHA降低成人动 脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险 之血胆固醇治疗指南推荐 n伴有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，对其采 用瑞舒伐他汀（2040 mg）或阿托伐他汀（80 mg）等高强度治疗， 使LDL-C水平至少降低50%，除非存在禁忌证或出现他汀类相关不良 事件； nLDL-C 190 mg/dL，包括家族性高胆固醇血症患者，治疗推荐 同上； n糖尿病患者，年龄4075岁、LDL-C介于70189 mg/dL之间

32、、 无动脉粥样硬化性心血管疾病证据，采用中等强度他汀类治疗使LDL- C水平降低30%49%； n无心血管疾病或糖尿病证据但LDL-C介于70189 mg/dL之间且 动脉粥样硬化性心血管疾病10年风险7.5%的患者，采用中等或高强 度他汀类治疗。对于动脉粥样硬化性心血管疾病10年风险7.5%的患 者中，高强度他汀类药物治疗则为合理选择。 n无症状冠心病 n对无创检查提示心肌缺血达到高危标准者，如 DUke活动平板评分达到高危、负荷试验显示大面 积心肌灌注缺损、心率不高时超声心动图出现广 泛室壁运动障碍等应考虑冠状动脉造影。 n对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防 心肌梗死或死亡，并治疗

33、相关危险因素，其治疗 建议同慢性稳定性心绞痛。对慢性稳定性心绞痛 患者血管重建改善预后的建议也可适用于无症状 冠心病患者，但目前尚缺乏直接证据。 顽固性心绞痛的非药物治疗顽固性心绞痛的非药物治疗 n对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定性心绞对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定性心绞 痛可试用以下治疗方法痛可试用以下治疗方法: n(1)外科激光血运重建术外科激光血运重建术:目前己有目前己有6个关于外科激光血运重建术的研究个关于外科激光血运重建术的研究 ，多数研究均显示该方法能改善患者的症，多数研究均显示该方法能改善患者的症 n状，但机制尚有争议。状，但机制尚有争议。 n(2)增强型体外反搏增强型体外反搏:冠心病慢性稳定性心绞痛患者可接受增强型体外冠心病慢性稳定性心绞痛患者可接受增强型体外 反搏治疗，一般每天反搏治疗，一般每天1小时，小时，12小时为一疗程。小时为一疗程。 n(3)脊髓电刺激脊髓电刺激: n自自1987年以来，脊髓电刺激用作慢性稳定性心绞痛对药物、介人及外年以来，脊髓电刺激用作慢性稳定性心绞痛对药物、介人及外 科治疗无效的一种止痛方