积极合理地开展胰腺癌的综合治疗

1、积积 极极 合合 理理 地地 开开 展展 胰胰 腺腺 癌癌 的的 综综 合合 治治 疗疗 复旦大学胰腺病研究所复旦大学胰腺病研究所 复旦大学附属华山医院外科复旦大学附属华山医院外科 倪泉兴倪泉兴 发发 病病 趋趋 势势 发病率呈明显上升趋势发病率呈明显上升趋势 现发病率现发病率 10 （单位：（单位：/10万）万） 5年生存率年生存率 255%15 诊诊 治治 困困 难难 无症状、未就医、被忽视无症状、未就医、被忽视 经济条件限制、医疗条件落后经济条件限制、医疗条件落后 病急乱投医病急乱投医 误治、错治、转诊不及时误治、错治、转诊不及时 提倡提倡积极合理的综合治疗积极合理的综合治疗不同分期的不

2、同分期的 胰腺癌胰腺癌 早期癌和小胰癌的治疗早期癌和小胰癌的治疗 临床前早期癌临床前早期癌 是指局限于胰管粘膜或粘膜下层的导管内癌是指局限于胰管粘膜或粘膜下层的导管内癌 偶然可以通过胰管镜检或胰液脱落细胞或分偶然可以通过胰管镜检或胰液脱落细胞或分 子生物学方法发现子生物学方法发现 手术切除可以完全达到根治目的手术切除可以完全达到根治目的 此种病人极少，因为不可能进行大规模的胰此种病人极少，因为不可能进行大规模的胰 管镜普查管镜普查 临床早期癌临床早期癌 临床临床a a期期 相当相当TNMTNM分期分期T T1 1N N0 0M M0 0 肿瘤局限于胰腺内部，不侵犯胰腺被膜，肿瘤局限于胰腺内部，

3、不侵犯胰腺被膜， 无（门无（门V V、肠系膜上血管、脾、肠系膜上血管、脾V V等）血管及神等）血管及神 经侵犯、无淋巴结转移的直径小于经侵犯、无淋巴结转移的直径小于2cm2cm的胰的胰 腺癌称为腺癌称为早期癌早期癌。 宜作标准的胰十二指肠切除术宜作标准的胰十二指肠切除术 宜开展各种淋巴结示踪技术宜开展各种淋巴结示踪技术 小胰癌小胰癌 临床临床b b期期 相当相当TNMTNM分期分期T T2 2N NX XM M0 0 一般将一般将2 2以下但已侵及胰包膜、胰周血以下但已侵及胰包膜、胰周血 管或神经组织或有淋巴结转移者称为管或神经组织或有淋巴结转移者称为小胰癌小胰癌 胰胰 外外 侵侵 犯犯 淋淋

4、 巴巴 转转 移移 神神 经经 侵侵 犯犯 小胰癌的生存率小胰癌的生存率 长海医院（长海医院（4848例）例）平均生存期（月）平均生存期（月）最长生存期（年）最长生存期（年） 期（期（3030例）例）21.821.818.618.69 9年年 - -期（期（1818例）例）11.811.85.45.42.22.2年年 华山医院（华山医院（101101例）例）平均生存期（月）平均生存期（月）1 1年生存率年生存率5 5年生存率年生存率 期（期（3030例）例）262615.315.380.6580.6516.116.1 期（期（3636例）例）19.519.57.27.274.2974.295.

5、715.71 小胰癌的治疗小胰癌的治疗 为了提高生存率、防止和减小术后肿瘤 残留，广泛淋巴结和胰周神经清扫有助于 提高术后5年生存率。 采用扩大的胰十二指肠切除术，标准的胰十二指肠切除采用扩大的胰十二指肠切除术，标准的胰十二指肠切除 可能不足以达到彻底的清扫结果可能不足以达到彻底的清扫结果 术前、术中可采用淋巴示踪和导向化疗术前、术中可采用淋巴示踪和导向化疗 术中经门术中经门V V途经的注射或滴注化疗途经的注射或滴注化疗 1.1.术后常规静脉化疗和区域性介入化疗以达到减少门术后常规静脉化疗和区域性介入化疗以达到减少门V V途途 径转移，术后巩固疗效的目的径转移，术后巩固疗效的目的 局部进展期胰

6、腺癌的治疗局部进展期胰腺癌的治疗 局部进展期胰腺癌局部进展期胰腺癌 包括临床包括临床期（期（T T3 3N N0 0M M0 0）和）和期肿瘤（期肿瘤（T T1-3 1-3N N1 1M M0 0） ） 局部进展期肿瘤由于肿瘤大小不一，对周围脏器血管局部进展期肿瘤由于肿瘤大小不一，对周围脏器血管 侵犯程度不同，淋巴结转移情况也不同，因此在处理上应侵犯程度不同，淋巴结转移情况也不同，因此在处理上应 视不同情况分别处置。视不同情况分别处置。 期病人中期病人中T TI IN N1 1M M0 0由于肿瘤较小，手术切除率可能优由于肿瘤较小，手术切除率可能优 于于期病人期病人T T3 3N N0 0M

7、M0 0。由于。由于T T3 3期肿瘤已侵及胃、结肠、脾、期肿瘤已侵及胃、结肠、脾、 大血管等，术中很难了解是否已有淋巴结转移，实际上不大血管等，术中很难了解是否已有淋巴结转移，实际上不 能与能与期（期（T T3 3N N1 1M M0 0）病人鉴别。）病人鉴别。 局部进展期胰腺癌局部进展期胰腺癌 唯有手术切除才能使部分病人长期生存唯有手术切除才能使部分病人长期生存 部分医生部分医生主张主张积极的积极的扩大扩大的手术的手术 一些学者一些学者反对反对行盲目行盲目扩大扩大手术手术 国内钟守先教授提倡国内钟守先教授提倡合理合理的根治术的根治术 局部进展期胰腺癌的治疗局部进展期胰腺癌的治疗 （一）临床

8、（一）临床期病人中，如全身状况允许，期病人中，如全身状况允许，宜行根治性手术宜行根治性手术。 胰头癌：胰头癌： 单纯侵犯单纯侵犯PVPV、SMVSMV少于少于 周，长度少于周，长度少于2CM2CM，无血管内癌检，无周围，无血管内癌检，无周围V V海绵样改变海绵样改变 者；无侧支循环及门脉高压者。者；无侧支循环及门脉高压者。 胰体尾癌：胰体尾癌：单纯侵犯脾脏或横结肠或脾单纯侵犯脾脏或横结肠或脾+ +横结肠；或侵犯脾横结肠；或侵犯脾A A根部以远脾根部以远脾V V远心端或部分胃远心端或部分胃 壁，而无腹腔壁，而无腹腔A A根部侵犯者。根部侵犯者。 我们不主张作包括腹腔我们不主张作包括腹腔A A干、

9、干、SMASMA在内的广泛性切除术。大多数学在内的广泛性切除术。大多数学 者和我们以往的经验发现后者并不延长生存期和生存质量。者和我们以往的经验发现后者并不延长生存期和生存质量。 （二）（二）期病人中期病人中T T1 1N N1 1M M0 0、T T2 2N N1 1M M0 0 不管肿瘤在头部还是体尾部，均不管肿瘤在头部还是体尾部，均应作根治性手术应作根治性手术。 局部进展期胰腺癌的治疗局部进展期胰腺癌的治疗 （三）（三）对于肿瘤虽然较大，无黄疸亦无明显血管侵对于肿瘤虽然较大，无黄疸亦无明显血管侵 犯者或虽有侵犯但范围局限者或不能肯定有侵犯犯者或虽有侵犯但范围局限者或不能肯定有侵犯 者者，

10、仍应取，仍应取积极态度予以手术切除，术前可作区积极态度予以手术切除，术前可作区 域性介入治疗域性介入治疗 可通过造影了解肿瘤与可通过造影了解肿瘤与AVAV的关系的关系 产生炎性间隙有利手术解剖分离产生炎性间隙有利手术解剖分离 抑制肿瘤细胞生长使之进入休眠，减少术中、术抑制肿瘤细胞生长使之进入休眠，减少术中、术 后转移后转移 1.1. 作为不可替代的体内肿瘤药敏试验，为术后化疗作为不可替代的体内肿瘤药敏试验，为术后化疗 提供最可靠的依据提供最可靠的依据 术前介入经验术前介入经验 切除率切除率1 1年生存率年生存率2 2年生存率年生存率3 3年生存率年生存率5 5年生存率年生存率 期期96.7%9

11、6.7%80.65%80.65%58.06%58.06%32.26%32.26%16.13%16.13% 期期83.3%83.3%74.29%74.29%28.57%28.57%15.71%15.71%5.71%5.71% 期期26.3%26.3%26.3%26.3%5.26%5.26% 期期6.3%6.3%25 %25 %6.25%6.25% 我们的经验证明我们的经验证明术前介入术前介入( (分阶段治疗分阶段治疗) )有助于提高疗效有助于提高疗效 1 1年生存率年生存率2 2年生存率年生存率3 3年生存率年生存率5 5年生存率年生存率 分阶段治疗分阶段治疗85.71%85.71%57.14%

12、57.14%25.71%25.71%12.86%12.86% 单纯根治术单纯根治术77.42%77.42%32.26%32.26%12.90%12.90%9.22%9.22% 姑息手术姑息手术23.08%23.08% 单纯放化疗单纯放化疗13.64%13.64% 局部进展期胰腺癌的治疗局部进展期胰腺癌的治疗 （四）对于已有黄疸的病人处理（四）对于已有黄疸的病人处理 视情况分别对待。对于梗阻时间长视情况分别对待。对于梗阻时间长( 3( 3周周) )，黄疸程度重，黄疸程度重 ( 180umol/L ) ( 180umol/L ) 、病人全身状况差，如腹水、肝肾功能损害、病人全身状况差，如腹水、肝肾

13、功能损害 等建议等建议采用分阶段治疗采用分阶段治疗。先行减黄手术先行减黄手术，有利于改善肝肾功，有利于改善肝肾功 能，恢复和提高免疫功能，减少术后感染。能，恢复和提高免疫功能，减少术后感染。 （五）（五）、期病人是否行扩大根治手术？期病人是否行扩大根治手术？ 由于缺乏大样本随机比较，各方法报道效果各异，意见由于缺乏大样本随机比较，各方法报道效果各异，意见 仍有分歧。现今欧美、日本学者观点逐步接近，仍有分歧。现今欧美、日本学者观点逐步接近，总体疗效与总体疗效与 标准手术相仿标准手术相仿，因此各地应视具体情况而定。如果不具备条，因此各地应视具体情况而定。如果不具备条 件，件，应放弃根治手术或及时转

14、到有条件的相关医院治疗应放弃根治手术或及时转到有条件的相关医院治疗。 局部进展期胰腺癌的治疗局部进展期胰腺癌的治疗 （六）对于已侵犯血管（六）对于已侵犯血管（SMVSMV、PVPV）的病人）的病人 不宜不宜在各级医院广泛开展在各级医院广泛开展扩大扩大根治术根治术 也也不宜不宜作作“姑息根治术姑息根治术”-即即残留残留肿瘤的所谓根治术肿瘤的所谓根治术 已侵犯已侵犯SMASMA者应者应放弃扩大放弃扩大根治术。根治术。 局部进展期胰腺癌术后治疗局部进展期胰腺癌术后治疗 术后介入化疗有助于提高疗效术后介入化疗有助于提高疗效 德国德国BegarBegar教授教授 胰腺癌术后胰腺癌术后静脉化疗组静脉化疗组

15、介入化疗组介入化疗组 肝转移发生率肝转移发生率32321515 中位生存期中位生存期10.5 10.5 个月个月23 23 个月个月 根治性切除者术后根治性切除者术后4 4年生存率年生存率9.59.55454 根治性切除组病人介入化疗前后血清肿瘤标志物的变化根治性切除组病人介入化疗前后血清肿瘤标志物的变化( n = 48)( n = 48) CA199 (kU/ L)CA199 (kU/ L)CA50 (kU/ L)CA50 (kU/ L)CA125(kU/ L)CA125(kU/ L)CA242 (kU/ L)CA242 (kU/ L) 手术前手术前623.15623.15820.14820

16、.14150.71150.7193.6493.6482.6982.6958.3158.3163.1363.1335.7535.75 手术后手术后384.04384.04421.42421.421) 1) 95.4495.4461.7561.751) 1) 75.4675.4659.6259.6260.4460.4448.6348.63 介入化疗后介入化疗后296.35296.35278.42278.4269.6569.6536.4336.432) 2) 71.6371.6348.7248.7247.9447.9428.3428.342) 2) 注注:1) :1) 与手术前比较与手术前比较, P

17、 0.05 , P 0.05 2) 2) 与手术后比较与手术后比较 华山医院资料华山医院资料 不能切除的局部进展期和伴有不能切除的局部进展期和伴有 远处转移的晚期胰腺癌的治疗远处转移的晚期胰腺癌的治疗 治疗原则治疗原则 解除消化道梗阻解除消化道梗阻 稳定或减缓肿瘤发展速度稳定或减缓肿瘤发展速度 减轻病人疼痛症状减轻病人疼痛症状 营养和免疫支持最终达到提高病营养和免疫支持最终达到提高病 员生活质量和延长生命的目的员生活质量和延长生命的目的 姑息治疗姑息治疗 解除胆道梗阻解除胆道梗阻 胆道内引流胆道内引流 胆道外引流胆道外引流 ERCPERCPENBDENBD 支架支架 PTCDPTCD 胆囊造瘘

18、胆囊造瘘置置T T管管 胆道胆道- -空肠吻合空肠吻合 胆囊胆囊- -空肠吻合空肠吻合 姑息治疗姑息治疗 解除十二指肠梗阻解除十二指肠梗阻 双旁路（胆肠、胃肠转流）双旁路（胆肠、胃肠转流） 胃大弯侧胃胃大弯侧胃- -空肠襻式较为常用空肠襻式较为常用 姑息治疗姑息治疗 胰管梗阻造成胰液潴留，胰管高压是引起疼痛胰管梗阻造成胰液潴留，胰管高压是引起疼痛 的一个重要原因，进一步影响远侧胰实质萎缩、胰的一个重要原因，进一步影响远侧胰实质萎缩、胰 岛功能下降，产生或加重继发性糖尿病。临床上在岛功能下降，产生或加重继发性糖尿病。临床上在 部分胰头癌病人中如条件许可，可考虑同时作部分胰头癌病人中如条件许可，可

19、考虑同时作三旁三旁 路（胆肠、胃肠和胰肠转流）手术路（胆肠、胃肠和胰肠转流）手术。 国内施维锦教授报告疗效良好，我们在一些病国内施维锦教授报告疗效良好，我们在一些病 人中采用此术，术后配合介入治疗，最长两例分别人中采用此术，术后配合介入治疗，最长两例分别 存活存活3 3年年9 9个月和个月和2 2年年6 6个月。个月。 解除胰管梗阻解除胰管梗阻 非手术治疗非手术治疗 治疗原理：治疗原理： 直接造成肿瘤组织血供障碍，组织坏死，引起细直接造成肿瘤组织血供障碍，组织坏死，引起细 胞坏死、凋亡。胞坏死、凋亡。 通过治疗改变局部环境，使肿瘤细胞增加对另一通过治疗改变局部环境，使肿瘤细胞增加对另一 种治疗

20、方法敏感性，间接达到杀死肿瘤目的。种治疗方法敏感性，间接达到杀死肿瘤目的。 干扰肿瘤细胞生长周期，使肿瘤细胞长期休眠。干扰肿瘤细胞生长周期，使肿瘤细胞长期休眠。 采用现代免疫学、分子生物学和基因技术，联合采用现代免疫学、分子生物学和基因技术，联合 治疗提高总体治疗效果。治疗提高总体治疗效果。 (1)(1) 采用中医中药等通过调整机体免疫状态，减轻化采用中医中药等通过调整机体免疫状态，减轻化 放疗副作用，而起协助或协同治疗。放疗副作用，而起协助或协同治疗。 胰腺癌化疗的方法胰腺癌化疗的方法 l 全身静脉化疗全身静脉化疗 l 区域性动脉灌注化疗区域性动脉灌注化疗 l 化疗联合放疗化疗联合放疗 l

21、化疗联合生物治疗化疗联合生物治疗 l 淋巴导向化疗淋巴导向化疗 新治疗模式：新治疗模式：“多时相多时相”介入干预介入干预 胰腺癌胰腺癌 手手 术术 术后介入术后介入 术前介入术前介入 “多时相多时相”介入干预的意义介入干预的意义 术前介入术前介入 抑制肿瘤的微转移抑制肿瘤的微转移 抑制淋巴结转移抑制淋巴结转移 减少术中医源性播散减少术中医源性播散 评估肿瘤稳定性评估肿瘤稳定性 术后介入术后介入 降低肝转移率降低肝转移率 降低局部复发率降低局部复发率 改善生活质量改善生活质量 延长生存期延长生存期 胰腺癌淋巴导向化疗胰腺癌淋巴导向化疗 胰腺癌淋巴转移干预治疗新策略胰腺癌淋巴转移干预治疗新策略 术

22、后淋巴结术后淋巴结 转移复发转移复发 除手术清扫外除手术清扫外 缺少术前干预手段缺少术前干预手段 新干预治疗策略新干预治疗策略 术前淋巴导向化疗术前淋巴导向化疗 磁性细幼活磁性细幼活 性碳吸附的性碳吸附的 化疗药物化疗药物 注药途径注药途径 内镜超声引导下肿瘤组织注入内镜超声引导下肿瘤组织注入 （术前（术前1 12 2天）天） 体外磁导向定位体外磁导向定位 钕磁铁（强度为钕磁铁（强度为3000G3000G，30min30min） 延长药物滞留时间延长药物滞留时间 提高药物浓度提高药物浓度 肿瘤淋巴转移和微转移肿瘤淋巴转移和微转移 抑制和杀伤作用抑制和杀伤作用 卫生部临床重点学科建设项目卫生部临

23、床重点学科建设项目 放放 疗疗 胰腺癌放疗总体疗效不及化疗，但对于化胰腺癌放疗总体疗效不及化疗，但对于化 疗效果不佳者可以作为次要选择，或者两者联疗效果不佳者可以作为次要选择，或者两者联 合应用可能有助于改善生活质量延长病员生命。合应用可能有助于改善生活质量延长病员生命。 调强适型放疗调强适型放疗 据报道有效率可达据报道有效率可达80%80%以上以上 哈医大哈医大报道：联合报道：联合5-FU5-FU、CFCF治疗治疗4848例例 中位生存期月中位生存期月 1 1年和年生存率分别达年和年生存率分别达82.8%82.8%和和43.4%43.4% 热热 疗疗 射频热疗射频热疗微波热疗微波热疗 超声聚

24、焦超声聚焦 氩氦刀氩氦刀 希望将来有条件的单位组织多中心随机研究，以证实确切疗效。希望将来有条件的单位组织多中心随机研究，以证实确切疗效。 中医中药治疗中医中药治疗 正规的中医中药治疗胰腺癌的随机临床研究报道罕有正规的中医中药治疗胰腺癌的随机临床研究报道罕有 中药也是有副作用，也要注意其不良反应。例如中药也是有副作用，也要注意其不良反应。例如 （败胃）食欲减退，腹泻，甚至肝肾功能减退等。（败胃）食欲减退，腹泻，甚至肝肾功能减退等。 中晚期癌肿切忌一味攻泻而宜扶正固本，以维持中晚期癌肿切忌一味攻泻而宜扶正固本，以维持 机体免疫力机体免疫力。 1.上海复旦大学附属肿瘤医院的一项研究初步结果上海复旦

25、大学附属肿瘤医院的一项研究初步结果 提示中药联合介入治疗可明显提高疗效。提示中药联合介入治疗可明显提高疗效。 广大医务人员有责任抵制社会上一些骗人的虚假广告广大医务人员有责任抵制社会上一些骗人的虚假广告 劝说病人进行合理治疗劝说病人进行合理治疗 免疫治疗免疫治疗 内分泌治疗内分泌治疗 干扰素、白介素干扰素、白介素-、肿瘤坏死因子、左、肿瘤坏死因子、左 旋咪唑、旋咪唑、PSKPSK、高聚金葡素、胸腺肽等、高聚金葡素、胸腺肽等 输注输注CIKCIK和和TILTIL细胞（细胞因子激活的免疫细胞（细胞因子激活的免疫 杀伤细胞）杀伤细胞） 雌激素受体拮抗剂雌激素受体拮抗剂 如：阿莫昔劳、法乐通如：阿莫昔劳、法乐通 基因治疗基因治疗 有助于改善胰腺癌的预后有助于改善胰腺癌的预后 不断发现有新的癌基因参与胰腺癌的发生和发展不断发现有新的癌基因参与胰腺癌的发生和发展 靶向基因治疗是目前研究的热点靶向基因治疗是目前研究的热点 胰腺癌基因分子刀技术能有效提高胰腺癌治愈水平胰腺癌基因分