消化性溃疡-wx

1、 消消 化化 性性 溃溃 疡疡 发生在胃和十二指肠的慢性溃疡发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 胃溃疡胃溃疡 (Gastric Ulcer, GU) 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 (Duodenal Ulcer, DU) 定定 义义 流行病学流行病学 人群发病率人群发病率 10 %10 % 男男 女女 DU DU GU 31 GU 31 “壁细胞表面五受体学说壁细胞表面五受体学说” 病因及发病机制病因及发病机制 损害因素损害因素 保护因素保护因素 1.1.幽门螺旋杆菌感染（幽门螺旋杆菌感染（Helicobacter Pylori， Hp） 损害因素损害因素 证据证据1 1、 HpHp检出率显著增高检出率

2、显著增高 证据证据2 2、 根除根除HpHp后溃疡复发率明显降低后溃疡复发率明显降低 可能机制可能机制 lHp-Hp-胃泌素胃泌素- -胃酸学说胃酸学说 l十二指肠胃上皮化生学说十二指肠胃上皮化生学说 lDUDU：HpHp减少十二指肠碳酸氢盐分泌减少十二指肠碳酸氢盐分泌 lGUGU：HpHp引起炎症削弱胃粘膜屏障功能引起炎症削弱胃粘膜屏障功能 Hp Hp致胃粘膜损伤机制致胃粘膜损伤机制 l尿素酶尿素酶分解尿素产生氨，分解尿素产生氨， 破坏粘液破坏粘液/ /碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障 lCagACagA（细胞毒相关蛋白）（细胞毒相关蛋白） lVacAVacA（空泡毒素）直接损伤（空泡毒素）直接损伤

3、 l诱导上皮细胞释放诱导上皮细胞释放IL-8IL-8，造成局部炎症，造成局部炎症 l自身免疫自身免疫反应反应 2 2、非甾体类抗炎药（、非甾体类抗炎药（NSAIDNSAID） GU较较DU多见多见 可能机制可能机制 l 局部作用局部作用 l 抑制环氧合酶（抑制环氧合酶（COX） COX-1：恒量表达，参与生理功能调节恒量表达，参与生理功能调节 COX-2：病理情况下炎症刺激诱导产生；病理情况下炎症刺激诱导产生； 促进炎症部位前列腺素合成促进炎症部位前列腺素合成 NSAID COX-1 PGE 抑制粘液、碳酸氢盐分泌、抑制血流等抑制粘液、碳酸氢盐分泌、抑制血流等 3 3、胃酸和胃蛋白酶、胃酸和胃

4、蛋白酶 最终由于胃酸最终由于胃酸/ /胃蛋白酶对粘膜自身消化胃蛋白酶对粘膜自身消化 胃蛋白酶是胃蛋白酶是pHpH依赖的，依赖的，pH4pH4失去活性失去活性 可能机制可能机制 （1 1）DUDU：BAOBAO、夜间酸分泌、夜间酸分泌、MAOMAO、十二指、十二指 肠酸负荷增高，非起始因素（除胃泌素瘤）。肠酸负荷增高，非起始因素（除胃泌素瘤）。 （2 2）GUGU：BAOBAO、MAOMAO正常或偏低可能多伴正常或偏低可能多伴 多灶萎缩性胃炎，壁细胞泌酸功能受影响，多灶萎缩性胃炎，壁细胞泌酸功能受影响，DUDU 胃体粘膜保持旺盛泌酸能力。胃体粘膜保持旺盛泌酸能力。 4 4、其他因素、其他因素 （

5、1 1）吸烟）吸烟 增加酸、影响协调运动、粘膜损害增加酸、影响协调运动、粘膜损害 （2 2）遗传）遗传 Hp“Hp“家庭聚集家庭聚集”；O O型血利于型血利于HpHp定植定植 （3 3）急性应激）急性应激 神经内分泌途径神经内分泌途径 （4 4）胃十二指肠运动异常）胃十二指肠运动异常 DUDU排空增快；排空增快；GUGU排空延迟排空延迟 保护因素保护因素 1 1、上皮前的粘液及碳酸氢盐、上皮前的粘液及碳酸氢盐(HCO(HCO3 3- -) ) 2 2、上皮细胞、上皮细胞 3 3、上皮后、上皮后 4 4、其他、其他: : 内生内生PGE, EGF 1818世纪世纪 法国自然科学家法国自然科学家R

6、eaumur发现发现 “将胃液注入其他任何体腔如气将胃液注入其他任何体腔如气 道、胸腔、腹腔、关节腔都会引道、胸腔、腹腔、关节腔都会引 起炎症坏死，唯独胃液为什么不起炎症坏死，唯独胃液为什么不 能消化自身呢？能消化自身呢？” ” “胃液为什么不能消化自身胃液为什么不能消化自身?” ?” 胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004，P31 1.1.粘液粘液 HCOHCO3 3- -屏障屏障 2.2.上皮层屏障上皮层屏障 3.3.胃粘膜血流胃粘膜血流 4.4.免疫细胞免疫细胞- - 炎症反应炎症反应 5.5.修复重建因子修复重建因子 胃粘膜防御修复五个层次胃粘膜防御修复五个层次 胃粘

7、膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P32 1 1、好发部位、好发部位 胃：胃角、胃窦小弯幽门腺区（胃窦）胃：胃角、胃窦小弯幽门腺区（胃窦） 与泌酸腺区（胃体）交界处幽门腺与泌酸腺区（胃体）交界处幽门腺 十二指肠：球部，前壁多于后壁十二指肠：球部，前壁多于后壁 2 2、形态、形态 椭圆型；线形、边缘整齐、充血水肿；椭圆型；线形、边缘整齐、充血水肿； 净黄、白苔净黄、白苔 病病 理理 典型症状典型症状 上腹痛：上腹痛： 慢慢 性性：几年、十几年：几年、十几年 周期性周期性：发作、缓解交替：发作、缓解交替 节律性节律性：胃：餐后半小时：胃：餐后半小时 肠：餐前、夜间肠：餐前、夜间

8、 部部 位：剑下偏左、右位：剑下偏左、右 性性 质：隐痛、烧灼、饥饿感质：隐痛、烧灼、饥饿感 临床表现临床表现 其他症状其他症状 1、反酸、嗳气、胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸骨后烧灼感 2、腹胀、恶心呕吐、黑便、腹胀、恶心呕吐、黑便 3、失眠、多汗、便秘、失眠、多汗、便秘 1、复合溃疡：复合溃疡：胃十二指肠溃疡同时，胃十二指肠溃疡同时，DU早，较易梗阻早，较易梗阻 2 2、幽门管溃疡：、幽门管溃疡：胃酸高，节律不显，易梗阻、出血、穿孔胃酸高，节律不显，易梗阻、出血、穿孔 3 3、球后溃疡：、球后溃疡：十二指肠球部以下，乳头近端，夜间、背部放射十二指肠球部以下，乳头近端，夜间、背部放射 痛多，药

9、物反应差，易出血痛多，药物反应差，易出血 4 4、巨大溃疡：、巨大溃疡：直径大于直径大于2cm，易穿孔，与恶性溃疡鉴别，易穿孔，与恶性溃疡鉴别 5 5、老年人消化性溃疡：、老年人消化性溃疡：不典型，不典型，GU胃体上部、胃底，溃疡大，胃体上部、胃底，溃疡大， 易误诊为胃癌易误诊为胃癌 6 6、无症状性溃疡：、无症状性溃疡：15%，老年人多见，老年人多见，NSAID多见多见 特殊类型特殊类型 胃镜检查（首选）胃镜检查（首选） 活动期：活动期：A 愈合期：愈合期：H 疤痕期：疤痕期：S 优优 点：清楚、直接、判断病程、点：清楚、直接、判断病程、活检活检 缺缺 点：稍痛苦（无痛胃镜、胶囊内镜）点：稍

10、痛苦（无痛胃镜、胶囊内镜） 上消化道钡透：上消化道钡透： 直接影象：直接影象：“龛影龛影” 间接影象：激惹、变形、痉挛间接影象：激惹、变形、痉挛 实验室检查 Hp Hp的检测的检测 （1 1）. .侵入性检测侵入性检测 （2 2）. .非侵入性检测非侵入性检测 侵入性检测：侵入性检测： 快速尿素酶试验快速尿素酶试验 组织学检查组织学检查 粘膜涂片染色粘膜涂片染色 微需氧培养微需氧培养 Hp PCRHp PCR检测检测 l非侵入性检测：非侵入性检测： 13C-13C-和和14C-14C-尿素尿素呼气试验呼气试验（urea breast test, UBT)urea breast test, UB

11、T) 粪便粪便H.pyloriH.pylori 抗原（抗原（H.pyloriH.pylori stool antigenstool antigen, ,HpHp SA) SA)检测检测 血清血清H.pyloriH.pylori 抗体抗体IgGIgG检测检测 诊断诊断 典型症状典型症状 + + 胃镜胃镜 或或 钡餐钡餐 鉴别诊断鉴别诊断 胃胃 癌癌 胃泌素瘤胃泌素瘤 诊断及鉴别诊断 胃癌胃癌 胃镜胃镜 + + 活检活检 恶性溃疡胃镜特点：恶性溃疡胃镜特点： 不规则、大；底不平、污；边隆起；皱不规则、大；底不平、污；边隆起；皱 襞断；襞断；X X线征（胃壁僵硬、蠕动减弱）线征（胃壁僵硬、蠕动减弱）

12、 胃泌素瘤胃泌素瘤 ZollingerZollinger-Ellison-Ellison综合征综合征 胰腺非胰腺非 细胞增生细胞增生胃泌素胃泌素 ； 小（小（1cm1cm），慢，恶性，多发），慢，恶性，多发 部位不典型，难治，高胃酸分泌部位不典型，难治，高胃酸分泌 上消化道大出血上消化道大出血 常为首发症状常为首发症状 表现：呕血、黑便；休克；氮质血症表现：呕血、黑便；休克；氮质血症 诊断：急诊胃镜诊断：急诊胃镜 鉴别：急性胃黏膜病变、食道曲张静脉鉴别：急性胃黏膜病变、食道曲张静脉 破裂、贲门黏膜撕裂症破裂、贲门黏膜撕裂症 治疗：止血、补液、输血；治疗：止血、补液、输血； 抑酸抗休克抑酸抗休克

13、 癌变癌变 并发症及治疗 穿孔穿孔 急性穿孔：急性穿孔： 手术治疗手术治疗 亚急性穿孔：亚急性穿孔： 必要时手术必要时手术 慢性穿孔：慢性穿孔： 内科保守治疗内科保守治疗 幽门梗阻幽门梗阻 表现：腹胀、呕吐表现：腹胀、呕吐 体征：胃型、震水音体征：胃型、震水音 诊断：注意排除恶性疾病诊断：注意排除恶性疾病 治疗：胃肠减压、补液；治疗：胃肠减压、补液； 纠正水电、酸硷平衡失调纠正水电、酸硷平衡失调 强度抑酸强度抑酸 目标：目标： 消除症状消除症状 促进愈合促进愈合 预防复发预防复发 防治并发症防治并发症 一般治疗一般治疗 介绍一般知识介绍一般知识 调整精神状态调整精神状态 戒烟、酒及刺激性食物戒

14、烟、酒及刺激性食物 治疗 、减少损害因素的药物： 1、抗酸剂：中和胃酸，止痛迅速 可溶性：碳酸氢钠（小苏打） 不溶性：氢氧化铝、碳酸钙、氧化镁 复方剂：胃舒平、铝镁合剂 用 法：4次/日 餐后1小时或睡前 药物治疗 2、胃酸分泌抑制剂、胃酸分泌抑制剂 A A、抗胆碱能药物：、抗胆碱能药物： 药物：颠茄、阿托品、普鲁本辛药物：颠茄、阿托品、普鲁本辛 哌吡氮平（哌吡氮平（M2M2受体亚群）受体亚群） 作用：抑制迷走神经作用：抑制迷走神经 适用于十二指肠溃疡适用于十二指肠溃疡 B B、抗组胺、抗组胺H2H2受体：受体： 西咪替叮（甲氰咪胍、泰胃美）西咪替叮（甲氰咪胍、泰胃美） 雷呢替叮（呋喃硝胺）雷

15、呢替叮（呋喃硝胺） 法莫替叮（高舒达）法莫替叮（高舒达） C、质子泵抑制剂 洛赛克（奥美拉唑、奥克）： 口服：20 mg 1次/日 静注：40mg 12次/日 达克普隆： 口服：30 mg 1次/日 D D、胃泌素受体拮抗剂胃泌素受体拮抗剂 丙谷胺：丙谷胺： 0.1 30.1 3次次/ /日日 （胃优于肠）（胃优于肠） E E、生长抑素、生长抑素 善宁；思他宁（用于抢救）善宁；思他宁（用于抢救） F F、前列腺素、前列腺素 E E 合剂合剂 （价格昂贵）（价格昂贵） II. 加强保护因素的药物 1、硫糖铝 负电胶体，与溃疡面结合 1.0 45次/日 餐前服用 2、铋剂（Denol、果胶铋） 结合蛋白保护膜；抑制Hp 3、生胃酮 促进黏膜更新（胃溃疡较好） 50100 mg 3次/日 4 4、新的胃黏膜保护剂、新的胃黏膜保护剂 麦滋林麦滋林-s-s；思密达；果胶铋等；思密达；果胶铋等 、抑制、抑制HpHp 羟氨苄青霉素；庆大；甲硝唑；羟氨苄青霉素；庆大；甲硝唑； 克拉霉素（利迈先）克拉霉素（利迈先） 、其他、其他 对症治疗对症治疗 根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗 1 1、三联疗法、三联疗法 PPI/PP