临床科室医院感染控制风险评估表_临床科室材料准备目录

1、临床科室材料准备目录说明：一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在医疗质量管理与持续改进记录本；培训内容按照医院要求进行相应培训，做好记录登记；各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。一、科室管理材料1、科室简介2、学科带头人及业务骨干介绍3、2011年科室工作计划和工作总结、2012年工作计划4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介5、科室组织结构示意图6、科室近期分级管理情况（诊疗小组分组；每组人员名单、职称；分管床位；调整诊疗小组记录）7、科室排班表（提供的时间跨度越长越好

2、）8、科室各级各类人员岗位职责和技能要求9、卫生专业技术人员履职考核记录与评价（自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况、）10、院、科两级人员替代程序与替代方案11、院、科两级应急预案，科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案）12、化疗药物可能发生的不良反应处置预案13、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程14、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程15、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定16、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料17、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（尤其是患者在接受

3、介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前）二、医疗技术管理1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程（必须科室自己制定）2、肠道外营养疗法的规范或指南、激素类药物与血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范3、科室常见的并发症与合并症、术后常见并发症，包括并发症的预防措施和处理预案4、本科室重点病种急诊抢救流程和职责重点病种如下：（1）急性创伤（2）急性心肌梗死（3）急性心力衰竭（4）急性脑卒中（5）急性颅脑损伤（6）急性呼吸衰竭5、需要授权许可的高风险诊疗技术项目（手术、麻醉、介入等）的目录6、科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材料7、保证

4、病人诊疗技术适宜性的多种措施8、临床专科必备技术项目指标（表格见附表1）三、手术管理1、手术管理相关制度（建议存放各项制度的医院红头文件）（1）医院手术医师资格分级授权管理制度与程序（2）医院重大手术审批制度（3）医院急诊手术管理的制度与流程（4）医院关于预防使用抗菌药物管理的制度（5）手术手术部位标识管理规定（6）手术安全核查制度（7）术后标本的病理学检查制度与流程（8）术后患者管理制度与流程（9）医院非计划再次手术管理制度2、科室医师分级授权管理档案（落实到每一位手术医师）3、手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料4、对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、

5、“肺栓塞”的常规。四、临床路径管理（妇产科、儿科、骨科、心血管科、内分泌科、血管外、胸外、呼吸科）1、医院临床路径管理实施方案（红头文件）2、临床路径实施小组名单并履行相应的职责3、临床路径实施病种目录、临床路径文本4、入径患者履行知情同意的相关制度与程序5、临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录6、对纳入临床路径管理患者登记在临床路径管理登记本中7、临床路径每月统计表格（附表2），入组率不低于50%，入组完成率不低于70%8、科室保存质量管理科临床路径检查反馈材料，并有科室对应的整改措施。五、单病种管理单病种管理科室：心血管科、呼吸病科、神经内科、骨科、胸外

6、科、脑外科、肿瘤外一科、肿瘤外二科、肿瘤外三科、妇产科、肿瘤妇科、小儿外科、胃肠外科、肝胆外科、血管外科、儿科1、医院单病种质量管理实施方案（红头文件）2、科室开展单病种质量管理的病种目录3、每个病种的单病种质量控制指标4、科室专人负责上报单病种质量控制信息（质控员职责，上报要求，流程）5、每季度质量管理科下发的单病种质量控制检查反馈，科室对应的整改意见六、住院超30天患者管理1、医院关于住院超过30天患者管理的规定2、医院缩短平均住院日的具体措施3、科室住院超过30天患者专项讨论登记表（一份上报医务科，一份科室留存）七、出院患者随访管理、预约管理1、医院关于加强出院患者随访管理的通知2、医院

7、预约管理制度3、出院患者健康教育相关制度4、科室关于住院患者出院后的随访与指导流程5、病区随访小组名单6、出院患者随访登记档案（对双向转诊患者应为相应的社区医师提供治疗建议方案）八、培训内容（记录在科室管理本后面的“业务培训与学习记录”部分，需要培训内容/课件、签到、考核、记录）具体培训内容见医务科“科级培训活动计划表”。九、质量与安全管理（质量与安全管理工作由科室质量与安全管理小组负责，具体活动内容记录在医疗质量管理与持续改进记录本，自2012年7月开始记录）1、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（1）18个住院重点病种的总例数、死亡例数、两周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费

8、用；（2）18个住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用，手术后并发症例数，手术后感染例数；（手术科室）（3）住院患者安全类质量；（4）单病种质量监测指标；（5）合理用药监测指标2、质量与安全管理小组活动内容：（1）诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改（2）定期进行病情评估制度检查、分析、整改（3）定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改（4）定期对病历质量进行检查、评价、整改（5）定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施（6）定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实（7）定期开展手术质量评价、分析、整改，并将手

9、术并发症的预防措施与控制指标、控制非计划再次手术作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容（8）抗菌药物管理（9）每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，通报医院及科室检查情况十、各种登记记录本1、值班交接班登记本2、术前病例讨论登记本3、疑难病例讨论记录本4、死亡病例讨论记录本5、危急值登记本6、临床路径病例登记本7、不良事件上报登记本（按表格填写，每例需填写两份，一份交医患关系科，一份科室留存）8、医疗质量与安全管理持续改进记录本（按记录本要求填写，质控小组活动内容见本文质量与安全管理部分，各项自查内容及时间安排根据科室工作需要进行）9、危重病例抢救登记与上报记录本10、科室管理本11、

10、医患纠纷登记处理记录本12、医德医风教育手册13、设备使用维修记录本十一、病历书写要求（除病历书写基本规范要求内容外）1、治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房2、具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业，病历中有本院医师签名审核。3、请院外专家直接从事临床有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。4、病情评估制度在病历中体现（首次入院病人、危重患者、住院时间30天、15天内再次住院患者、再次手术患者、出院患者评估；手术患者依照手术风险评估制度进行评估。具体评估内容见医院加强患者病情评估管理的通知）5、诊疗计划：（1）首次病程记录能根据患者的病情评估，制

11、定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等（2）病程记录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。（3）病人入院时的诊疗方案及重大变更由高级职能医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。（4）诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。6、病历中能体现临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为符合规范要求。7、病历中能体现严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症8、有创检查前向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。9、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整；对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在

12、病程记录中。10、落实会诊制度，包括多学科联合会诊，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。11、患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。12、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案；手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等；根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。13、落实患者知情同意管理制度（1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择

13、、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。14、病人出院记录应告知、预约复诊时间十二、抽查提问内容1、评审员手册中要求现场询问内容（1）随机询问病人：对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；（2）随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知

14、识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理，预约诊疗、不良事件、危急值登记与报告、传染病防控、岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。2、实施细则中提到的现场提问内容：（1）各级各类人员岗位职责与技能要求（见医务科医疗管理制度汇编）（2）常用法律法规（见质量安全月活动学习材料）（3）医疗核心制度及相关医疗管理制度（见医务科医疗管理制度汇编）（4）相关应急预案与处理流程（5）医疗技术管理制度与要求、医疗技术风险处置与损害预案（6）实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序（7）临床路径和单病种管理工作制度与流程（8）患者坠床或跌倒的处置及报告程序（9）处方或用药

15、医嘱在转抄和执行时的核对程序。（.1）（10）毒麻精放等药品的使用管理制度（11）高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法（12）病历书写基本规范（13）蚌埠医学院第一附属医院病历质量检查评价用表（14）缩短平均住院日的要求和措施（15）临床医护人员对患者安全目标相关知识（16）手术分级授权管理制度与程序（手术科室）（17）医院重大手术审批制度与流程（手术科室）（18）医院急诊手术管理的制度与流程（手术科室）（19）术后标本的病理学检查制度与流程（手术科室）（20）术后患者管理的要求（手术科室）（21）留观、入院、出院、转科、转院制度和流程（22）医务人员熟知并尊重患者的合法

16、权益（即知情同意制度）（23）医疗安全（不良）事件制度（24）危急值管理制度与工作流程，包括重要的检查（验）结果等报告的范围十三、注意事项（以下所列项目均为标准中明确要求内容，需要日常工作中落实）1、无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例2、临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为要规范3、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。4、医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行，下达的口头医嘱需及时补记。5、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用6、抗菌药物

17、使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范7、肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新用途的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定8、病程记录根据病情观察、查房情况结果检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案9、患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达9010、经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。11、主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询12、预防使用抗菌药物：I类切口手术，预防使用抗菌药物比例30%，术后24小时停用预防性抗菌药物。13、术前准备要求：择期手术患者在完成各项

18、术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意后方可下达手术医嘱。14、手术标记：患者送达术前准备室或者手术室前，已标记手术部位，手术部位标记执行率100%。15、安全核查：落实手术三步安全核查制度16、术后相关记录要求：手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。17、术后病理管理：手术离体组织送检率100%。18、术后患者管理：手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具；每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中；在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。19、门诊诊疗：医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节20、转科、转院要求：（1）转诊或转科流程明确，