卫生监督协管巡查文书(新)(1)x.doc

1、卫生监督协管巡查文书(新)(1)x卫生监督协管巡查记录编号:卫生监督协管巡查记录编号:卫生监督协管巡查记录编号:卫生监督协管巡查记录编号:备注卫生监督协管巡查频次为2备注卫生监督协管巡查频次为2次/年。备注卫生监督协管巡查频次为2备注卫生监督协管巡查频次为2次/年。生活饮用水卫生监督协管巡查记录(一）（适用城市二次供水、学校内二次供水）当事人法定代表人/负责人地址:水箱体积吨联系电话供水人口（万人）巡查时间年月日时分卫生监督协管员出示卫生监督员证B类证件号:卫生监督协管员出示卫生监督员证B类证件号:说明来意后在该单位陪同下对其进行日常现场巡查中发现情况如下:有口有口无口有口无口有口无口有口无口

2、有口无口有口无口是口否口是口否口有口无口是口否口10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建、是否有明确的责任单位和管理人员、是否有卫生许可证是口否口如果是卫生许可证有效期、是否有生活饮用水管理制度。4、水箱周围2m以内是否有污水管及污染物。、是否有水箱定期清洗消毒记录。、是否有水质检测报告。、是否有室外蓄水池.如果有室外蓄水池出口高于地面20-5OCm；并设有防护设施。、直接供管水人员持有有效健康证明上岗、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置如有具体项目11、需要记录其他情形当事人签名卫生监督协管员签名:年月日年月日生活饮用水卫生监督协管巡查记录（二）(适用农村集中式供水、自备水源、学校自备水源

3、）当事人:法定代表人/负责人地址水源类型地表水地下水联系电话供水人口（万人):巡查时间年月日时分卫生监督协管员说明来意后,在该单位1、是否有卫生许可证如果是出示卫生监督员证B类,证件号陪同下对其进行日常现场巡查中发现情况如下是口否口卫生许可证有效期2、直接供管水人员持有有效健康证明上岗是口否口有口无口3、是否有生活饮用水管理制度。有口无口4、蓄水池、水泵房、沉淀池、周围30m以内是否有旱厕、渗水坑和畜禽养殖场、垃圾堆、化粪池、废渣、和污水渠道。有口无口5、是否有水质消毒设施。有口无口6消毒设施是否运转.是口否口7、疋否有警示标识和告知牌.有口无口8、每年对水质进行检验,并有检验报告。是口否口9

4、、近一段时间是否对供水设施新、改、扩建是口否口如有具体项目10、要记录其他情形当事人签名卫生监督协管员签名年月日年月日学校卫生监督协管巡查记录(传染病防控）当事人法定代表人/负责人地址联系电话巡查时间年月日时分卫生监督协管员出示卫生监督员证B类,证件号说明来意后在该单位陪同下对其进行日常现场巡查中发现情况如下1、传染病防控管理组织。有口无口2、有专人负责本单位传染病疫情。有口无口3、突发公共卫生应急预案。有口无口4、传染病管理制度。有口无口5、卫生宣传栏.有口无口6、学生健康教育记录。有口无口7、是否有佰舍。有口无口如果有宿舍消毒通风制度.有口无口消毒记录。有口无口通风记录。有口无口8、学生病

5、假与患病情况登记。有口无口9、晨检制度并将晨检情况进行登记。有口无口10、小学新生入学预防接种证(卡）查验登记。有口无口11、疫情信息。有口无口如有报告是口否口12、需要记录其他情形当事人签名:卫生监督协管员签名:当事人签名:卫生监督协管巡查记录编号:卫生监督协管巡查记录编号:卫生监督协管巡查记录编号:卫生监督协管巡查记录编号:卫生监督协管员签名年月日备注卫生监督协管巡查频次为1卫生监督协管员签名年月日备注卫生监督协管巡查频次为1次/月。备注卫生监督协管巡查频次为备注卫生监督协管巡查频次为1次/季度。非法行医和非法采供血协管巡查记录巡查开始时间年月日时分巡查结束时间:年月日时分巡查区域范围（街

6、道）如发现非法行医和非法采供血行为记录以下内容名称地址联系电话描述非法行医和非法采供血行为公共场所卫生监督协管巡查记录（适用各类公共场所）当事人法定代表人、负责人:地址联系电话巡查时间年月日时分卫生监督协管员出示卫生监督员证B类证件号说明来意后在该单位陪同下对其进行日常现场巡查中发现情况如下:1、是否持有效卫生许可证。如果是卫生许可证有效期是否许可证是否悬挂在醒目位置。是否是否量化是否如果是量化标识是否公示悬挂在醒目位置.是否2、共有从业人员名,其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名。有无3、是否有有效空气质量、用品用具检测报告。如果有是否公示悬挂在醒目位置。是否4、室内是否有禁止吸烟标识。有无5、是否有消毒记录。是否6、是否设置消毒间是否如果设置消毒间是否被占用。是否7、“禁止患性病和各种传染性