细胞遗传学在血液病中的应用

1、2021/3/261 骨髓细胞形态学检查 2021/3/262 2021/3/263 2021/3/264 骨髓细胞形态学检查的临床应用 确定诊断某些造血系统或非造血系统疾病; 辅助诊断某些造血系统疾病; 作为鉴别诊断的应用。 2021/3/265 骨髓穿刺的适应症与禁忌症 适应症 各种血细胞的数量异常。 原因不明的肝、脾、淋巴结肿大。 原因不明的发热、恶病质。 协助查找某些病原体或特殊细胞。 再障、白血病等的疗效观察。 了解淋巴瘤的病变范围,协助分期。 禁忌症 血友病是唯一的绝对禁忌症。 穿刺部位有感染灶。 生命体征不稳定,生命垂危患者。 2021/3/266 二、血细胞的生成,发育规律 及

2、正常形态学特征 、血细胞的生成 、血细胞发育过程中形态学演变的一般 规律 2021/3/267 、血细胞的生成 所有的血细胞均起源于共同的造血干细胞 具有高度自我更新的能力,以保持干细胞池数量的恒 定,维持机体终身的稳定造血; 具有多向分化的能力,即可向各系列祖细胞分化,然 后经过增殖、发育和成熟,成为各系细胞。 造血干细胞:包括全能干细胞（TSC）及由其分化 的骨髓系干细胞和淋巴系干细胞。 受造血微环境、造血细胞生长因子和白细胞介素以及 神经和体液因子的调控,其中造血微环境最重要。 2021/3/268 红细胞生成 素 （EPO）粒单核系集 落刺激因子 （GM-CSF） 巨核细胞集 落刺激因

3、子 （Meg-CSF） 血小板生成素 （TPO） 丝裂原 抗原 造血干细胞的分化及增殖示意图 10 2021/3/26 、血细胞发育过程中 形态学演变的一般规律 原始幼稚成熟 体积大小 外形圆(椭圆） 大多圆、椭圆、卵 圆形,巨核不规则 核浆比核大质少核小质多 核形圆(椭圆）凹陷分叶 核仁多、清晰少（不清）消失 核染色质细致疏松粗糙(块状) 胞浆深蓝、少灰蓝粉色、多 2021/3/2611 12 2021/3/26 （中幼、晚幼、杆状核、分叶核） 嗜碱粒细胞（早幼、中幼、晚幼、杆状核、分叶核） 嗜酸性中幼粒细胞:胞体直径1520um。胞 核与中性中幼粒细胞相似。胞质内充满粗 大、均匀、排列紧密

4、、有折光感的桔红色 特异性嗜酸性颗粒。 细胞呈圆形或椭圆形,直径1016um。胞核明 显凹陷呈肾形,但其凹陷程度一般不超过假设 核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状,排列紧 密。胞质量多,呈淡红色。内含嗜酸性颗粒。 嗜酸性杆状核粒细胞:细胞呈圆形,直径 1015um。胞核狭长,弯曲呈带状,两端 钝圆。核染色质粗糙呈块状,染深紫红 色。胞质中含特异性嗜酸性颗粒 嗜酸性分叶核粒细胞:胞体 直径1116um。胞核多分为 近似对称的两叶。胞质中充 满密集粗大、大小均匀的桔 红色嗜酸性颗粒。 嗜碱性中幼粒细胞:胞体直径1015um。胞核 与上述细胞相似,但轮廓不清,染色质结构模糊。 胞质内含数量不多、大小不

5、一但较粗大、分布 散乱的紫黑色特异性嗜碱性颗粒,颗粒也可覆 盖在细胞核上。 嗜碱性晚幼粒细胞:细胞呈圆形或椭圆形,直 径1016um稍小。胞核明显凹陷呈肾形,但其 凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核 染质粗糙呈粗块状,排列紧密。胞质量多,呈 淡红色。内含不同的特异性颗粒 嗜碱性杆状核粒细胞:细胞呈圆形,直径 1015um。胞核狭长,弯曲呈带状,两端 钝圆。核染色质粗糙呈块状,染深紫红 色。胞质中含特异性嗜碱性颗粒 嗜碱性分叶核粒细胞:胞体 直径1012um。胞核分叶不 明显,或呈堆积状。胞质中 有稀疏的大小不一、分布不 均、呈紫黑色的嗜碱性颗粒, 颗粒常覆盖在核上,致使核 的轮廓和结构模糊

6、不清。 2021/3/2614 原淋（Lymphoblast） 幼淋（prolymphocyte） 淋巴（lymphocyte） l大淋巴细胞 l小淋巴细胞 原淋巴细胞:细胞呈圆形或椭圆形,直径1018um。胞 核大,圆或椭圆形,稍偏位。核染色质细致,呈颗粒状, 但较原粒细胞稍粗,着色较深,染色质在核膜内层及 核仁周围有浓集现象,使核膜浓厚而清晰。核仁多为 12个,小而清楚,呈淡蓝色或无色。胞质量少,呈透 明天蓝色,不含颗粒。 幼淋巴细胞:圆形或椭圆形,直径1016um。胞核圆形或椭 圆形,有时可有浅的切迹。核染色质较致密粗糙,核仁模糊 或消失。胞质量较少,淡蓝色,一般无颗粒,或可有数颗深紫

7、红色嗜天青颗粒。 大淋巴细胞:呈圆形,直径1318um。胞 核圆形或椭圆形,偏于一侧或着边。染 色质常致密呈块状,排列均匀,深染呈深 紫红色。胞质丰富,呈透明天蓝色,可有 少量大而稀疏的嗜天青颗粒。 小淋巴细胞:呈圆形或椭圆形,直径610um。胞 核圆形或椭圆形,或有切迹,核着边,染色质粗糙 致密呈大块状,染深紫红色。胞质量极少,仅在 核的一侧见到少量淡蓝色胞质,有时几乎不见而 似裸核,一般无颗粒。 2021/3/2615 原浆（plasmablast） 幼浆（proplasmacyte） 浆细胞（plasmacyte） 原浆细胞:圆形或椭圆形,直径1520um。胞核圆形,占 细胞的2/3以上

8、,常偏位。核染色质呈粗颗粒网状,紫红 色。核仁25个。胞质量多,呈灰蓝色,不透明,核的一 侧可有半圆形淡染区,不含颗粒。 幼浆细胞:细胞多呈椭圆形,直径1216um。胞核圆形,占 细胞的1/2,偏位。核染色质开始聚集,染深紫红色,可呈 车轮状排列,核仁基本消失。胞质量多,呈不透明灰蓝色, 近核处有淡染区,有时可见空泡或少数嗜天青颗粒。 浆细胞:细胞呈圆形或卵圆形,直径8 20um。胞核圆形,偏位。核染色质凝聚 块,深染,排列呈车轮状。胞质丰富,呈 不透明深蓝色或蓝紫色,核的一侧常有 明显的淡染区。常可见小空泡,偶见少 数嗜天青颗粒。 A.原单（monoblast） B.幼单（promonocy

9、te） C.单核（monocyte） D.吞噬（maerophage） ABC 原单核细胞:圆形或椭圆形,直径1525um。胞核较大, 圆形或椭圆形。核染色质纤细疏松呈网状,染淡紫红色。 核仁13个,大而清楚。胞质丰富,呈浅灰蓝色,半透明 如毛玻璃样,边缘常不整齐,有时可有伪足突出,不含颗 粒。 幼单核细胞:圆形或不规则形,直径1525um。 胞核圆形或不规则形,可有凹陷、切迹、扭曲 或折叠。染色质较原单核细胞稍粗,但仍呈疏 松丝网状,染淡紫红色。核仁模糊或消失。胞 质量多,呈灰蓝色,边缘可有伪足突出,浆内可 见许多细小、分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。 单核细胞:圆形或不规则形,直径1220u

10、m, 边缘常见伪足突出。胞核形状不规则,常呈 肾形、马蹄形、笔架形、“S”形等,并有 明显扭曲折叠。染色质疏松细致,呈淡紫红 色丝网状。胞质丰富,呈淡灰蓝色或淡粉红 色,可见多数细小、分布均匀、细尘样淡紫 红色颗粒。 2021/3/2617 n 原巨（megakaryoblast） n 幼巨（promegakaryocyte） n 颗粒巨（granular megakaryocyte） n 产板巨（thrombacytogenous megakaryocyte） n 裸核（naked nucleous） 原巨核细胞:细胞呈圆形或椭圆形,胞体较大,直径 1530um。胞核大,占细胞的极大部分,呈

11、圆形或 椭圆形。染色质呈深紫红色,粗粒状,排列紧密。 可见淡蓝色核仁23个,核仁大小不一,不清晰。 胞质量较少,呈不透明深蓝色,边缘常有不规则突 起。 幼巨核细胞:细胞呈圆形或不规则形,胞体明显增大, 直径3050um。胞核开始有分叶,核形不规则并有重 叠。染色质凝聚呈粗颗粒状或小块状,排列紧密。核 仁模糊或消失。胞质量增多,呈蓝色或灰蓝色,近核处 可出现淡蓝色或淡红色淡染区,可有少量嗜天青颗粒。 颗粒型巨核细胞:胞体明显增大,直径50 70um,甚至达100um,外形不规则。胞核明显增 大,高度分叶,形态不规则,分叶常层叠呈堆集 状。染色质粗糙,排列致密呈团块状,染深紫 红色。胞质极丰富,呈

12、淡紫红色,其内充满大 量细小紫红色颗粒,有时可见边缘处颗粒聚集 成簇,但周围无血小板形成。 产血小板型巨核细胞（成熟型巨核细胞）:胞质内颗 粒明显聚集成簇,有血小板形成,胞质周缘部分已裂 解为血小板,使细胞边缘不完整,其内侧和外侧常有 成簇的血小板出现。其余的特征均与颗粒型巨核细 胞相同。 巨核细胞裸核:产血小板型巨核细胞 的胞质裂解成血小板完全脱落后,仅 剩细胞核时,称为裸核。 2021/3/2618 n A.网状细胞（reticulum cell） n B.内皮细胞（endothelied cell） n C.纤维细胞（fibrocyte） n D.组织嗜碱细胞（tissul basoph

13、ilic cell） n E.成骨细胞（osteoblast） n F.破骨细胞（osteoclast） n G.退化细胞 E D A 吞噬细胞:单核细胞逸出血管进入组织后转变成吞 噬细胞（原称组织细胞、巨噬细胞）。胞体大小变 异甚大,直径1550um,有时可至80um。细胞外形呈 圆形、椭圆形或不规则形。胞核呈圆形、椭圆形、 肾形或不规则形,偏位。核染色质较粗、深染,或疏 松、淡染,呈网状结构。可见核仁或无核仁。胞质 丰富,呈不透明灰蓝色或蓝色,不含颗粒或有少量嗜 天青嗜天青颗粒,常见有小空泡。 四四、骨髓细胞学检查的、骨髓细胞学检查的 内容、方法和临床意义内容、方法和临床意义 、低倍镜检查

14、 1、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意 2、判断骨髓增生程度（表4-2-7） 骨髓增生程度通常以骨髓中有核细胞的量来反映。 采用五级法 20 2021/3/26 骨髓增生程度分级 有核细胞:成熟红细胞 有核细 胞占全 部细胞 百分率 有核细胞/1000个成熟红细胞 常见原因 范围平均范围平均 极度活跃1:0.52.01:150238.96521.07351.96白血病 明显活跃1:5121:101043.78230.77114.51增生贫血 增生活跃1.16321:20111021.5363.6735.34正常骨髓 增生减低1:35701:500.517.4119.6110.53慢性再障

15、极度减低1:3001:200100/HP 2021/3/2622 2021/3/2624 2021/3/2625 2021/3/2626 2021/3/2627 2021/3/2628 2021/3/2629 2021/3/2630 2021/3/2631 极度活跃(Extreme hyperplasia) n100 nN:E 1:1 2021/3/2632 明显活跃(Marked hyperplasia) n50100 nN:E 1:10 2021/3/2633 增生活跃(Active proliferation) n2050 nN:E 1:20 2021/3/2634 增生减低(Hypop

16、lasia) n520/HP nN:E 1:50 2021/3/2635 极度减低(Marked hypoplasia) n15/HP nN:E 1:200 2021/3/2636 骨髓标本的取材和涂片制作 2021/3/2637 骨髓标本的分类部位 正常骨髓象（低倍镜）正常骨髓象（低倍镜） 正常骨髓象（高倍镜）正常骨髓象（高倍镜） 正常骨髓象（油镜）正常骨髓象（油镜） 急性白血病骨髓象（急性白血病骨髓象（ALL-LALL-L2 2） 增生性贫血骨髓象增生性贫血骨髓象 再生障碍再生障碍 性贫血骨髓活检性贫血骨髓活检 2021/3/2644 2021/3/2645 2021/3/2646 202

17、1/3/2647 2021/3/2648 慢性慢性ITPITP骨髓象（高倍镜）骨髓象（高倍镜） （一）贫血（一）贫血 一般情况下,血液中RBC与Hb的含量是一致的,而Hb的测定 方法比较直接、精确,因此常以Hb作为优先的参考指标。 贫血:成年男性 Hb120 g/L,女性 Hb110 g/L 轻度:90 Hb 120g/L 中度:60 Hb 90g/L 重度:30 Hb 60g/L 极度:Hb 30%,急性溶血可达50%,以中、晚幼红为主, 粒系相对减少,各阶段比例及形态大致正常 G/E 倒置 巨核细胞系大致正常 再生障碍性贫血（再生障碍性贫血（aplstic anemia,AA )aplst

18、ic anemia,AA ) 造血干细胞数量或质量的异常 全血细胞减少 根据疾病发展和血液学特点,可分为: 急性型 慢性型 血象特点: 红细胞和血红蛋白平行下降,贫血为正细胞、正色素性 白细胞明显减少,中性粒细胞减少 淋巴细胞相对增高 血小板明显减少 网织红细胞减少 再生障碍性贫血骨髓象特点 增生减低或极度减低; 粒系及红系均减少,淋巴细胞 相对增多; 浆细胞、网状细胞、组织嗜 碱细胞增多; 巨核细胞减少甚至缺乏; 若为慢性再障,可出现骨髓呈 灶性增生,表现为骨髓象增生 活跃,但巨核细胞明显减低或 缺乏。 浆细胞 淋巴细胞 （二）白血病（二）白血病LeukemiaLeukemia 白血病是造血

19、系统的一种恶性肿瘤,其特征为造 血组织中某一类血细胞过度增生,并浸润和破坏 其它组织,骨髓和外周血中常有血细胞质和量的 异常。 临床常有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结 肿大等表现。 根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性、 慢性。 根据白血病细胞类型不同而分为髓细胞性和淋 巴细胞性。 急性白血病（acute leukemia,AL）:病程短, 6个月。 骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚细胞大量增殖为主。 慢性白血病(chronic leukemia, CL):骨髓和血液中以成 熟或接近成熟的异常细胞为主。 白血病白血病FABFAB分型分型 急性淋巴细胞白血病（ALL,L1,L2,L3） 急性

20、髓细胞白血病（AML/ANLL,M0-M7） 慢性粒细胞白血病（CML） 慢性淋巴细胞白血病（CLL） 急性白血病血象特点: : 正细胞、正色素性贫血,少数可出现幼红细胞 白细胞计数可增多、减少或正常,可出现幼稚细胞 血小板计数减少 急性白血病骨髓象特点: : 骨髓增生明显活跃或极度活跃 某一系或两系的血细胞过度异常增生,原始/幼稚细胞明 显增多, 30%ANC 其他系列细胞受抑 细胞特殊形态或结构:Auer小体,蓝细胞 是由于原始及幼稚淋巴细胞在造血组织( ( 特别是骨髓、脾脏和 淋巴结) ) 异常增殖并浸润全身各组织脏器的一种造血系统恶性 克隆性疾病 可发生在任何年龄, ,但多见于儿童及青

21、壮年, ,是小儿时期最常见 的白血病类型 诊断 具有急性白血病的临床表现和骨髓象特征 骨髓中原淋巴细胞+ +幼淋巴细胞30%30%, ,伴有形态学异常可确 诊为 可进一步进行免疫学分型 分型分型 特点特点 L1 原始和幼淋巴细胞以原始和幼淋巴细胞以小细胞（小细胞（直径直径12m）为主）为主,大小较一致大小较一致 L2 原始和幼淋巴细胞以原始和幼淋巴细胞以大细胞大细胞（直径（直径12m）为主）为主,大小不一大小不一 L3 原始和幼淋巴细胞以原始和幼淋巴细胞以大细胞为主大细胞为主,大小较一致大小较一致,细胞内有细胞内有明显空泡明显空泡, 胞浆嗜碱性胞浆嗜碱性,染色深染色深 胞体小,较一致; 胞浆少

22、;核形规 则、核仁小而 不清楚,少见或 不见,以小细胞 为主。 胞体大,不均 一;胞浆常较 多;核形不规 则,常呈凹陷、 折叠,核形规 则,核仁清楚, 一个或多个 胞体大,均一; 胞浆多,深蓝 色,有较多空 泡,呈蜂窝状; 核形规则,核 仁清楚,一个 或多个。 Mo :Mo :急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型 M1 :M1 :急性粒细胞白血病未成熟型急性粒细胞白血病未成熟型 M2 :M2 :急性粒细胞白血病部分成熟型急性粒细胞白血病部分成熟型 M3 :M3 :急性早幼粒细胞性白血病急性早幼粒细胞性白血病 M4 :M4 :急性粒急性粒- -单核细胞性白血病单核细胞性白血病 M5

23、:M5 :急性单核细胞性白血病急性单核细胞性白血病 M6 :M6 :急性红白血病急性红白血病 M7 :M7 :急性巨核细胞性白血病急性巨核细胞性白血病 有核细胞增生程度较轻, ,原始细胞大于3030, ,可达9090 以上 红系、巨核系有不同程度的增生减低 白血病细胞形态较白血病细胞形态较 小小, ,亦可较大亦可较大, ,核圆核圆 形形, ,核仁明显。胞质核仁明显。胞质 少少, ,嗜碱性嗜碱性, , 无颗粒无颗粒, ,亦可透明。亦可透明。 无无AuerAuer小体小体 增生极度活跃或明显活跃, ,少数可增生活跃甚至减低 骨髓中I I型加型原始粒细胞9090 早幼粒细胞很少, ,中幼粒细胞及以下

24、各阶段细胞罕见 或不见 少数病例可见AuerAuer小体 多数病例幼红细胞及巨核细胞明显减少, , 淋巴细胞 也减少 原始细胞原始细胞I型及型及II型占非红系细胞型占非红系细胞(NEC) 的的90%及以上。及以上。 占ALAL的6 699, ,多见于成人 临床上除有发热、感染、贫血和浸润等急性白血病的症状 外, ,广泛而严重的出血常是本病的特点, ,以皮肤粘膜最明显, , 其次为胃肠道、泌尿道、呼吸道及阴道出血, ,颅内出血最 为严重, ,是致死的原因之一 M3M3易并发弥散性血管内凝血(DIC)(DIC) t(15;17)t(15;17)形成的PML / RARPML / RAR融合基因是M

25、3M3最特异的基因 标志 血象 血红蛋白及红细胞数呈轻度到中度减少, ,部分病例为重度减少 白细胞计数大多在151510109 9/ L/ L以下, ,但也有正常或明显增高或减少, ,减少 者可表现为全血细胞减少。分类以异常早幼粒细胞为主, ,可高达9090, ,可 见少数原粒及其它阶段的粒细胞, ,Auer Auer 小体易见 血小板中度到重度减少, ,多数为(1030)(1030)10109 9/L/L 骨髓象 增生极度活跃, ,个别病例增生低下 分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主, ,占30309090, ,可见到一 定数量的原粒和中幼粒细胞, ,早幼粒细胞与原始粒细胞之比 为3:13:1以

26、上 各阶段幼红细胞和巨核细胞均明显减少 Auer小体 M4 原粒单和幼粒单细胞原粒单和幼粒单细胞: 核染色质细网状核染色质细网状,核圆核圆, 易见凹陷、扭曲、折叠易见凹陷、扭曲、折叠, 核仁较明显核仁较明显,胞质丰富胞质丰富, 呈浅蓝色呈浅蓝色,有的可见大小有的可见大小 不一的嗜苯胺蓝颗粒不一的嗜苯胺蓝颗粒 M5 体积较大体积较大, 形态变化多形态变化多 端端,胞核较小胞核较小,常偏一常偏一 侧侧,呈马蹄形、肾形或呈马蹄形、肾形或 不规则形不规则形,胞质量相对胞质量相对 较多较多 幼红细胞的形态学特幼红细胞的形态学特 点是类巨幼样改变点是类巨幼样改变( (胞胞 体巨大体巨大, ,核染色质细核染

27、色质细 致、胞质丰富、常有致、胞质丰富、常有 突起突起) ) M6 M7 小巨核细胞体积小小巨核细胞体积小,多数直径约多数直径约 10m,少数达少数达20m,胞体圆形或胞体圆形或 椭圆形椭圆形,边缘不整齐边缘不整齐,呈云雾状或毛呈云雾状或毛 刺状胞质蓝色不透明刺状胞质蓝色不透明,着色不均着色不均, 周围可有伪足样突起周围可有伪足样突起,核染色质较粗核染色质较粗 慢性白血病慢性白血病 概述概述 定义（chronic leukemia,CL） 系骨髓中某系细胞呈慢性弥漫性恶性增 生,并浸润到全身各个器官和组织。分 为慢粒、慢淋、慢单 慢性粒细胞白血病 （chronic myelocytic leu

28、kemia,CMLchronic myelocytic leukemia,CML） 慢性起病,青壮年多见 粒细胞显著增高和脾脏显著增大 Ph染色体和abl/bcr融合基因 全身症状:低热、乏力、多汗、食欲减退、体重减轻、进行性贫血 肝脾肿大:脾脏肿大,常为巨脾。肝脏中度肿大,一般淋巴结不肿大 其它:胸骨压痛,确诊后平均生存期为3年 按自然病程分为慢性期、加速期和急变期 CML血象特点 早期可无贫血,病情进展可出现正色素正细胞性贫血 白细胞显著增高,以中性晚幼粒细胞为主,原粒细胞和早 幼粒细胞10%,嗜碱性粒细胞增高 血小板早期增高或正常,晚期可进行性下降 CMLCML骨髓象特点 骨髓增生极度活

29、跃 粒系显著增生,G/E明显增高,以中幼粒以下阶段细胞为 主,原、早幼10%,嗜碱、嗜酸细胞50%,以成熟小淋巴细胞为主 粒系、红系增生受抑,并发溶血时,红系可增生 巨核细胞早期增多,晚期减少 特殊类型白血病 慢性中性粒细胞白血病 骨髓象 血象 特殊类型白血病 多毛细胞白血病 骨髓象血象 成人T细胞白血病 特殊类型白血病 血片 痰液 皮肤 胸 腔 渗 出 物 （三）（三）其他其他 1 1、原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜(idiopathic (idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)thrombocytopenic purpura,ITP)

30、 自身免疫性疾病 血小板抗体产生,导致血小板破坏过多 巨核细胞成熟受抑 临床分为:急性型 慢性型 ITPITP血象特点血象特点 红细胞和血红蛋白常正常,急性或慢性出血时可合并贫 血 白细胞计数多正常 血小板减少 ITPITP骨髓象特点骨髓象特点 骨髓增生明显活跃 红系和粒系比例、形态常无明显异常,合并出血时红系 可增多 巨核细胞增多,伴成熟障碍 多发性骨髓瘤（MMMM）是一种最常见的恶性浆细 胞病, ,其特征是单克隆浆细胞恶性增生并分泌大量单克 隆免疫球蛋白, ,引起骨痛、病理性骨折、造血异常、单 克隆球蛋白血症及肾功能受损等一系列临床变化。 主要特征: : 1、骨髓中出现恶变的浆细胞 2、血和尿中有单克隆免疫球蛋白 3、广泛的骨质疏松或溶骨性病变 3 3、恶性淋巴瘤 2021/3/2692 血细胞的细胞化学染色 93 2021/3/26 过氧化物酶染色（POX,peroxidase） 2021/3/2694 骨髓片POX染色 2021/3/2695