模板工程验收记录文本

1、模板工程验收记录施工单位：三维建筑工程公司工程名称：白沙小区13#住宅楼日 期：2007年9月 日省建筑施工安全监督总站监制模板工程验收表工程名称中牟县庵镇盛和社区2/地块支模部位支模日期年月日验收日期年 月曰序 号验收容验收要求验收结果1施工万案专项施工方案 砼输送安全措施1、容全面，能指导施工，手续完备2、有具体的输送安全措施容全面，能指导施工，手续完备2支撑 系统支撑设计计算书支撑安装1、计算准确，符合规定，绘制图纸2、按图纸进行安装支撑系统计算准确，符合规定3立柱稳定立柱材料 立柱垫板 纵横向支撑 立柱间距 模板材料1、符合设计要求2、200*20*5 (cm)或按设计3、 4米上、下

2、一道，每增高2米，增 加一道，或按设计4、符合设计要求5、符合设计验收要求符合设计验收要求4施工 何载施工何载荷载堆放21、10KN/m2、不集中堆放，不超载施工荷载：3.9KN/m2荷载均分散堆放。序 号验收容验收要求验收结果5模板 存放大模板存放模板堆放1要有可靠的安全措施，70角斜放2、不超高堆放，摆放整齐2、模板堆放高度均小于 1米6支拆 模板警戒措施 拆模申请 砼强度报告1有专业监护人员2、必须有3、 必须达到砼强度的85%以上，且履 行审批手续1、支模时设专业监护7运输道路宽度走道垫板1满足使用荷载的要求2、铺设牢固采用塔吊垂直运输8作业 环境孔洞及临边防护垂直作业1按方案和规定进

3、行临边防护2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板符合要求验收签字搭设负责人：使用负责人：安全负责人：项目负责人：验收结论技术负责人：年 月日模板拆除申请报告书工程名称中牟县庵镇盛和社区2#地块拆除部位设计砼标号C20浇筑砼日期试压标号C20试压砼报口编号模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。申请班组：年月日批复意见：同意/不同意拆除条基模板 技术负责人：年 月日年月日工程名称白沙小区13#主宅楼支模部位标五层1-29轴GZ支模日期2008年5月日验收日期2008年5 月日序 号验收容验收要求验收结果1施工 万案专项施工方案 砼输送安全措施1、容全面，能指导施工，手续完备2

4、、有具体的输送安全措施容全面，能指导施工，手续完备2支撑系统支撑设计计算书支撑安装1、计算准确，符合规定，绘制图纸2、按图纸进行安装支撑系统计算准确，符合规定3立柱稳定立柱材料 立柱垫板 纵横向支撑 立柱间距 模板材料1、符合设计要求2、200*20*5 (cm)或按设计3、 4米上、下一道，每增高2米，增 加一道，或按设计4、符合设计要求5、符合设计验收要求4施工何载施工何载荷载堆放1、10KN/m2、不集中堆放，不超载施工荷载：3.9KN/m2荷载均分散堆放。序 号验收容验收要求验收结果5模板 存放大模板存放模板堆放1、 要有可靠的安全措施，70角斜放2、不超高堆放，摆放整齐2、模板堆放高

5、度均小于 1米6支拆 模板警戒措施拆模申请 砼强度报告1、有专业监护人员2、必须有3、 必须达到砼强度的85%以上，且履 行审批手续1、支模时设专业监护7运输 道路宽度走道垫板1、满足使用荷载的要求2、铺设牢固采用塔吊垂直运输8作业 环境孔洞及临边防护垂直作业1、按方案和规定进行临边防护2、 有可靠的隔离措施，5cm厚木板验收签字搭设负责人：使用负责人：安全负责人：项目负责人：验收结论技术负责人：2008年 5月日工程名称白沙小区13#住宅楼拆除部位标五层1-29轴GZ设计砼标号C20浇筑砼日期2008- 5 -试压标号C20试压砼报口编号模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除

6、予以批复。申请班组：2008年5 月日批复意见：同意/不同意拆除条基模板 技术负责人：2008年5月日LJA12-2-22008年 5 月 日模板拆除申请报告书工程名称白沙小区13#主宅楼支模部位标一层30-44轴LBT支模日期2007年10 月日验收日期2007年10 月日序 号验收容验收要求验收结果1施工 万案专项施工方案 砼输送安全措施1、容全面，能指导施工，手续完备2、有具体的输送安全措施容全面，能指导施工，手续完备2支撑系统支撑设计计算书支撑安装1、计算准确，符合规定，绘制图纸2、按图纸进行安装支撑系统计算准确，符合规定3立柱稳定立柱材料 立柱垫板 纵横向支撑 立柱间距 模板材料1、

7、符合设计要求2、200*20*5 (cm)或按设计3、 4米上、下一道，每增高2米，增 加一道，或按设计4、符合设计要求5、符合设计验收要求立柱为优质木顶柱立柱下 垫2米长0. 2米宽0. 5米厚的 木板纵横向木条连接V 1米4施工何载施工何载荷载堆放1、10KN/m2、不集中堆放，不超载施工荷载：3.9KN/m2荷载均分散堆放。序 号验收容验收要求验收结果5模板 存放大模板存放模板堆放1、 要有可靠的安全措施，70角斜放2、不超高堆放，摆放整齐2、模板堆放高度均小于 1米6支拆 模板警戒措施拆模申请 砼强度报告1、有专业监护人员2、必须有3、 必须达到砼强度的85%以上，且履 行审批手续1、

8、支模时设专业监护7运输 道路宽度走道垫板1、满足使用荷载的要求2、铺设牢固采用塔吊垂直运输8作业 环境孔洞及临边防护垂直作业1、按方案和规定进行临边防护2、 有可靠的隔离措施，5cm厚木板验收签字搭设负责人：使用负责人：安全负责人：项目负责人：验收结论技术负责人：2007年 10月日2007年 月 日工程名称白沙小区13#住宅楼拆除部位标一层30-44轴LBT设计砼标号C20浇筑砼日期2007- 10 -试压标号C20试压砼报口编号模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。申请班组：2007年月日批复意见：同意/不同意拆除条基模板 技术负责人：2007年 月日工程名称白沙

9、小区12#主宅楼支模部位标四层1-29轴LBT支模日期2008年5月日验收日期2008年5月日序 号验收容验收要求验收结果1施工 万案专项施工方案 砼输送安全措施1、容全面，能指导施工，手续完备2、有具体的输送安全措施容全面，能指导施工，手续完备2支撑 系统支撑设计计算书支撑安装1、计算准确，符合规定，绘制图纸2、按图纸进行安装支撑系统计算准确，符合规定3立柱稳定立柱材料 立柱垫板 纵横向支撑 立柱间距 模板材料1、符合设计要求2、200*20*5 (cm)或按设计3、 4米上、下一道，每增高2米，增 加一道，或按设计4、符合设计要求5、符合设计验收要求立柱为优质木顶柱立柱下垫2 米长0. 2

10、米宽0. 5米厚的木板纵 横向木条连接V1米4施工何载施工何载荷载堆放21、10KN/m2、不集中堆放，不超载2施工荷载：3.9KN/m荷载均分散堆放。序 号验收容验收要求验收结果5模板 存放大模板存放模板堆放1、 要有可靠的安全措施，70角斜放2、不超高堆放，摆放整齐2、模板堆放高度均小于 1米6支拆 模板警戒措施拆模申请 砼强度报告1、有专业监护人员2、必须有3、 必须达到砼强度的85%以上，且履 行审批手续1、支模时设专业监护7运输 道路宽度走道垫板1、满足使用荷载的要求2、铺设牢固采用塔吊垂直运输8作业 环境孔洞及临边防护垂直作业1、按方案和规定进行临边防护2、 有可靠的隔离措施，5cm厚木板验收签字搭设负责人：使用负责人：安全负责人：项目负责人：验收结论技术负责人：2008年