糖尿病患者个案管理评价及记录表

1、糖尿病患者个案管理评估及记录表个案管理填表说明1完成个案管理所填写表格包括：表1:糖尿病患者个案管理评估表；表2：糖尿病患者个案管理记录；表3：糖尿病患者个案管理评价汇总登记表2. 考核2例个案所有表格都记录在手册上；3. 日常积累的其它6例个案，表1、表2请用A4纸打印出来，记录后上交培训基 地医院带教老师，实践结束后统一提交专委会留底。表3记录所有个案的评价;13 / 10表1:糖尿病患者个案管理评估表(1)一、一般情况：医院:，床号_，姓名:，性别:，年龄:,住院号：,职业： ，文化程度： ,联系电话,联系地址：,确诊糖尿病时间：年 ,糖尿病分型：口1型，口2型，EIIGT, QIFG,

2、 妊娠糖尿病，其他糖尿病家族史：否，是：关系:身高(cm)，体重(kg),BM (kg/m2) I,腰围(cm), 臀围(cm), 腰围 / 臀围,二、慢性并发症或伴发病：I高血压，脑血管病变，心血管病变，视网膜病变，糖尿病肾病，周围神经 病变，糖尿病足，牙周病，皮肤感染，其他三、急性并发症：糖尿病酮症(或酸中毒)：否是，高渗性昏迷：否是，乳酸性 酸中毒：否是四、低血糖评估：发作频次：，最低血糖值：mmol/L,通常发作时间,处理：进食食物： ,份量,复测血糖：否,是 五、入院前治疗情况:1. 是否了解过相关糖尿病知识：否，是，如2. 平时就诊情况：口 1-2次/月，口 1次/3月，口更长时间

3、，3. 用药情况：长期遵医嘱用药，用药间中用药，口白行购买药物服用；口服降药物：名称：,正确时间：否，是，正确方法：否，是，了解药物主要作用：否, 是，副作用：否，是(2) 注射胰岛素评估：胰岛素名称：,正确注射时间：否，是，正确注射部位：否，是，正确部位轮换：否，是，正确注射深度：否，口 是，捏皮注射方法：否，是，足够停留时间：否，是，混悬液摇匀：否， 是，自检注射部位：否，是，皮下结节：否，是，脂肪萎缩或增生：否，是，针头使用次数次，其它：降压药：, (5)调脂药：4. 饮食：每天_餐，定时定量：否，是，食物选择合理：否，是，食物搭配 合理：否，是，甜食：否、是，外出就餐：经常偶尔 很少，

4、其他：存在饮食误区：具体饮食情况早餐午餐晚餐主食(谷薯类)（两）鱼、肉类（两）蛋（只）、奶类（ml）青菜（两）水果（份量、时间）零食或加餐（坚果类，饼干或面包）（份量、时间）5运动：每周运动次数（口 3次或3次以上， 3次以下），每次运动时间（口 30分钟以 上，口少于30分钟）；6血糖监测：门诊测血糖（_次/周；或次/月），自我监测血糖：次/天； 次/周；次/月;血糖记录：否，是，血糖控制情况：空腹血糖mmol/l,餐后血糖mmol/l糖化血红蛋白 %,7.定期慢性并发症筛查：眼底检查：否，是（次/年），心脏检查：否，是（次 /年），尿蛋白检查：否，是（次/年），足病筛查：否，是（次/年），

5、血管多普勒：否，是（次/年）血压监测：否，是（次/）,血脂监测：否，是（次/年）。六、住院评估：1. 入院原因：2. 生命体征：体温C脉搏次/分，呼吸次/分，血压mmHg,3. 症状及体征：4. 用药医嘱：（1）口服降糖药：（2）胰岛素： , 胰岛素笔注射、胰岛素泵（3 ）降压药： （ 4 ）调脂药：,5. 饮食医嘱：每天总热卡 卡，胃纳：正常，差，活动情况：卧床，活动自如6. 检验结果生化：空腹血糖mmol/L ,餐后2H血糖mmol/L,糖化血红蛋白% ,空腹胰岛素pmo 1/1,空腹C肽nmo 1/1,餐后2H胰岛素pmo 1 /1,餐后 2H C 肽 nmol/1,TC, TG, LD

6、LC,HDLC,24H尿蛋白定量 mg/24h,尿白蛋白：mg/L,白蛋白/血肌肝mg/mmolCr,BUN mmol/L, CREA umol/L,血常规：WBCX 107,中性粒胞L ,RBC,7. 检査结果：心电图,心脏E超：,眼底检查情况：肾ECT： ,神经肌电图：,血管病变（多普勒），8. 足部评估：（1）外观：皮肤色泽：正常暗红，奇形：否，是，干裂：否 是，灰趾甲：否，是（2）自觉足部症状：疼痛，麻木，针刺感，其它；（3）足背动脉搏动：好，减弱，缺失（4）足部护理：每天足部检查否，是，每天足部清洁:否，是。（5）足部神经感觉阈值结果：，（6） ABI检查结果:9. 心理健康状况：10. 家庭、社会支持状况：11. 嗜好：抽烟：否、是， 喝酒：否、是,12. 床边血糖监测结果(mmol/L)日期凌晨3AM