中国后循环缺血的专家共识[共75页]

1、1 中国后循环缺血的专家共识中国后循环缺血的专家共识 Consensus for Posterior Circulation Ischemia，PCI 王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院 北京市脑血管病抢救治疗中心 2 The Knowledge FilterThe Knowledge Filter (H.H. Bauer, 1995)(H.H. Bauer, 1995) 医生看法 (adapted)(adapted) 获得证据(meta, RCT) 共识 指南 3 卒中共识：卒中共识：2006 n 规范使用阿司匹林 n 长效钙拮抗剂预防脑卒中 n 急性卒中抗凝治疗 n 静脉r-PA溶栓治疗

2、 n 他汀类药物在卒中防治中应用 n 后循环缺血 4 5 6 中国后循环缺血专家共识组中国后循环缺血专家共识组 陈海波, 陈康宁，陈晓春, 程 焱, 董 强, 童绥君， 冯加纯, 贺茂林, 胡长林, 胡兴越, 胡学强, 季晓林, 郎森阳, 李焰生, 刘春风，刘 鸣, 潘晓平，戚晓昆, 汪 昕, 王丽娟, 王 柠, 王少石, 王 伟, 王维治, 王伊龙，王拥军, 余华峰，张朝东, 张苏明, 张微微, 张 茁, 曾进胜，周盛年 7 共共 识识 内内 容容 一后循环缺血的认识、定义和意义 二后循环缺血的发病机制和危险因素 三后循环缺血的临床表现和诊断 四后循环缺血的防治 五后循环缺血的临床研究 六后

3、循环缺血的几个重要认识 8 解读提纲解读提纲 n 后循环与后循环缺血(PCI) n 从历史看概念的演变 n 眩晕的诊断策略 n 新英格兰后循环缺血登记 n 共识 9 解读提纲解读提纲 n 后循环与后循环缺血(PCI) n 从历史看概念的演变 n 眩晕的诊断策略 n 新英格兰后循环缺血登记 n 共识 10 颈颅动脉（Cervico-Cranial Arteries） n2 sets of paired arteries n ICA bifurcation C3-C5 n Anterior circulation (ICA) n Posterior circulation (Vert.) 11 供

4、应区域供应区域 颈内动脉 基底动脉 椎动脉 12 颅底血管结构颅底血管结构 13 后循环后循环 14 后循环后循环椎动脉（椎动脉（vertebral arteries） 15 P.Com. A. PCA (P2)PCA (P1) SCA Basilar A. AICA PICA Vertebral A. 后循坏后循坏 16 后循环后循环小脑动脉小脑动脉 n PICA medulla, inf cerebellar peduncle, inf cerebellar surface n AICA pons, middle cerebellar peduncle, lat cerebellar su

5、rface n SCA midbrain, sup cerebellar ped, sup cerebellar surface 17 后循环后循环大脑后动脉大脑后动脉 18 n 穿支 Mesencephalic post. Thalamoperforators thalmogeniculate n 远端分支 medial post choroidal lateral post choroidal post. Temporal branches calcarine 后循环后循环大脑后动脉大脑后动脉 19 后循环缺血后循环缺血(PCI) n 椎基底动脉系统缺血 n 后循环的TIA与脑梗死 n 椎

6、基底动脉疾病 1.椎基底动脉血栓栓塞性 疾病 TIA脑梗死 PCI 20 解读提纲解读提纲 n 后循环与后循环缺血(PCI) n 从历史看概念的演变 n 眩晕的诊断策略 n 新英格兰后循环缺血登记 n 共识 21 经典经典VBI的含义的含义 n 颈动脉供血不足(carotid insufficiency) n 脑供血不足 (cerebrovascular insufficiency) n 椎基底动脉供血不足 (VBI) 经典的VBI含义: n 临床上是指后循环的 TIA n 病因上是指大动脉严重 狭窄或闭塞 1.机制上是血流动力学 22 供血不足供血不足不同的结局不同的结局 n70年代后，明确

7、颈动脉 系统缺血只有TIA和梗 死两种形式，“颈动脉 供血不足”概念即不再 使用。 n VBI概念仍被广泛使用， 并产生一些不确切的认 识： n 将头晕/眩晕的病因多归 咎于VBI； n 将颈椎骨质增生当作VBI 的重要病因； n 将VBI的概念泛化，为即 非正常又非缺血的状态 23 血流速度快血流速度快= =VBIVBI 头晕/眩晕怪圈 X片片/CT/MRI 骨质增生骨质增生=颈椎病颈椎病 24 怪圈：怪圈：眩晕眩晕- -颈椎病颈椎病-TCD-VBI-TCD-VBI n 老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生 n 颈椎骨质增生=老化颈椎病 n TCD所见是血管受压/痉挛/动脉硬化? n 前庭

8、神经核对缺血敏感,但没有任何临床和辅助 检查(TCD, BAEP,CTA, MRA, SPECT, PET)能 确定即非正常又非缺血的状态 n 头晕病因主要是精神和系统情况 n 眩晕主要是周围性(80%,3/4);VBI只是少见原因! 25 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847 颈椎病不是后循环缺血的主要原因颈椎病不是后循环缺血的主要原因 n 对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后 多普勒超声检查,发现:

9、n 只有5%有ECVA受压； n 其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例 (9.6%)有ECVA受压； n 28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不 清4), ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)； n 在972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后 循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%) 26 颈椎病不是颈椎病不是VBI的主要病因的主要病因 n 尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部 位 n 大量血管造影的结果不支持骨赘易引起动脉 侧向移位（2/203） n 许多报道VBI者有颈椎病，但更多的是有动脉 硬化 n 颈椎病可导致跌倒发作，

10、但不一定是通过VBI 而引起跌倒发作 n 转颈后头晕/眩晕并非全是VBI导致 27 对对PCI认识的深化认识的深化 n 80年代后，对PCI的临床和病因认识深化： n PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质 增生仅是很少见的情况 n PCI的最主要机制是栓塞 n 无论是临床或辅助检查都无法可靠地界定即 非正常又非缺血的状态 1.虽然头晕/眩晕是PCI的常见症状，但头晕/眩 晕的常见病因却并不是PCI 28 VBI-TIA-PCI n 19901990年年, ,美国卒中分类中已将美国卒中分类中已将 VBIVBI等同于后循环等同于后循环TIATIA (The National Institut

11、e of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 676) n 2000年, Caplan建议统称后 循环缺血(PCI) n 国际疾病分类中也不再使用 VBI n 我国仍将之定义为非缺血又 非正常的状态 1998的脑血管疾病分类和2004年 脑血管疾病防治指南附录 29 我国的我国的VBI的诊断标准的诊断标准 n 眩晕：有旋转感或视物晃动感、不稳感，多因头位和/ 或体位改变而诱发； n 眩晕同时至少尚有一种椎基底动脉缺血发作的其它症

12、 状：如眼症(黑蒙、闪光、视物变形、复视等)，内耳 疼痛、肢体麻木或无力、猝倒、昏厥等； n 有轻微的脑干损害体征：如角膜和/或因反射减退或消 失，调视和/或辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动 脉后诱发的眼球震颤及阳性病理反射等； n 病因明确：如系颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖 尿病、心脏病、低血压等引起。 n中华神经精神杂志 1988;21:14 30 我国的我国的VBI的诊断标准的诊断标准 n 50岁以上发病； n 突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短； n 眩晕发作时可伴有神经系统缺血的局灶体征； n 常在24小时内减轻至消失，经常反复发作； n 辅助检查可见阳性结果。 31 日本的

13、日本的VBI诊断标准诊断标准 n 神经系统症状: 偏侧或两侧肢体运动、感觉等 多种症状组合 n 颅神经症状: 复视、眩晕、吞咽困难、两侧视 力消失或偏盲等 n 发作频繁，每次发作症状易变 32 美国的美国的VBI诊断标准诊断标准 n 运动障碍:从单肢到四肢的无力、精细运动障碍或瘫痪 等症状组合; n 感觉障碍:四肢、两侧颜面或口周等各种感觉减退或异 常 n 视力障碍:两侧视野的完全或部分缺损 n 共济失调、不伴眩晕的平衡障碍 n 眩晕(可伴恶心、呕吐)、复视，吞咽困难或构音障碍 * 以上l-4中出现一项即可诊断VBI，第5项必须同1-3项中 的一项组合才可诊断为VBI 33 不同诊断标准的比较

14、不同诊断标准的比较 n 国内未明确是TIA n 国际已明确是TIA n 国内强调眩晕 n 国际强调后循环 34 解读提纲解读提纲 n 后循环与后循环缺血(PCI) n 从历史看概念的演变 n 眩晕的诊断策略 n 新英格兰后循环缺血登记 n 共识 35 眩晕（眩晕（Vertigo） n 空间运动的幻觉 旋转（最常见） 水平 垂直 36 中枢性与周围性眩晕的鉴别中枢性与周围性眩晕的鉴别 37 按眩晕的时程鉴别按眩晕的时程鉴别 眩晕持续1天或1天以上 n 前庭神经炎 n 迷路、脑干和小脑梗死 眩晕持续数小时或数分钟 n Menierer综合征 n 椎基底动脉系统TIA 眩晕持续数秒 n 良性发作性位

15、置性眩晕 38 眩晕 阵发性 位置性 阵发性 非位置性 非阵发性 非位置性 按发作特点鉴别按发作特点鉴别 39 阵发性 位置性 良性位置性 突然 30-60秒缓解 颈源性 突然 持续 椎基底动脉缺血 逐渐 进展 按发作特点鉴别按发作特点鉴别 40 良性阵发性位置性良性阵发性位置性 (BPPV) 20% n 短时 复发 n 中重度 n 与头位有关 n 1-2个月逐渐缓解 n 无听力丧失 n 有潜伏期或数秒的延迟发作 n Nylen-Barany 动作阳性 41 BPPV的诊断的诊断 n Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震 n 在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开

16、始之前有一个 潜伏期（一般是1-2秒） n 发作性特点，10-20秒 n 眩晕的疲劳性 42 The Dix-Hallpike Test n 病人坐位，头旋转45 n 快速平躺 n 潜伏期，之后很快水平 或旋转眼震 n 10-20秒后眼震减弱 n 受累内耳是头转向侧出 现眼球震颤和眩晕的一 侧 43 颈源性眩晕颈源性眩晕 n 颈部外伤、肌肉痉挛历史 n 只在颈部旋转时出现 n 转椅试验阳性 (Fitz-Ritson) n 病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 n 上颈部本体觉的过度刺激 n 可以伴有BPPV或Meniere病 44 椎基底动脉椎基底动脉TIA n 眩晕，伴有神经症状 n 复视 n

17、共济失调 n 猝倒发作 n 构音不良 n 瘫痪/物理/麻木 n 头痛 n 危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病) 45 符合符合TIA的特点的特点 起病突然 脑或视网膜局灶性缺血症状 持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作 14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟， 多在1小时内缓解，最长不超过24小时 恢复完全 反复发作 46 阵发性，非位置性 Meniere病淋巴周围瘘 前庭神经元炎偏头痛 按发作特点鉴别按发作特点鉴别 47 Meniere病病 n 突发，反复发作，严重眩晕 n 低频听力丧失 n 低调耳鸣 n 耳部涨满感 n 眩晕持续数小时至数天 n 听力丧失可以进展 48 确诊偏头痛

18、性眩晕确诊偏头痛性眩晕 至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、 自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。 按照国际头痛学会(HIS)标准符合偏头痛。 至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛 样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。 通过相关检查出外其他病因 49 疑诊偏头痛性眩晕疑诊偏头痛性眩晕 至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、 自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。 至少符合下列之一的HIS偏头痛标准：眩晕时偏头 痛症状、眩晕有偏头痛特异性特征诱发因素如特 殊食物、睡眠不规律、替代激素，对抗偏头痛药 物有效。 通过相关检查出外其他病因。 50 前庭神经元炎前庭神经元炎

19、 n 通常刚苏醒时发病 n 恶心明显，且都出现 n 57% 的病人有最近病毒感染的证据 n 细微水平或旋转眼震 n 随后发作变短，如果不变短应考虑其他诊断 n 随着前庭功能代偿，眩晕症状在数天缓解 51 淋巴周围瘘淋巴周围瘘 n 气压改变的历史（飞机或失重） n 内耳和中耳沟通（卵圆窗破裂） n 眩晕的罕见原因 n 治疗-手术 52 非阵发性 非位置性 迷路炎听神经瘤脑梗死，脑出血 按发作特点鉴别按发作特点鉴别 53 迷路炎迷路炎 n 突然严重眩晕，持续数天到数周 n 可有恶心和呕吐 n 病毒感染：无听力丧失 n 细菌感染：听力丧失 54 听神经瘤听神经瘤 n 轻度但持续听力丧失 n 头晕，可

20、有耳鸣 n 逐渐发病 n 第8对颅神经的良性鞘瘤 n 与肿瘤生长相关的其他颅神经发现 n 外科手术 55 脑出血脑出血 n 突然眩晕和恶心 n 伴有头痛的呕吐 n 不能站立 n 眼球震颤, 面瘫、共济失调、构音不良、瞳孔 缩小 n 2/3病人高血压病史 56 解读提纲解读提纲 n 后循环与后循环缺血(PCI) n 从历史看概念的演变 n 眩晕的诊断策略 n 新英格兰后循环缺血登记 n 共识 57 美国新英格兰医 学中心 （NEMC) 后循环登记 Posterior Circulation Registry) NEMC-PCR 58 后循环脑梗死临床表现：后循环脑梗死临床表现：5Ds n Diz

21、ziness（头晕） n Diplopia（复视） n Dysarthria(构音障碍） n Dyphagia（吞咽困难） n Dystaxia（共济失调） 59 NEMC-PCR n 1986-1997年,407例患者,其中80%接受MRI检 查; 全部接受MRA或TCD或其他血管造影检查 n 347例(85.3%)的梗死部位可以确定,余下为TIA 或临床/影像皆不能确定者; n 梗死最常见部位在远端; n 梗死最常见原因是栓塞, 小脑后下动脉和大脑 后动脉梗死最重要病因是心源性栓塞 60 频率频率 包括近端115 仅近端63 (18.2%) 近端+52 近端+中部12 近端+远端31 近端

22、+中部+远端9 包括中部111 仅中部56 (16.1%) 中部+55 中部+远端34 包括远端包括远端216 仅远端142 (40.9%) 远端+74 总计347 (100%) 部位部位 61 NEMC-PCR梗塞部位分布梗塞部位分布 0.00%0.00% 5.00%5.00% 10.00%10.00% 15.00%15.00% 20.00%20.00% 25.00%25.00% 30.00%30.00% 35.00%35.00% 40.00%40.00% 45.00%45.00% 近段近段中段中段远段远段 % % 62 卒中机制卒中机制所有可能诊断所有可能诊断, ,频率频率 大血管病大血管

23、病 132 (32%)132 (32%)132141 (3235%)132141 (3235%) 栓塞栓塞162 (40%)162 (40%)162219 (4054%)162219 (4054%) 心源性心源性99 (24%)99 (24%)99134 (2433%)99134 (2433%) 动脉源性动脉源性55 (14%)55 (14%)5574 (1418%)5574 (1418%) 心源性心源性+ +动脉源性动脉源性8 (2%)8 (2%)811 (23%)811 (23%) 穿支动脉病穿支动脉病58 (14%)58 (14%)5868 (1417%)5868 (1417%) 偏头痛

24、偏头痛13 (3%)13 (3%)1318 (34%)1318 (34%) 其他其他42 (10%)42 (10%)4255 (1014%)4255 (1014%) 总计总计407 (100%)407 (100%)407 (100%)407 (100%) 单个最可能诊断单个最可能诊断, ,频率频率 407例患者的卒中机制诊断例患者的卒中机制诊断 63 NEMC-PCR发病机制发病机制 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 大动脉大动脉栓塞栓塞穿通支穿通支偏头痛偏头痛其它其它 % % 64 NEMC-PCR发病机制发病机制 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 心源性心源性动脉-动脉动脉-动脉混合混合 栓塞原因栓塞原因 65 NEMC-PCR栓塞的部位栓塞的部位 0 0 20 20 40 40 60 60 近段近段中段中段远段远段 % % 66 ICVA是容易发生狭窄的部是容易发生狭窄的部 位位 ECVA起始段是仅次于颈动起始段是仅次于颈动 脉分叉处的第二位最常见脉分叉处的第二位最常见 动脉狭窄部位动脉狭窄部位,但因有双侧但因有双侧 供血供血,故很少引起低灌注性故很少引起低灌注性 梗死梗死 基底动脉基底动脉 颅底颅