脓毒血症 护理查房报告 20150828-单杰2003版

1、扬州市江都人民医院扬州市江都人民医院 ICUICU 单杰单杰 护理查房护理查房 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南（脓毒性休克治疗指南（20142014） 脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准 脓毒症流行病学脓毒症流行病学 概念概念 脓毒症概念脓毒症概念 是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）,感染病 原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作 用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。 根据病情轻重可分为脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒 症休克。症休克。 脓毒症+机 体器官血 流灌注不 足或功能 障碍 感染+SIRS 经液体复 苏仍然存 在脓毒症

2、 诱发的休 克状态 严重脓毒严重脓毒 血症血症 脓毒血症 脓毒症休脓毒症休 克克 1991年ACCP和SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了 以下阶段并作了标准化的定义： 感染 菌血症 全身性炎症反应综合征 脓毒血症 重度脓毒血症 脓毒血症休克 多器官功能障碍综合征 脓毒症脓毒症 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）： 是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反 应并至少有以下临床表现中的2项： 1）体温38或90次/分 3）呼吸20次/分或过度通气,PaCO212*109/L或12000/l或 10% ） 毒血症毒血症 是指细菌产生的毒素吸收入血引起的全身反应

3、菌血症菌血症( (bacteremiabacteremia) )细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明 显毒血症表现 败血症败血症( (septicemia) septicemia) 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒 学症状的急性全身性感染。一般以急性起病、寒战高热，白细 胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现 了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。 MODSMODS 感染性休克感染性休克 脓毒血症脓毒血症 败血症败血症 菌血症菌血症 真菌真菌 病毒病毒 寄生虫寄生虫

4、血源性感染血源性感染 菌血症菌血症 败血症败血症 其他其他 SIRS 其他其他 创伤创伤 烧伤烧伤 胰腺炎胰腺炎 10 护理查房护理查房 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南（脓毒性休克治疗指南（20142014） 脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准 脓毒症流行病学脓毒症流行病学 概念概念 美国每年发生严重脓毒症人数 750,000 病死率高达30%50% 每小时有25名患者死于严重 感染或感染性休克 是ICU的首要致死原因 是第10位致死原因 死亡率与急性心梗相近！死亡率与急性心梗相近！ 原发感染部位的变化 1990年以前:腹部 目前:肺部 其中:肺炎40% 腹腔内感染20% 导管

5、和原发性菌血症15% 泌尿系感染10% 病原微生物学（严重脓毒症和休克） 革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌 寄生虫感染 约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大 细菌内毒素 炎症介质 免疫功能紊乱 肠道细菌/内毒素移位 凝血功能紊乱 基因多态性 15 护理查房护理查房 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南（脓毒性休克治疗指南（20142014） 脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准 脓毒症流行病学脓毒症流行病学 概念概念 1.一般临床特征 2.炎症反应指标 3.血流动力学 4.器官功能障碍 5.组织灌注指标 已明确或疑似的感染,同时含有下列某些征象

6、 1.一般临床特征： 发热（体温38.3）； 低体温（体温90次/分； 气促； 精神状态改变； 明显水肿或液体正平衡（24小时超过20ml/Kg）； 高血糖症(血糖7.7mmol/L)且无糖尿病史。 2.炎症反应指标 白细胞增多（WBC12000/ul）； 白细胞减少（WBC正常2个标准差； 血浆降钙素原正常2个标准差 3.血流动力学 低血压（收缩压90 mmHg ）,平均动脉压70mmHg 或成人 收缩压下降超过40mmHg,或低于年龄段正常值两个标准差。 4.器官功能障碍 低氧血症（Pac2/Fio2300） 急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上 UO0.5mg/dL或44.2umol/L

7、 凝血异常（INR1.5或APTT60s） 腹胀(肠鸣音消失) 血小板减少（PLT4mg/dL或70umol/L） 5.组织灌注指标 高乳酸血症； 毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 严重脓毒症是脓毒症引起的严重脓毒症是脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障组织低灌注或器官功能障 碍碍，下述任意一项，下述任意一项： (1)脓毒症所致低血压； (2)乳酸大于正常值； (3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍 0.5 ml/kg/h至 少2 h； (4)非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2 250 mmHg； (5)肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2 176.8 mol/L (2.0 mg/dl

8、)； (7)胆红素 34.2 mol/L (2 mg/dl)； (8)PLT 1.5)。 脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升 高或少尿。 护理查房护理查房 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南（脓毒性休克治疗指南（20142014） 脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准 脓毒症流行病学脓毒症流行病学 概念概念 2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发 起“拯救脓毒症战役”（surviving sepsis campain，SSC） 2002年欧美国家多个组织共同发起并签署“巴塞罗那宣 言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据 并不断更新脓毒症治

9、疗指南即SSC指南，以改进脓毒症的治 疗措施，降低脓毒症的死亡率。SSC指南于2003年第一次制 定，后于2008年再次修订. 中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制 定了中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)，本指 南形成推荐意见57条，与SSC 2012指南比，新增推荐意见 10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) 液体复苏仍是脓毒症治疗的关键 抗感染治疗的重点在于临床可操作性 强调器官功能支持 中医药 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休

10、克治疗指南(2014)(2014) 初始复苏 液体与液体反应性 碳酸氢钠 血制品 缩血管药物 正性肌力药物 受体阻滞剂 感染 机械通气 镇静与肌松 免疫调理 深静脉血栓预防 营养支持治疗 血糖管理 持续性肾脏替代治疗 应激性溃疡 糖皮质激素 中医中药治疗 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) 黄金3h 测量乳酸浓度 抗生素治疗前进行血培养 予以广谱抗生素 低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标 复苏 白金6h 低血压对目标复苏效果差立即予以升压药 脓毒症休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍持续低血 压： 需立即测量C

11、VP 和 Scvo2 初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平 1.初始液体复苏尽早进行 最初6 h内复苏目标： 中心静脉压812 mmHg(1 mmHg0.133 kPa) 平均动脉压65 mmHg 尿量0.5 ml/kg/h 上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%或65% 2. 2. 同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指 标。 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒

12、性休克治疗指南(2014)(2014) a)迅速恢复有效循环血容量 b)维持血液携带氧的功能 c)改善微循环及脏器灌注 d)减轻全身炎症反应综合征 e)预防或减少MODS 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) 容量不足的判断容量不足的判断 1. 四肢冷冰（血管收缩） 2. 毛细血管再充盈时间延长 3. 心动过速 4. 呼吸频率（低灌注时加快） 5. 代谢性酸中毒 6. 低血压 7. 尿量减少 8. 意识状态恶化 容量缺乏 更为严重 中国严重脓

13、毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) 液体复苏所用液体的种类液体复苏所用液体的种类 晶体晶体( (首选首选) )胶体胶体血及血制品血及血制品 生理盐水生理盐水 林格液林格液 高渗盐液高渗盐液 天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体 白蛋白白蛋白 （考虑）（考虑） 羟乙基淀羟乙基淀 粉（不建议）粉（不建议） 明胶明胶 右旋糖酥右旋糖酥 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014

14、) 1 h内开始使用，疗程一般为710 d 碳酸氢钠 去甲肾上腺素 缩血管药物 多巴酚丁胺、左西孟旦 正性肌力药 不建议 受体阻滞剂 所致严重ARDS可早期短疗程(48 h)应用神 经肌肉阻滞剂(2C) 镇静与肌松药 不建议 免疫球蛋白 糖皮质激素 抗生素 pH值7.15时，不建议 短效 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) 1.缩血管药物治疗的初始目标初始目标是MAP达到65 mmHg(1C) 2.2.去甲肾上腺素去甲肾上腺素作为首选缩血管

15、药物(1B) 3.建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲多巴胺作为去甲 肾上腺素的替代缩血管药物肾上腺素的替代缩血管药物(2C)(2C) 4.当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素 (加用或替代去甲肾上腺素)(2B) 5.5.不推荐不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A) 6.对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入 动脉导管测量血压(UG) 1.在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其 他特殊的培养(1C) 2.一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1 h内开始有效的静脉 抗菌药物治疗(1C)

16、,疗程一般为710 d (2C) 3.推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/ 或真菌)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合 治疗(1B) 4.建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B) 5.对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗(UG) 6.对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性 血流感染)的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的 感染源控制措施(2C) 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓

17、毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) PCTPCT的临床价值的临床价值提示预后提示预后 脓毒症：PCT浓度升高提示预后不良 MODS：PCT浓度持续升高暗示预后不良 感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常。 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(201

18、4)(2014) PCT 对于细菌感染：目前PCT是最好的生物学指标 细菌感染后快速 升高 细菌感染时高的 灵敏度和特异性 感染的严重程度 快速反映抗生素 的治疗效果 早期诊断 改善细菌感染的 诊断准确性 疾病严重程度及 预后评估 治疗决策的支持 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) 总结总结 迅速建立至少两条大内径的快速外围静脉通路 在紧急容量复苏时中心静脉导管以及肺动脉导管 的放置和使用应在 不影响容量复苏的前提下进行 随时观察病情变化，及时评价液体复苏效果 1 2 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗

19、指南(2014)(2014) 3 应遵医嘱给予正确的输液量，一般先应遵医嘱给予正确的输液量，一般先 快速输入晶体液，后输胶体液，并根快速输入晶体液，后输胶体液，并根 据血压及血流动力学监测情况调整输据血压及血流动力学监测情况调整输 液速度，血压及中心静脉压低时，应液速度，血压及中心静脉压低时，应 较快补液。较快补液。 准确记录输入液体的种类、数量、时准确记录输入液体的种类、数量、时 间、速度及出入量，以作为后间、速度及出入量，以作为后 续治疗的依据。续治疗的依据。每小时记录出入量。每小时记录出入量。 重症监护，专人护理，予休克体位重症监护，专人护理，予休克体位、吸氧吸氧。早期认识交。早期认识交

20、 感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制 订相应治疗方案是抢救成败的关键订相应治疗方案是抢救成败的关键 体温骤升或骤降体温骤升或骤降，突然高热、寒战或体温达，突然高热、寒战或体温达 或或 36 36 ； 意识的改变意识的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等；，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等； 皮肤的改变皮肤的改变：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑；：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑； 血压血压下降下降：9 9，原有高血压者血，原有高血压者血 压下降或下降压下降或下降4 4，脉压，脉压 ，心率快，心率快9090次次/min/min； 少尿少尿（补液后（补液后

21、0.5ml/kg.h)10ml10ml。 尽早送检各项实验室检查，尿液、创面、尽早送检各项实验室检查，尿液、创面、 痰液等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。痰液等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。 及时安排影像学检查。及时安排影像学检查。 机械通气 深静脉血栓 预防 营养支持 lARDS患者采用 低潮气量(6 ml/kg) (1B) l对脓毒症诱发 ARDS的患者应使用 PEEP防止肺泡塌陷 (1C) l对中重度ARDS患 者使用俯卧位通气 (2B) l肝素(2B) l 尽早开始营 养支持(48 h内)，首选 肠内营养 (2C) l 对脓毒性休 克患者不推 荐使用谷氨 酰胺(UG) 中国严重脓毒症

22、中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) 血糖控制 中医药 CRRT l控制血糖 10mmol/L (1A) l不建议使 用高容量血 液滤过 (HVHF)治疗 脓毒症合并 急性肾损伤 (2B) l清热解毒：清开 灵、醒脑静注射液 l通腑泻下：大承 气汤 l活血化瘀：复方 丹参注射液、血必 净注射液 l扶正固脱：阴脱- 生脉注射液、参麦 注射液 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南脓毒性休克治疗指南(2014)(2014) 50 护理查房护理查房 中国严重脓毒症中国严重脓毒症/ /脓毒性休克治疗指南（脓毒性休克治疗指南（20142014）

23、脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准 脓毒症流行病学脓毒症流行病学 概念概念 病史介绍： 313床 朱立英 女 72岁 主诉：发热2天，意识模糊半天 既往史：既往有“脑出血 高血压病 心功能不全” 病史，2015-04-30住我院神经科（8区），ICU就诊， 出院时仍有烦躁不安、胡言乱语症状；有“低钾血 症”病史，“精神分裂症”病史。 住院经过： 2015-07-31 10:09入院一病区 2015-07-31 20:30转入ICU 入院后予以抗感染、保肝、改善心肺功能、保护重要 脏器、维持水电解质平衡等治疗。 脓毒血症、重症肺炎、双侧胸腔积液、脓毒血症、重症肺炎、双侧胸腔积液、 心功能不全心功能不全

24、 2015-07-31至2015-08-07患者体温升高，08- 08后体温恢复正常 2015-08-02予以无创呼吸机辅助呼吸 2015-08-03置入右锁骨下静脉一根。由于患者凝血 功能异常输注血浆（共输7次）。 2015-08-06床边B超下定位以深静脉穿刺置入导管， 连接引流袋。引流出黄色胸水，胸水常规检查：细胞 计数0.05*109/L 李凡他试验阴性 癌胚抗原： 1.0(ng/ml)，腺苷酸脱氨酶1 U/L LDH 68 U/L 氯 96.7mmol/l ，考虑心功能不全漏出液可能性较大。 08-13予以拔除。 2015-07-31胸部CT示：1、双侧胸腔积液、右肺 部分不张2、纵

25、隔小结节3、心影增大、心包增厚或 少量心包积液4、脂肪肝、肝脏密度欠均匀5、腹腔 局部网膜密度增高、腹腔少量积液6、部分肠管肠 壁稍增厚。 2015-08-02急查头颅CT:1、右枕叶低密度灶， 建议作MRI检查 2、左颞枕叶软化灶可能 3、老年 脑改变 血气分析血气分析 项目 日期 PHPCO2PO2K+Na+Cl-Ca+ 7/317.27162.5125.65.07135.596.60.969 8/17.2862140.14.87135.5961.112 8/27.2556.671.15.44138.298.81.094 8/37.36554.496.64.43137.697.21.09

26、8/47.31260.7101.74.68136961.11 8/57.34258.7120.24.36136.394.91.103 8/67.32162.982.64.67137.5961.173 8/77.38957.5117.93.8913895.11.073 8/87.3958.5104.63.24139.195.12.12 8/97.37486.1134.72.6913681.41.014 8/107.4779.977.12.5131.472.30.926 8/117.49175.970.12.72127.669.60.933 8/127.5196795.23.15126.371.3

27、0.968 8/147.46872.478.23.28130.975.81.066 8/157.41578.650.34.4612977.41.085 日 期 项目 7/318/18/28/38/48/58/68/88/118/13 WBC（*109/L）6.17.26.8 7.68.98.56.7 PLT（*109/L）9155 5472849083 血氨(umol/l)92.867.235.238.4 直接胆红素(umol/l) 131129.324.414.824.816.8 总蛋白(g/l)62.257.451.450.653.3 谷丙转氨酶(U/L)78712951576135391

28、421310674 谷草转氨酶(U/L)1287195710404525634 乳酸脱氢酶(U/L)4173491275 PCT(ng/ml)0.150.12 凝血酶原活动度（%）45.430.646.347.293.3 纤维蛋白原(mg/dl)1.831.250.990.961.46 2015-07-31 20:30 P1潜在并发症：MODS、心力衰竭（08-15） P2体温过高 与感染有关（08-08） P3清理呼吸道低效 与痰液粘稠无力咳出有关（08-12） P4意识障碍 与重症感染、血氨升高有关（08-15） 2015-08-01 09:00 P5营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、

29、摄入不足有关 （08-15） 2015-08-02 09:00 P6低效型呼吸形态（08-08） 2015-08-06 15:00 P7有引流效能降低的危险 与放置胸管有关（08-13） P8有皮肤完整性受损的危险（08-15） P9活动无耐力 与心功能不全、活动耐力降低，体力不支有 关（08-15） 2015-07-31 20:30 P1潜在并发症：MODS、心力衰竭 目标：患者在住院期间未发生MODS、心力衰竭，各脏器功能维持在正常状 态。 I1 严密观察病人的生命体征，尿量并做好记录 建立静脉通路，根据病人的电解质情况，遵医嘱予以补充电解质，维持 水电解质酸碱平衡。保证各脏器灌注良好。

30、注意保暖 若突然发生心力衰竭，应立即采取以下措施 立即 协助患者端坐卧位，两腿下垂。 给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧 严密观察病情，随时汇报 根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗 严格掌握输液滴数，控制液体出入量。 准确记录24小时出入量 P2 P2 体温过高体温过高 与感染有关。与感染有关。 目标：控制患者体温至正常范围。 I2 监测并记录体温变化q4h。 降温护理：高热时采用冰袋置大动脉处降温等措施。 遵医嘱给予抗生素治疗。 观察病情变化，遵医嘱及时留取痰液、尿液、血培 养等标本，遵医嘱用药。 加强口腔及皮肤护理。 保持病房环境适宜，室温为18-22，湿度

31、50 60。 P3 P3 清理呼吸道低效：与痰液粘稠无力咳出有关清理呼吸道低效：与痰液粘稠无力咳出有关 目标：患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 I3 密切观察，严密观察患者的意识、面色、生命体征 的变化，间断动脉血气分析监测。 观察痰液的色、质、量及痰液的实验室检查结果， 并及时做好记录。 q2h翻身拍背，促进排痰，吸尽口腔分泌物。 遵医嘱使用化痰药物和抗生素，并观察药物疗效。 保持病室合适的室温（18-22）和湿度（50%- 60%） 床边备简易呼吸气囊。 如果病人病情恶化，准备好气管插管，气管切开等 抢救物品 P4P4意识障碍意识障碍 与重症感染有关与重症感染有关 目标：患者住院期间意识

32、障碍减轻。 I4 I4 密切观察病人的意识情况，瞳孔大小，生命体征的 改变，并做好记录。 做好生活护理。随时更换脏床单和衣裤；翻身时 注意保持肢体舒适和功能位置。 加用床烂、约束带保护病人，防止坠床。 2015-08-01 09：00评价： O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温过高。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志昏迷。 2015-08-01 09:002015-08-01 09:00 P 5P 5营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足有与疾病消耗、摄入不足有 关关 目标：病人能自主进食，营养摄入能满足机体的需要。 I5 I5

33、遵医嘱静脉补充营养。 指导家属鼻饲液中增加蛋白、维生素的摄入。 注意观察皮肤黏膜的色泽、弹性。 定期抽血查血生化。 2015-08-01 09:00评价： O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温过高。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。 2015-08-02 09:00评价： O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温过高。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者神志昏迷。 O5患者开始鼻饲，基本满足机体需要。 2015-08-02 09:002015-08-02 09:00 P6 P6 低效型呼吸形态低效型呼吸形态 目标：患者呼吸困难明显改善，肺部湿啰音消失。 I6 观察呼吸的频率、节律、深度、spo2的值。 评估皮肤颜色，观察有无紫绀。 监测动脉血气分析值。 遵医嘱无创呼吸机辅助呼吸。 给病人有利于呼吸的体位，半卧位。 遵医嘱用药，观察药物的疗效。 2015-08-03 09:00评价： O1患者未发生MODS、心力衰竭。 O2患者体温过高。 O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。 O4患者