2021年欧洲胃肠内镜学会(ESGE)：非静脉曲张性上消化道出血的内镜诊断与处理更新

1、2021年欧洲胃肠内镜学会（ESGE）:非静脉曲张性上消化道出2021年2月，欧洲胃肠内镜学会（ESGE ）发布了非静脉曲张性上消化 道出血（NVUGIH ）的内镜诊断与处理指南，该指南是在2015年版的基 础上进行更新,内容主要侧重于急性NVUGIH患者内镜前、内镜下和内 镜后的治疗，尤其是消化性溃疡出血患者的内镜诊断与处理，本文就其部 分推荐意见，翻译如下：内镜检查前处理对患者进行初步评估和血流动力学复苏1. ESGE推荐即刻评估急性上消化道出血（UGIH ）患者的血流动力学 状态，如血流动力学不稳定,应立即应用晶体液扩充血容量（强推荐, 低质量证据）。红细胞（RBC）输注策略2. ESG

2、E推荐血流动力学稳定的急性UGIH患者，如无心血管疾病史， 采用限制性RBC输注策略，血红蛋白水平7 g/dL时输注RBC ,输 血后理想目标的血红蛋白浓度为79 g/dL（强推荐，中等质量证据）。3. ESGE推荐血流动力学稳定的急性UGIH患者，如有急性或慢性心 血管疾病史，可放宽RBC输注策略，血红蛋白水平8g/dL时输注 RBC ,输血后理想目标的血红蛋白浓度为10g/dL（强推荐，低质量 证据）。患者风险分层4. ESGE推荐采用Glasgow-Blatchford评分（GBS ）在内镜检查前 对急性UGIH患者进行风险分层，GBS1的患者其再出血、30天内 死亡率或需住院干预的风险

3、非常低，门诊内镜即可安全处理（强推荐, 中等质量证据）。抗血栓药（抗血小板药和抗凝药）的管理5. ESGE建议以低剂量阿司匹林单药作为心血管疾病一级预防的急性 UGIH患者，应暂时停用阿司匹林。在对其临床适应证慎重评估后， 可重新启用阿司匹林（强推荐，低质量证据）。6. ESGE建议以低剂量阿司匹林单药作为心血管疾病二级预防的急性 UGIH患者，不可停用阿司匹林。由任何原因中断阿司匹林治疗的患 者，应尽快（最好在35天内）恢复应用（强推荐，中等质量证据）。7. ESGE推荐使用双抗血小板治疗（DAPT ）二级预防心血管疾病的急性 UGIH患者，不停用阿司匹林而停用第2种抗血小板药物，但也应尽快

4、（最 好在5天内）重新应用，并建议与心脏内科会诊（强推荐，低质量证据）。8. ESGE不推荐急性NVUGIH患者在应用抗血小板药物期间进行常规 血小板输注（强推荐，低质量证据）。9. ESGE不推荐急性NVUGIH患者应用氨甲环酸（强推荐，高质量证 据）。10. ESGE推荐急性UGIH患者在应用维生素K拮抗剂（VKAs ）期间 停用抗凝药物（强推荐，低质量证据）。11. ESGE推荐急性UGIH患者在应用维生素K拮抗剂（VKAs ）期间， 如血流动力学不稳定，可补充低剂量维生素K以及静脉输注凝血酶原 复合物浓缩物（PCC）或新鲜冰冻血浆（FFP）（若无法获取PCC ）, 但内镜检查无需延迟，

5、必要时可进行内镜止血（强推荐,低质量证据）。12. ESGE推荐急性UGIH患者在应用直接口服抗凝药物（DOAC ）期 间，应停用抗凝药物，但内镜检查无需延迟。对于严重的持续性出血 患者，可考虑应用DOAC逆转药物或静脉注射PCC （强推荐，低质量 证据）。质子泵抑制剂（PPI）治疗13. ESGE建议急性UGIH患者可考虑再内镜检查前应用大剂量静脉输 注质子泵抑制剂（PPI），以降低内镜下征象分级，从而减少内镜治疗， 但无需延迟早期内镜检查（弱推荐，低质量证据）。生长抑素和生长抑素类似物14. ESGE不推荐NVUGIH患者应用生长抑素或其类似物奥曲肽（强 推荐，低质量证据）。鼻胃/胃管抽吸

6、和灌洗15. ESGE不推荐急性UGIH患者常规应用鼻胃或胃管抽吸/灌洗（强 推荐，中等质量证据）。=管插管16. ESGE不推荐急性UGIH患者在上消化道内镜检查前行保护气道的 常规预防性气管插管（强推荐，高质量证据）。17. ESGE推荐仅在特定的急性UGIH患者（即正在持续活动性呕血、 因躁动或脑病而无法充分控制气道的患者），内镜检查前应行预防性 气管插管以保护气道（强推荐，低质量证据）。促动力药18. ESGE推荐临床严重或持续性活动出血的UGIH患者在内镜检查前静脉给予红霉素（强推荐,高质量证据）。内镜管理内镜检查时机1. ESGE推荐急性UGIH的上消化道内镜检查时机采用以下定义；

7、相 对于患者的就诊时间：急诊12h ,早期24h ,和延迟24h （强推 荐，中等质量证据）。2. ESGE推荐患者在血流动力学复苏后，应尽早（24h ）行上消化道 内镜检查（强推荐,高质量证据）。3. ESGE不推荐行紧急（s12h）上消化道内镜检查，其与早期内镜检 查相较，患者的预后并未得到改善（强推荐，高质量证据）。4. ESGE不推荐行紧急（6h ）上消化道内镜检查，可能与患者预后 差相关（强推荐，中等质量证据）。5. ESGE不推荐以抗血小板药物、抗凝药物的应用或预定的国际标准 化比值（INR ）阈值作为定义或指导急性UGIH患者行上消化道内镜 检查时机的指标（强推荐，低质量证据）。

8、全天候消化内镜资源6. ESGE推荐精通内镜止血的消化内镜医生以及内镜技术经验丰富的 护士作为内镜中心的值班人员，以实现24/7全天候内镜检查（强推 荐，低质量证据）o内镜诊断7. ESGE推荐所有消化性溃疡出血患者应用Forrest （ F ）分级区分低 危和高危内镜征象（强推荐，高质量证据）。8. ESGE推荐消化性溃疡伴有喷血或渗血（分别为Fla和Fib ）或非出 血的显露血管（Flla ）的患者行内镜止血，这些病变持续出血或再出 血的风险高（强推荐，高质量证据）。9. ESGE建议消化性溃疡伴附舂血凝块（Fllb ）的患者可考虑行内镜下 清除附着血凝块。血凝块清除后，任何已确定的潜在活

9、动性出血（Fla 或Fib ）或非出血的显露血管（Flla ）均可行内镜止血（弱推荐，中等 质量证据）。10. ESGE不推荐消化性溃疡伴有平坦着色点（Flic ）或清洁基底（Fill） 的患者行内镜止血,这些征象的不良预后风险低。在特定的临床情况下， 患者可加快出院速度（强推荐，中等质量证据）。11. ESGE不推荐应用常规多昔勒内镜探头评估消化性溃疡出血的内 镜征象（强推荐，低质量证据）。12. ESGE不推荐在评估急性UGIH时应用常规胶囊内镜技术强推荐， 低质量证据）。消化性溃疡出血的内镐治疗13. Fla. Fib （活动性出血）（a ） ESGE推荐活动性出血性溃疡（Fla , F

10、ib ）患者，考虑肾上腺素 注射液与任一止血方法（接触式热凝或机械治疗）联合治疗（强推荐, 局质量证据）。（b ） ESGE建议部分活动性出血性溃疡（Fla , Fib ）患者，特别是溃 疡面积2 cm、可见血管2 mm ,或位于高危血管区域（如胃十二指 肠,胃左动脉），或处于深凹/纤维化性溃疡，应考虑应用帽装夹内镜 止血作为一线治疗（弱推荐，低质量证据）。14. Flla （非出血的显露血管）ESGE推荐溃疡伴非出血的显露血管（Flla ）患者，接触式或非接触式 热凝、机械治疗或硬化剂注射可分别作为单一的治疗方法或可与肾上 腺素注射液联合应用（强推荐，高质量证据）。15. ESGE不推荐肾上

11、腺素注射液作为单一的内疗法。如使用，应考虑 与其他内镜止血方法联合应用（强推荐，高质量证据）。16. ESGE推荐将持续性出血定义为常规止血方法难治的持续性活动 出血（强推荐，高质量证据）。17. ESGE建议常规止血方法难治的持续性出血患者，应考虑应用局部 止血喷雾剂/粉末或帽装夹进行止血（弱推荐，低质量证据）。18. ESGE推荐所有内镜止血方法均难以治愈的持续性出血患者，可考 虑行经导管血管造影栓塞（TAE ）。当本地无法实施TAE或TAE治疗 失败后，可考虑手术治疗（强推荐，中等质量证据）。19. ESGE建议考虑使用止血钳作为消化性溃疡出血的另一种内镜止 血方法。（弱推荐，中等质量证

12、据）。内镜检查后管理质子泵抑制剂（PPI）治疗1. ESGE推荐接受内镜止血的患者以及未行内镜治疗的Fllb征象（附 着血凝块）患者可考虑应用大剂量PPI治疗。（a ）内镜检查完成后，应以静脉推注的方式给予PPI治疗，然后连续 输注（例如80mg，然后8 mg /小时）,持续72小时。（b ）或可考虑大剂量PPI静脉推注（每天2次）或口服制剂（每天2 次）作为替代疗法（强推荐，高质量证据）。内镜复查2. ESGE不推荐常规内镜复查作为NVUGIH管理的一部分（强推荐， 咼质量证据）。复发岀血的处理3. ESGE推荐将复发出血定义为首次内镜止血成功后的再次出血（强 推荐，高质量证据）。4. ES

13、GE推荐如有临床证据表明患者可能有复发出血的指征，应再次 行内镜止血（强推荐，高质量证据）。5. ESGE推荐尝试第二次内镜止血仍失败的患者，可考虑行经导管血 管造影栓塞（TAE ）。当本地无法实施TAE或TAE治疗失败后可行手 术治疗（强推荐，高质量证据）6. ESGE推荐有反复消化性溃疡出血临床证据的患者，应考虑应用帽 装夹治疗。如第二次内镜止血仍失败，可考虑行经导管血管造影栓塞（TAE ）。当本地无法实施TAE或TAE治疗失败后可行手术治疗（强 推荐，中等质量证据）。幽门蝮杆菌7. ESGE推荐继发性消化性溃疡的NVUGIH患者，在急性环境中下（内 镜检查时）检测是否存在幽门螺杆菌（Hp ）,如发现Hp阳性则应适 当应用抗生素进行治疗（强推荐，高质量证据）。8. ESGE推荐Hp内镜检查阴性的患者，应再次检测是否存在Hp （强 推荐，高质量证据）。9. ESGE推荐成功根除Hp的文献（强推荐，高质量证据）。双联抗血小板治疗与PPI联合治疗10. ESGE推荐需持续应用双联抗血小板治疗（DAPT ）的急性 NVUGIH患者，应与PPI联合治疗（强推荐，中等质量证据）。重启抗凝治疗维生素K拮抗剂（VKA ）