中医妇科学第十节·痛经修课件

1、中医妇科学第十节痛经修1 目的要求目的要求 1掌握痛经的定义、辩证要点及辨证论治。掌握痛经的定义、辩证要点及辨证论治。 2掌握痛经的应急处理。掌握痛经的应急处理。 3熟悉痛经的病因病机。熟悉痛经的病因病机。 中医妇科学第十节痛经修2 一、定一、定 义义 中医妇科学第十节痛经修3 若在经前或经后第一、第二天，小若在经前或经后第一、第二天，小 腹轻微胀痛，不影响工作、生活者腹轻微胀痛，不影响工作、生活者 不属病态。不属病态。 中医妇科学第十节痛经修4 沿革沿革 o最早见于最早见于金匮要略金匮要略“带下，经水不利，带下，经水不利， 少腹满痛，经一月再见。少腹满痛，经一月再见。” o诸病源侯论诸病源侯

2、论“妇人月水来腹痛者，由劳妇人月水来腹痛者，由劳 伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损 伤冲任之脉。伤冲任之脉。” 中医妇科学第十节痛经修5 o景岳全书景岳全书妇人规妇人规“经行腹痛，证有虚经行腹痛，证有虚 实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞， 或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实 痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者 多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而 痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉

3、者痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者 实。实。” 中医妇科学第十节痛经修6 二、病因病机二、病因病机 中医妇科学第十节痛经修7 气滞血瘀气滞血瘀 感受寒邪感受寒邪 过食生冷过食生冷 冒雨涉水冒雨涉水 久居阴湿久居阴湿 素性抑郁素性抑郁 愤怒伤肝愤怒伤肝 寒凝血瘀寒凝血瘀 邪伏冲任邪伏冲任 经前经期经前经期 气血下注气血下注 冲任不畅冲任不畅 胞脉壅滞胞脉壅滞 不通则痛不通则痛 痛经痛经 经后经后 经水外泄经水外泄 冲任暂通冲任暂通 通则不痛通则不痛 痛经缓解痛经缓解 素体湿热素体湿热 内蕴内蕴 感受湿热感受湿热 湿热瘀阻湿热瘀阻 中医妇科学第十节痛经修8 禀赋素弱禀赋素弱 多产房劳多产房劳

4、 脾胃虚弱脾胃虚弱 气血乏源气血乏源 大病久病大病久病 大失血后大失血后 肾气亏损肾气亏损 气血虚弱气血虚弱 冲任不足冲任不足 经后经后 胞脉失养胞脉失养 冲任更虚冲任更虚 不荣而痛不荣而痛 痛经痛经 经前经前 冲任气血渐充冲任气血渐充 荣则不痛荣则不痛 痛经缓解痛经缓解 气血外泄气血外泄 子宫暂子宫暂虚虚 气血下注气血下注 中医妇科学第十节痛经修9 西医学将痛经分为原发性痛经和继发性西医学将痛经分为原发性痛经和继发性 痛经。而痛经。而中医传统的病名概念是概括了原发中医传统的病名概念是概括了原发 性痛经与继发性痛经。本节主要论述原发性性痛经与继发性痛经。本节主要论述原发性 痛经的病因和治疗。痛

5、经的病因和治疗。 与现代医学联系与现代医学联系 中医妇科学第十节痛经修10 原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖 器官无器质性病变者。发病以青少年女性多器官无器质性病变者。发病以青少年女性多 见。见。 中医妇科学第十节痛经修11 继发性痛经是指由于盆腔器质性疾病如子继发性痛经是指由于盆腔器质性疾病如子 宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎或宫颈宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎或宫颈 狭窄等引起的痛经。其中以子宫内膜异位症狭窄等引起的痛经。其中以子宫内膜异位症 多见。常见于育龄期妇女。多见。常见于育龄期妇女。 中医妇科学第十节痛经修12 中医妇科学第十节痛经修13 （

6、一）病史：（一）病史： 有伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为有伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为 主证的病史，或经量异常、不孕、放置宫内节育主证的病史，或经量异常、不孕、放置宫内节育 器、盆腔炎等病史。器、盆腔炎等病史。 三、诊断要点三、诊断要点 中医妇科学第十节痛经修14 （二）临床表现（二）临床表现 腹痛多发生在经前腹痛多发生在经前12天，行经第天，行经第1天达高天达高 峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者 可放射到腰骶部可放射到腰骶部、肛门肛门、阴道阴道、股内侧。甚至可股内侧。甚至可 见面色苍白见面色苍白、出冷汗出冷汗、手足发凉等晕厥现

7、象。但手足发凉等晕厥现象。但 不伴有腹肌紧张或反跳痛。少数于经血将净或经不伴有腹肌紧张或反跳痛。少数于经血将净或经 净后净后12天开始觉腹痛或腰腹痛者。天开始觉腹痛或腰腹痛者。 中医妇科学第十节痛经修15 （三）检查（三）检查-妇科检查妇科检查 功能性痛经盆腔器官无器质性病变，功能性痛经盆腔器官无器质性病变， 器质性病变如子宫内膜异位证有阳性体征。器质性病变如子宫内膜异位证有阳性体征。 中医妇科学第十节痛经修16 中医妇科学第十节痛经修17 （三）检查（三）检查-辅助检查辅助检查 B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管碘超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管碘 油造影等检查有助于明确痛经原因。油造影等检查有

8、助于明确痛经原因。 中医妇科学第十节痛经修18 （一）异位妊娠（一）异位妊娠 当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的当痛经同时伴有月经后期时，则与异位妊娠的 腹痛伴阴道出血容易混淆。腹痛伴阴道出血容易混淆。 异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，异位妊娠多有停经史，有妊娠临床表现，B超检超检 查宫腔内未见孕囊，查宫腔内未见孕囊，HCG阳性。异位妊娠破裂或流阳性。异位妊娠破裂或流 产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；内出产时后穹隆或腹腔穿刺可抽出不凝固的血液；内出 血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。血严重时，患者有晕厥、休克和血色素下降。 痛经虽有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表痛经虽

9、有小腹痛及阴道流血，但无妊娠临床表 现。现。 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 中医妇科学第十节痛经修19 （二）与急性阑尾炎（肠痈腹痛）相鉴别（二）与急性阑尾炎（肠痈腹痛）相鉴别 正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛正值经期急性发作的肠痈腹痛，可与痛 经混淆。经混淆。 肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有肠痈腹痛常为转移性右下腹疼痛，可伴有 发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。发热、白细胞增高，麦氏点压痛、反跳痛。 妇科检查、血液分析等可作鉴别。妇科检查、血液分析等可作鉴别。 中医妇科学第十节痛经修20 （三）胎动不安（三）胎动不安 胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时，应与痛经伴胎动不安患者阴道出血伴有

10、腹痛时，应与痛经伴 月经后期相鉴别。月经后期相鉴别。 胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、胎动不安有停经史和妊娠临床表现，小腹痛轻、 阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。阴道出血量少于经量，可有腰酸、小腹下坠感。 HCG阳性；阳性；B超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与超检查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与 停经天数相符。停经天数相符。 痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无痛经的腹痛较明显，出血量较多如月经量，且无 妊娠临床表现。妊娠临床表现。 中医妇科学第十节痛经修21 （四）堕胎、小产（四）堕胎、小产 堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛经相似。堕胎、小产有腹痛较剧和阴道出血与痛

11、经相似。 堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛呈堕胎、小产有停经史、妊娠临床表现，小腹痛呈 阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见阵发性或由轻渐加剧，阴道出血量由少渐增多，可见 胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有胚胎物排出。妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有 组织物堵塞；或胚胎排出后，子宫大小接近正常。组织物堵塞；或胚胎排出后，子宫大小接近正常。 痛经无妊娠临床表现。痛经无妊娠临床表现。 中医妇科学第十节痛经修22 （五）与黄体破裂的腹痛鉴别（五）与黄体破裂的腹痛鉴别 黄体多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道黄体多发生在经前即黄体期晚期，若伴有阴道 出血时易与痛经混淆。

12、出血时易与痛经混淆。 黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；妇黄体破裂多突然发生下腹疼痛，呈绞痛样；妇 科检查时一侧附件有压痛，科检查时一侧附件有压痛，B超可见一侧附件有低超可见一侧附件有低 无声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要时可行无声区，后穹窿穿刺可抽出不凝血；必要时可行 MRI 、CT检查。检查。 中医妇科学第十节痛经修23 本病属妇科痛证，腹痛为主症，辨本病属妇科痛证，腹痛为主症，辨 证时应辨识腹痛发生的时间证时应辨识腹痛发生的时间、部位部位、性性 质以及疼痛的程度质以及疼痛的程度。 五、辨证论治五、辨证论治 中医妇科学第十节痛经修24 根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血根据疼痛的

13、部位察病位在肝在肾，在气在血 痛在少腹一侧或双侧痛在少腹一侧或双侧病在肝，多属气滞病在肝，多属气滞 痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关病在肾病在肾 痛及腰脊痛及腰脊病在肾病在肾 痛在满下腹痛在满下腹病在脾病在脾 根据痛经发生的时间辨虚、实根据痛经发生的时间辨虚、实 经前或经行初期疼痛经前或经行初期疼痛实证实证 月经将净或经后疼痛月经将净或经后疼痛虚证虚证 （一）辨证要（一）辨证要 点点 中医妇科学第十节痛经修25 o详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内 容容 掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按实证实证 隐痛、坠

14、痛、喜揉喜按隐痛、坠痛、喜揉喜按虚证虚证 灼痛得热反剧灼痛得热反剧热证热证 冷痛得热减轻冷痛得热减轻寒证寒证 痛甚于胀，持续作痛痛甚于胀，持续作痛血瘀血瘀 胀甚于痛，时痛时止胀甚于痛，时痛时止气滞气滞 o临床上痛经以实证居多，虚证较少。临床上痛经以实证居多，虚证较少。 中医妇科学第十节痛经修26 本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以调调 理子宫、冲任气血理子宫、冲任气血为主为主 ，遵循，遵循“急则治其标，缓急则治其标，缓 则治其本则治其本”的原则。的原则。 治疗分两步：治疗分两步： 经期经期调血止痛以治标，及时控制缓解疼痛调血止痛以治标，及时控制缓解

15、疼痛 平时平时辨证求因而治本辨证求因而治本 中医妇科学第十节痛经修27 主症：主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经血量经前或经期小腹胀痛拒按；经血量 少，行而少，行而 不畅，血色紫黯有块不畅，血色紫黯有块 ，块下则痛减，块下则痛减 兼症：气滞血瘀证兼症：气滞血瘀证 治法：治法：理气行滞，化瘀止痛理气行滞，化瘀止痛 方药：方药：膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤（医林改错医林改错）或）或痛经方痛经方 红花红花 桃仁桃仁 赤芍赤芍 川芎川芎 当归当归 丹皮丹皮 乌药乌药 枳壳枳壳 香附香附 甘草甘草 五灵脂五灵脂 延胡索延胡索 （桃四枳胡，药五丹附）（桃四枳胡，药五丹附） 中医妇科学第十节痛经修28 主症：主症：经

16、前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减 ； 月经或见推后，量少，经色黯月经或见推后，量少，经色黯 兼症：寒实证兼症：寒实证 治法：治法：温经散寒，化瘀止痛温经散寒，化瘀止痛 方药：方药：少腹逐瘀汤少腹逐瘀汤（医林改错医林改错） 或或温经散寒汤。温经散寒汤。 肉桂肉桂 小茴香小茴香 干姜干姜 当归当归 川芎川芎 赤芍蒲黄赤芍蒲黄 五灵脂五灵脂 延胡索延胡索 没药没药 （三笑（三笑逐瘀汤，桂元姜没香逐瘀汤，桂元姜没香） 中医妇科学第十节痛经修29 主症：主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼 热感，或痛连热感，或痛连 腰骶，或平时小腹疼痛

17、，经前加剧。腰骶，或平时小腹疼痛，经前加剧。 兼症：经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；素带兼症：经血量多或经期长，色黯红，质稠或夹较多黏液；素带 下量多，色黄质稠有臭味下量多，色黄质稠有臭味 + 湿热瘀阻证湿热瘀阻证 治法：治法：清热除湿，化瘀止痛清热除湿，化瘀止痛 方药：方药：清热调血汤清热调血汤（古今医鉴古今医鉴）加车前子、苡仁、）加车前子、苡仁、 败酱草或败酱草或银甲丸银甲丸。 生地生地 当归当归 川芎川芎 白芍白芍 桃仁桃仁 红花红花 牡丹皮牡丹皮 黄连黄连 香附香附 莪术莪术 延胡索（清热调血汤，桃四黄丹莪元香）延胡索（清热调血汤，桃四黄丹莪元香） 中医妇科学第十节痛经修3

18、0 o加减：加减： o痛连腰骶加续断、狗脊、秦艽清热除湿止痛。痛连腰骶加续断、狗脊、秦艽清热除湿止痛。 o经量多，经期长者，加地榆、槐花、黄芩、经量多，经期长者，加地榆、槐花、黄芩、 马齿苋以清热凉血。马齿苋以清热凉血。 o带下异常者，加黄柏、土茯苓等以清热燥湿带下异常者，加黄柏、土茯苓等以清热燥湿 止带。止带。 中医妇科学第十节痛经修31 主症：主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部 空坠不适；空坠不适； 兼症：月经量少，色淡、质清稀兼症：月经量少，色淡、质清稀+ 气血虚证气血虚证 治法：治法：益气养血，调经止痛益气养血，调经止痛 方药：方药：

19、圣愈汤圣愈汤（医宗金鉴医宗金鉴） 党参党参 黄芪黄芪 熟地熟地 当归当归 川芎川芎 生地生地 中医妇科学第十节痛经修32 方歌：参芪四物汤方歌：参芪四物汤 o加减：加减： o可酌加鸡血藤、桂枝、艾叶、炙甘草可酌加鸡血藤、桂枝、艾叶、炙甘草 养血缓急止痛。养血缓急止痛。 o伴腰酸菟丝子、杜仲补肾壮腰。伴腰酸菟丝子、杜仲补肾壮腰。 中医妇科学第十节痛经修33 主症：主症：经期或经后经期或经后12天小腹绵绵作痛，伴腰骶酸痛天小腹绵绵作痛，伴腰骶酸痛 兼症：经色黯淡，量少质稀薄兼症：经色黯淡，量少质稀薄+ 肾气亏损证肾气亏损证 治法：治法：补肾益精，养血止痛补肾益精，养血止痛 方药：方药：益肾调经汤益

20、肾调经汤（中医妇科治疗学中医妇科治疗学） 或或调肝汤调肝汤（傅青主女科傅青主女科） 巴戟天巴戟天 杜仲杜仲 续断续断 乌药乌药 艾叶艾叶 当归当归 熟地熟地 白芍白芍 益母草益母草 中医妇科学第十节痛经修34 方歌：归地芍仲益母草，艾药巴戟与续断方歌：归地芍仲益母草，艾药巴戟与续断 o巴戟天、杜仲、续断巴戟天、杜仲、续断补肾壮腰、强筋止痛。补肾壮腰、强筋止痛。 o乌药乌药温肾散寒。温肾散寒。 o艾叶艾叶温经暖官。温经暖官。 o熟地、白芍熟地、白芍滋阴养血。滋阴养血。 o益母草益母草活血调经。活血调经。 o肾气实、筋骨坚，阴血充沛，子宫、冲任得以濡养肾气实、筋骨坚，阴血充沛，子宫、冲任得以濡养

21、则疼痛自止。则疼痛自止。 o加减：加减： 腰骶酸痛，加菟丝子、桑寄生。经血量少、腰骶酸痛，加菟丝子、桑寄生。经血量少、 色黯，加鹿角胶、山茱萸、淫羊藿。耳鸣、健忘失色黯，加鹿角胶、山茱萸、淫羊藿。耳鸣、健忘失 眠酌加枸杞子、制何首乌、酸枣仁、柏子仁。夜尿眠酌加枸杞子、制何首乌、酸枣仁、柏子仁。夜尿 多，小便清长者，加桑螵蛸、补骨脂。多，小便清长者，加桑螵蛸、补骨脂。 中医妇科学第十节痛经修35 急症处理急症处理 1、田七痛经胶囊、田七痛经胶囊 36粒粒 Tid。（。（ 蒲黄蒲黄0. 275g，醋炒，醋炒 五灵脂、田七末、延胡索、川芎、小苘香各五灵脂、田七末、延胡索、川芎、小苘香各O. 3g，木

22、香，木香O.2g，冰片，冰片0. 025.每小瓶每小瓶2g药粉或每克药粉分装胶囊药粉或每克药粉分装胶囊3粒。日服粒。日服3次，每服次，每服2g。）。） 2、痛经丸、痛经丸 69克，日克，日12次，临经时服用。次，临经时服用。 3、麝香痛经膏、麝香痛经膏 穴位外贴，取穴：气海、子宫、穴位外贴，取穴：气海、子宫、 三阴交或腹部痛点敷贴，每次选三阴交或腹部痛点敷贴，每次选12穴，每穴穴，每穴 一片，一片，13天更换。天更换。 中医妇科学第十节痛经修36 4、阿托品、阿托品、6542等解痉剂肌注。也可用前列腺素等解痉剂肌注。也可用前列腺素 合成酶抑制剂入布洛芬（芬必得）合成酶抑制剂入布洛芬（芬必得）400mg ，每日，每日4 次，或酮洛芬次，或酮洛芬2550mg，每日，每日4次。次。 5、针灸、针灸 体针：体针： 足三里、三阴交、气海、关元、中极、地机足三里、三阴交、气海、关元、中极、地机 耳针：子宫、内分泌、交感、皮质下、肾上腺等。耳针：子宫、内分泌、交感、