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文档简介

1、XXX市残疾人家庭医生签约服务协议书户主姓名：家庭住址： 镇（街道） 村（社区） 组联系电话：残疾证号：签约编号：贫困属性：签约机构名称： 卫生院（社区卫生服务中心）签约服务 电话：仁怀市人民政府残疾人工作委员会制2019年5月甲方： 卫生院（卫生服务中心）家庭医生团队家庭医生团队组长： 联系电话：执业护 士: 联系电话： 执业护 士: 联系电话： 村 医: 联系电话： 残疾人 专职委员: 联系电话： 乙方： 村 组签约人姓名： 户主姓名： 联系电话:为使残疾人最大限度地恢复和补偿功能，实现人人享有康复服务目标， 让每位残疾人享有个性化服务，规范残疾人家庭医生签约服务工作。根据甲、乙双方的权利

2、和义务，本着平等、尊重和自愿的原则，乙方且愿聘请甲方为本人的签约服务医生，成为甲方的服务对象，经甲乙双方商定，签订本协议。一、甲方为乙方提供残疾人精准康复服务，内容包含：康复需求筛查与转介、健康体检、孕产妇健康管理、支持性服务。 0-6 岁儿童健康管理健康教育及健康促进、家庭护理指导、家庭康复指导、健康扶贫政策宣讲、辅具适配、残疾预防与筛查。二、乙方需要尊重和配合签约家庭医生团队，完善家庭健康档案信息。1、为甲方提供真实的个人基本信息及健康信息、住址、通讯方式。乙方在住址及电话更换时有义务及时通知甲方。2、服务过程中，对甲方医务人员因规避医疗风险、保护乙方健康安全所采取的措施，给予理解和支持。

3、3、对甲方拟定的保健方案或治疗方案予以配合，如有不适症状及时与甲方沟通，以利于甲方及时调整方案。三、乙方有特需约定的服务项目，双方可通过协商，明确有偿服务的项目、时间、内容和收费标准，以补充协议的方式另行约定。本协议一式两份， 甲乙双方各执一份，自双方签字之日生效，有效期一年。期满后相关政策及家庭医生签约团队不变的自动续约。甲方代表签名:乙方代表签名: 年月日稳重XX市XX镇残疾人家庭医生履约服务记录表接受签约服务人姓名性别残疾证号现住址联系电话履约服务时间访视形式: 囗入户囗门诊履约服务记录： 囗健康体检 囗孕产妇健康管理 囗支持性服务 囗0-6岁儿童健康管理 囗健康教育及健康促进 囗家庭护理指导 囗家庭康复指导 囗健康扶贫政策宣讲 囗辅具适配 囗残疾预防与筛查 其他：

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