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北京市固体(危险)废物移出申请表废物产生者单位名称:(公章)单位地址:邮政编码:法人代表:联系电话:联系人姓名:联系电话:单位法人代码:废物接收者单位名称:单位地址:邮政编码:法人代表:联系电话:联系人姓名:联系电话:单位法人代码:转移废物情况废物名称:废物来源:是否是危险废物:是口不是口废物类别编号:主要污染物成分及含量:物理/化学性状:转移时间和批数:起至止;共批转移数量(吨/年):运输情况运输单位:运输途径地:运输方式:废物包装方式:申请移出理由废物处理设施、设备:章日月年废物处理工艺流程:废物处理情北京市环境保护局意见填表说明:1、本表一式三份,由固体(危险)废物产生单位如实填写。2、转移危险废物的应执行国家危险废物转移联单制度。3、废物名称:指固体废物的具体名称。是否是危险废物:根据国家危险废物 名录判断废物类别编号:指固体废物的类别编号。(以上两项按照国家 固体废物排污申报名录填写)物理/化学性状:指固体废物的物理相态和化学特性。转移时间:本表适用 于最多12个月期限内的固体废物多次转移。运输途径地:指固体废物转移 过程经过的设区的市。废物处理设施、设备:包括厂房、仓库、场地面 积、工艺设施设备名称、规 格和数量等。废物处理工艺流程:指废物处理的工艺技术简述和流程图等有关内容。污 染防治措施:接收单位在处置固体(危
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