骨质疏松症的诊断和治PPT幻灯片

1、骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断与治疗与治疗 1 定定 义义 骨质疏松骨质疏松是骨的退化过程和现象，骨量是骨的退化过程和现象，骨量减少，骨强度减低，无临床症状和骨折减少，骨强度减低，无临床症状和骨折发生，属生理性的退化范围之内。当骨发生，属生理性的退化范围之内。当骨质疏松达到一定程度并出现全身骨痛症质疏松达到一定程度并出现全身骨痛症状或伴发骨折的病理状态，称之为状或伴发骨折的病理状态，称之为骨质骨质疏松症疏松症。2 WISDOMvAll of us will suffer Osteoporosis if live long enough-women and men alike (Fujita，

2、1997）.vSilent Epidemic.3 骨质疏松症分类及分型 v原发性： 绝经后骨质疏松症 （型）高转换型 老年性骨质疏松症 （型）低转换型v继发性（型）： 内分泌疾病（甲旁亢，柯兴氏病，甲亢， 糖尿病）骨髓、药物、营养、慢性病、先天性、废用性、肾脏疾病（慢性肾功衰，血液透析）4 骨质疏松症临床表现疼痛疼痛患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困翻身、起坐及行走有困 难难.典型的是典型的是: 改变体位改变体位,震动震动,负重时痛加负重时痛加重重.脊柱变形脊柱变形骨质疏松严重者可

3、有身高缩短和驼骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等形，腹部受压，影响心肺功能等骨折骨折发生脆性骨折的常见部位为胸、腰发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髋部，桡、椎，髋部，桡、 尺骨远端和肱骨近尺骨远端和肱骨近端端.5 6 诊诊 断断 标标 准准1995年年WHO规定规定骨量峰值骨量峰值-BMD（Bone Mineral Density）:v 1SD为正常范围为正常范围v 1SD 2.5SD为骨量减低为骨量减低v2.5SD为骨质疏松症为骨质疏松症v2.5SD并伴有脆性骨折为重度并伴有脆性骨折为重度O.P. (双能双

4、能X线骨密度吸收仪线骨密度吸收仪(DEXA)在前后位测得的腰椎及髋部骨密度值在前后位测得的腰椎及髋部骨密度值)7 以定量超声法测量超声波通过跟骨的速度 ( Speed of sound SOS ) 及穿透指数(Transmi-Ssion Index TI ) 结合X线检查可证实有不同程度的骨质舒松.超声不仅能测得骨的量,且反映骨的质,还便于携带,有利于普查,但目前尚无统一标准. 血钙,血磷正平衡可用来估计疗效,但所有生化指标均不能作为独立诊断OP的依据. 8 Drug Therapy for Osteoporosis(OP)当今治疗OP的观点：陆、海、空陆、海、空三军联合作战u 陆陆补钙，占领

5、骨阵地u 海海VitD或其活性物质，运输钙到骨u 空空轰炸破骨细胞，抑制破骨 降钙素 不能两种以上同 三大类药 二磷酸盐 时用，可先用一 性激素 种，再换另一种。 9 v1. Calcitonin (CT) 降钙素v 主要由甲状腺C细胞分泌产生的一种多肽激素,抑制破骨细胞活性，1周内止痛。适应症：骨转换率增高、骨痛 、禁用雌激素的OP。10 （1）鲑鱼降钙素密盖息：瑞士诺华制药，50 IU 隔日或每日皮下或肌注或100200IU喷鼻QD考克: 意大利利沙生化大药厂生产.50100 IU QD 或 100 IU QOD 皮下或肌注. 症状改善后 100 IU12次/周,可持续36个月 （2）鳗鱼

6、降钙素益钙宁：日本旭化成药厂 10 IU 肌注 BIW 或20 IU肌注 QW。11 抑制骨吸收抑制骨吸收减少骨溶解减少骨溶解中枢性镇痛作用中枢性镇痛作用依降钙素依降钙素抑制炎症组织生成前列腺素调节神经细胞内钙离子浓度升高升高 内啡肽内啡肽迅速迅速迅速迅速依降钙素多重镇痛机理依降钙素多重镇痛机理- -快速、持久快速、持久12 2. Diphosphonate 二磷酸盐二磷酸盐v作用：抑制破骨细胞介导的骨吸收作用大于抑制骨和软骨的矿化。13 国内上市双膦酸盐产品划 代药品名称商品名称开发公司剂型抗骨吸收强度第一代依替（羟乙）膦酸钠邦特林、依膦、洛迪Didronel美国Procter Camble

7、针剂1第二代氯屈膦酸钠Bonefos固令（骨膦）、洛屈芬兰Leiras公司针剂10帕米膦酸钠阿可达Aredia、博宁Bonin瑞士Ciba Geigy公司针剂100阿仑膦酸钠福善美Fosamax天可、固邦意大利Gentili公司片剂片剂1000伊班膦酸钠邦罗力Bondrinate艾本德国Boehringer Mannheim公司针剂800010000第三代利塞膦酸钠Actonel德国HMR公司片剂片剂5000唑来膦酸钠择泰zometa瑞士Novatis针剂2000014 v（1）Etidronate EHDP 羟磷酸钠 200mg*10片/盒 31元 邦特林 200mg Bid 两餐间 或40

8、0mg 睡前（空腹）服15天停75天， 一般用3盒15 （2）Alendronate 阿仑膦酸钠，阿仑膦酸钠，固邦固邦 v 抑制破骨细胞活性，强力抑制骨吸收；v 刺激骨小梁再建，显著增加骨量；v 用法：10mg QDv 因为：食物会影响其生物利用度 所以：必须在晨间进食、饮水或服药前至少0.5h， 用白水送服。v 为使药物尽快到达胃部，降低对食管的刺激，服药后至少30min内避免平卧。16 (3) 利塞膦酸钠v【药品名称】 通用名称： 利塞膦酸钠片 英文名： Risedronate Sodium Tabletsv【适应症】 本品用于治疗和预防绝经后妇女的骨质疏松症。v【规格】 5mgv【用法用

9、量】 口服用药，需至少餐前30分钟直立位服用，一杯（200ml左右）清水送服，服药后30分钟内不宜卧床。用量为一日一次，一次5mg（一片）。17 （4）其它）其它Clodronate 骨膦、氯甲双膦酸盐Pamidronate 帕米膦酸盐ResidronateCimadronate 莫卡膦酸钠Zbandronate18 3、HRT_HormoneReplacement Therapy 激素替代疗法激素替代疗法作用作用：减少骨丢失，降低骨折发生率，减少疼痛。（1）影响骨代谢的局部因子：雌激素抑制白介素-1，6及前列腺素（PG）,但促进TGF及IGF-1（转化生成因子及胰岛素生成因子）的产生，所以有

10、利于维持骨量。19 （2）雌激素降低骨对PTH（甲状旁腺激素）的敏感性。（3）雌激素增加降钙素的合成。（4）雌激素增加肾内1羟化酶活性，使体内活性Vit D增加。（5）雌激素降低肾排钙量。（6）雌激素直接通过骨细胞上的雌激素受体起作用。20 并发症并发症v（1）乳腺Cav（2）静脉血栓形成v（3）子宫内膜Cav（4）高血压v（5）水潴留v（6）阴道出血21 应用原则应用原则v（1）选用天然、短效、口服的激 素；v（2）限用最低有效剂量；v（3）与孕激素、雄激素联合应用v 混合制剂。22 药药 物物v目前国外常用的天然雌激素主要为戍酸雌二醇、雌三醇或结合雌激素，国内由于药源困难，多使用合成的雌激

11、素和孕激素，其制剂有尼尔雌醇（维尼安），乙炔雌二醇、安宫黄体硐等。雌激素和孕激素合用，除改善骨代谢外，还可明显改善情绪，提高精神和体力。利维爱含有雌、孕、雄3种激素，配比合理，少有致癌作用。倍美力为美国进口的混合雌激素，该二药理想，但价昂。23 雄激素雄激素v作用：促进成骨，抑制破骨。v用法：绝经后妇女，需用雌激素。无禁忌时，可首选兼具雌、孕、雄三重作用的利维爱。每日口服2.5mg或1.25mg。每日服用0.625mg（片1/4）亦可维持骨量。24 合成类固醇合成类固醇作用：预防骨丢失，刺激骨形成。v（1）葵酸诺隆（Nandrolone decanoate) 50mg im，每34周1次。v（

12、2）康力隆（Stanojolol） 5mg/d25 4. Calciferol 骨化醇骨化醇v活化后 ：促进小肠对钙、磷的吸收 促进肾对钙、磷的重吸收v对骨：双向性促进骨吸收、骨溶解 加速骨形成、骨矿化v促进软骨细胞内蛋白聚糖的合成 v调节免疫和细胞分化v肌肉、神经系统的调节、协调性。26 （1）Rocaltrol 罗盖全： 1,25-Dihydroxyvitamin D3, I.d. -1,25二羟VitD3 Calcitniol 骨化三醇 0.250.5ug/d. (0.25ug*10/盒/77圆）27 注意注意1.避免与磷酸盐类药物同时服用，因为罗盖全是影响肠、胃与骨内磷酸盐结合的药物；

13、 2.因是直接活化的骨化醇，可致高血钙，所以需监测血钙；3.服药期间应多饮水。肾功能正常者服罗钙全时必须避免脱水。28 4. 慢性肾透析的患者服用罗钙全时不必同时 服用镁制剂（如止酸剂），因可能引起高 镁血症。5. 肾功能不全者慎用。6. 不主张同时服用钙剂，预防心血管、脑、 肠等异位钙沉积。建议：提高饮食中钙的摄入量，必要时加服 钙剂，但每日应12，大量服用有发生碱中毒的危险医药市场分析医药市场分析.2004;3(4):73-85. 39 补钙药物补钙药物v分类 合成钙：各种钙盐 天然钙：动物骨、贝壳40 v凯思立：凯思立： 每片含元素钙每片含元素钙500mg，D200IU，桔，桔味口嚼味口

14、嚼 片，对胃肠刺激小，挪威生产片，对胃肠刺激小，挪威生产 国内的生产难点为难成形，口感差，故至今国内的生产难点为难成形，口感差，故至今尚无国产片剂。尚无国产片剂。v肾骨胶囊：肾骨胶囊：含钙量高含钙量高-40%，吸收好，骨沉积，吸收好，骨沉积率高，率高， 对胃肠无刺激，无需对胃肠无刺激，无需D3，可良好吸收。，可良好吸收。 0.5g tid36月月v每次补钙量每次补钙量500mg,每天钙摄入量（膳食中每天钙摄入量（膳食中的钙量加补充的钙量）的钙量加补充的钙量）2000mg. （健康报（健康报. 2002.3.8）41 骨欣肽（精制骨宁）骨欣肽（精制骨宁）vEnglish name: Bone a

15、ctiving polypepticle injetionv作用：促进多肽类骨生长因子分泌，如骨生长因子（BGF），骨原性生长因子（BDGF），软骨原性生长因子（CBGF）骨形态生长蛋白（BMP），转化生长因子（TGT）。成纤维细胞生长因子（FGF）v白介素-6，r-干扰素等，具有广泛的生物活性等。42 用法：用法：im，410ml，bid. 必要时iv Drip，1020ml溶于200ml NS中QD。 1530天一疗程，停药1周可进行下一疗程。43 HRTHRT与其它药物联合应用与其它药物联合应用v1. HRT+钙剂v2. HRT+活性VitDv近期临床试验提示：活性VitD与双磷酸盐或H

16、RT联合应用防治绝经后骨质疏松症的效果优于单独应用任何一种药物的 效果。如：1）罗钙全0.25ug/日+HRT；2）Alendnonate10mg/日+罗钙全0.5ug/日，连用2年。44 v3. HRT+双膦酸盐类双膦酸盐类v4. HRT+降钙素降钙素+钙钙+活性活性VitD 一般采用较长期使用一般采用较长期使用HRT的基础上联合使用的基础上联合使用降钙素数周，于疼痛缓解后又单独应用降钙素数周，于疼痛缓解后又单独应用HRT。v5. HRT+氟化物氟化物+钙钙+活性活性VitD. 如单氟磷酸钠（如单氟磷酸钠（MFP）+HRT+钙钙 每日摄入每日摄入MFP的氟离子在的氟离子在10mg时，同时使时

17、，同时使用雌二醇（用雌二醇（E2）皮肤帖剂（每日释入）皮肤帖剂（每日释入50ugE2)+元素钙元素钙500mg/日日 再如再如MFP+Tibolone+钙钙 Tibolone亦称亦称Livial-利维爱利维爱1.25mg/日日*2年。年。45 e.g. e.g. 举例举例vF, 69ys. Drug Osteoporosis.vR: 1. 改变生活习惯 （1）增加户外体力活动 （2）饮食中增加奶制品每日500ml （3）避免跌倒 2. 服用钙剂：Ca+1000mg+/d 3. 补充VitD（如有条件，测定血中1，25- （OH）2 D3或25（OH）D3后决定用量）46 v4. 低剂量HRT，可选以下任一方案 （1）利维爱1.25mg/日 （ liviail 2.5mg/片，替勃龙） （2）倍美力 0.3mg/日+安宫黄体硐2mg/日 （