（医学PPT课件）CRRT的抗凝

1、CRRTCRRT的抗凝的抗凝首都医科大学附属北京友谊医院 1 CRRT抗凝的目的l 保持良好体外循环状态l 避免体外循环凝血而引起的血液丢失l 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险l 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行 2 理想的抗凝剂理想的抗凝剂不影响体内凝血状态。检测方法简便易行，可床旁进行。过量时有合适的拮抗剂。长期使用无严重不良反应。廉价。3 CRRT常用的抗凝方式全身抗凝：局部抗凝：无抗凝普通肝素低分子肝素枸橼酸钠肝素/鱼精蛋白4 评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗

2、凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量CRRT抗凝的工作流程5 评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态（一）评估患者（一）评估患者出血性疾病出血性疾病发生的风险发生的风险 l有无血友病等遗传性出血性疾病有无血友病等遗传性出血性疾病l是否长期使用华法林等抗凝血药物或是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药抗血小板药l既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病等潜在出血风险的疾病l严重创伤或外科手术后严重创伤或外科手术后2424小时内小时内（二）评估患者（二）评估患者血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病发发生的风

3、险生的风险l明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病l既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病心肌梗死等血栓栓塞性疾病l有无先天性抗凝血酶有无先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶导致抗凝血酶从尿中丢失过多从尿中丢失过多l是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染急性感染6 明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌不宜选择肝素或低分

4、子肝素l肝素或低分子肝素过敏史l既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)l合并明显出血性疾病l血浆抗凝血酶活性50%不宜选择枸橼酸钠l合并严重肝功能障碍l低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足l代谢性碱中毒l高钠血症的患者7 CRRT抗凝的选择l 如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；l 对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。8 普通肝素全身抗凝无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或A

5、CT调整剂量。 E级用法：用法： 负荷剂量 2 0005 000 IU静注，维持剂量 500-2 000 IU/h； 或 负荷剂量 2530 IU/kg静注， 维持剂量 510 IU/（kgh）。监测：监测：(4-6h） APTT（31-43）: 45-55s （60-80）（11.4倍） ACT（120-150）: 200-250s （250-300）（30-60）（12-30）注意：注意：保证封管液全部抽出，回血前保证封管液全部抽出，回血前30-60分钟停止泵入肝素。分钟停止泵入肝素。9 CVVH：首次负荷量20-50U/kg，维持量10-20U/(kg.h)抗Xa因子活性维持在0.25-

6、0.35IU/ml； 低分子肝素抗凝10 局部枸橼酸抗凝11 局部枸橼酸抗凝12 局部枸橼酸抗凝用量： 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%2.5%ml/h（1.2-1.5倍ml/min） 设定补钙的剂量速度：10%葡萄糖酸钙约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%13 Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h 局部枸橼酸抗凝：监测14 静脉标本游离钙静脉标本游离钙0.25 0.45mmol/L从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr 局部枸橼酸抗凝：监测15 动脉标本游离

7、钙动脉标本游离钙1.0-1.2mmol/L从外周静脉或动脉取血从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr 局部枸橼酸抗凝：监测16 nCRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙浓度。若离子钙2.5)主要原因枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗方法需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积和护理负荷降低枸橼酸钠抗凝剂速度或停止枸橼酸抗凝剂10 30分钟，然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷 局部枸橼酸抗凝：并发症19 n3）高钠血症：n处理方法n需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无