困难撤机---经验与思考PPT参考幻灯片

1、第二附属医院第二附属医院困难撤机我们还能做什么？困难撤机我们还能做什么？郑州大学第二附属医院重 症 医 学 科（ICU） 20152015年年1010月月2424日日 开封开封1 第二附属医院第二附属医院概概 况况v 约约40%入住入住ICU的病人需机械通气的病人需机械通气(我国的比例可能更我国的比例可能更高高) ；v 其中困难撤机者占其中困难撤机者占30% ；v 美国每年有超美国每年有超10万延迟撤机病人；万延迟撤机病人；v 占有大量医疗资源：占有大量医疗资源：37%ICU资源资源 ；v 对社会及家庭造成巨大负担。对社会及家庭造成巨大负担。 How is mechanical ventila

2、tion employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161, 14501458 (2000) Peuelas O, Frutos-Vivar F, Fernndez C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Cr

3、it Care Med,2011,184:430-437. Economics of prolonged mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1989; 140: S14S182 第二附属医院第二附属医院欧洲标准（欧洲标准（2007） Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056机械通气患者经历的各个阶段3 第二附属医院第二附属医院欧洲标准（欧洲标准（2007） Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir

4、 J. 2007;29:1033-1056困难撤机: 需要3次自主呼吸试验（SBT）；或首次SBT后在7天内成功撤机。延迟撤机: 3次自主呼吸试验（SBT）失败；或首次SBT后在7天仍未成功撤机。4 第二附属医院第二附属医院5 第二附属医院第二附属医院撤机困难的原因撤机困难的原因6 第二附属医院第二附属医院呼吸负荷呼吸负荷7 第二附属医院第二附属医院呼吸负荷呼吸负荷气道痉挛：大气道；小气道 人工气道：口径；长度；扭曲 气道分泌物；痰痂 气管壁水肿 呼吸机环路：受压，积水 8 第二附属医院第二附属医院呼吸负荷呼吸负荷 胸腔积液 气 胸 肥 胖 连枷胸 腹腔积液；腹胀 9 第二附属医院第二附属医院

5、呼吸负荷呼吸负荷 呼吸机相关性肺炎 肺水肿:心源性;非心源性 肺纤维化 肺不张 弥漫性肺浸润 10 第二附属医院第二附属医院呼吸负荷呼吸负荷触发灵敏度：压力；流速 吸气流速 吸呼气切换时机 呼气末正压:PEEPi 传感器位置 11 第二附属医院第二附属医院心脏负荷心脏负荷代谢需求增加：sepsis；撤机 左心室后负荷增加 膈肌收缩，回心血量增多 基础心功能 12 第二附属医院第二附属医院呼吸驱动呼吸驱动机械通气致呼吸中枢抑制 代谢性碱中毒 脑干病变 镇静/催眠药物 13 第二附属医院第二附属医院神经肌肉功能神经肌肉功能药物:神经肌肉阻断剂;氨基糖苷类 格林巴利综合症 危重病性多发性神经病 膈神

6、经损伤；脊髓损伤 营养不良/恶液质 呼吸机相关性膈肌功能不全 14 第二附属医院第二附属医院精神心理因素精神心理因素 对生命支持设备心理依赖 不恰当镇静 忧 郁 焦 虑 谵 妄 睡眠剥夺 15 第二附属医院第二附属医院代谢性因素代谢性因素 甲状腺功能减退 类固醇激素 电解质紊乱 16 第二附属医院第二附属医院全身性因素全身性因素 恶液质 肺以外器官衰竭:CHF;尿毒症;昏迷 免疫抑制状态 COPD 终末期 恶性肿瘤 17 第二附属医院第二附属医院其它其它 护理人员不足 医生经验不足 缺乏撤机计划 18 第二附属医院第二附属医院19 第二附属医院第二附属医院撤机困难的应对撤机困难的应对撤机计划

7、可逆性因素 医源性因素 心理辅导 康复训练 20 第二附属医院第二附属医院撤机困难的应对撤机困难的应对营养支持 医源性因素 可逆性因素 心理辅导；亲人陪伴；信心 康复训练：被动；主动 21 第二附属医院第二附属医院撤机计划撤机计划不支持 部分支持 全支持 22 第二附属医院第二附属医院制定撤机计划（制定撤机计划（protocl）SBT常选零支持方式(PSV 8/气切面罩) 降至全支持水平1/2时开始SBT 逐日降低支持水平 逐渐延长SBT持续时间 SBT时间常超过120mins 失败/夜间提高支持水平 23 第二附属医院第二附属医院SBT失败的指标失败的指标Weaning from mecha

8、nical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-105624 第二附属医院第二附属医院撤机计划表撤机计划表25 第二附属医院第二附属医院机械排痰机械排痰26 第二附属医院第二附属医院气道管理气道管理膨肺膨肺27 第二附属医院第二附属医院气管镜气管镜28 第二附属医院第二附属医院29 第二附属医院第二附属医院入院情况入院情况v胡某某，女性，胡某某，女性，68岁。岁。v因因“颅内动脉瘤栓塞术后伴呼吸困难颅内动脉瘤栓塞术后伴呼吸困难16天天”为代为代主诉于主诉于2014.10.22入院。入院。19天前突发意识障碍，天前突发意识障碍，急诊转入郑州市某医院，在

9、全麻下行急诊转入郑州市某医院，在全麻下行“颅内动脉颅内动脉瘤栓塞术瘤栓塞术”，术后第一天逐渐清醒，但出现呼吸，术后第一天逐渐清醒，但出现呼吸急促，给予插管上呼吸机，并给予急促，给予插管上呼吸机，并给予v患者外院治疗半月余，患者呼吸机参数较高，不患者外院治疗半月余，患者呼吸机参数较高，不能脱机，为能脱机，为“脱机脱机”转入我科。转入我科。v既往病史一般，无特殊。既往病史一般，无特殊。30 第二附属医院第二附属医院入院诊断入院诊断v肺部感染肺部感染 重症呼吸窘迫综合症重症呼吸窘迫综合症v颅内动脉瘤栓塞术后颅内动脉瘤栓塞术后31 第二附属医院第二附属医院治疗过程治疗过程v外院已经行气管切开外院已经行

10、气管切开v抗生素，肠内营养等抗生素，肠内营养等v体温、血象正常，血糖、血压控制良好，神志清体温、血象正常，血糖、血压控制良好，神志清楚，出入水量基本平衡，内环境稳定楚，出入水量基本平衡，内环境稳定v呼吸机不能脱离呼吸机不能脱离32 第二附属医院第二附属医院原因分析原因分析33 第二附属医院第二附属医院入院护理记录单入院护理记录单34 第二附属医院第二附属医院入院后血气分析入院后血气分析35 第二附属医院第二附属医院呼吸机模式参数逐渐下调呼吸机模式参数逐渐下调36 第二附属医院第二附属医院呼吸系统呼吸系统37 第二附属医院第二附属医院 循环系统循环系统38 第二附属医院第二附属医院病原学检查病原

11、学检查39 第二附属医院第二附属医院病原学检查病原学检查40 第二附属医院第二附属医院制定对策制定对策41 第二附属医院第二附属医院撤机计划撤机计划6:006:308:0012:00 14:30 16:00 20:00觉醒，排痰 改PSV 模式PS 16 cmH2O开始PEEP 5 cmH2O42 第二附属医院第二附属医院撤机计划撤机计划6:0008:0010:00 12:00 14:30 16:00 20:00开始进食肠内营养PS 14 cmH2O43 第二附属医院第二附属医院撤机计划撤机计划PS 10 cmH2O病情允许下，脱离呼吸机气切面罩持续雾化吸氧逐渐延长持续时间6:006:3010

12、:00 12:00 14:30 16:00 20:0044 第二附属医院第二附属医院撤机计划撤机计划午睡PS 13 cmH2O6:006:308:0012:00 14:30 16:00 20:0045 第二附属医院第二附属医院撤机计划撤机计划康复训练PS 16cmH2O 6:006:308:0012:00 14:3016:00 20:0046 第二附属医院第二附属医院撤机计划撤机计划病情允许下，脱离呼吸机气切面罩持续雾化吸氧逐渐延长持续时间6:006:308:0012:00 14:30 16:00 20:0047 第二附属医院第二附属医院撤机计划撤机计划6:006:308:0012:00 14

13、:30 16:00 20:00PCV保证夜间良好睡眠48 第二附属医院第二附属医院增加胸壁顺应性增加胸壁顺应性v补充白蛋白，利尿消除胸壁、腹壁水肿补充白蛋白，利尿消除胸壁、腹壁水肿v通便，消除腹胀，降低腹内压通便，消除腹胀，降低腹内压v胸腔积液引流胸腔积液引流49 第二附属医院第二附属医院加强抗感染加强抗感染v 根据药敏选择抗菌药物根据药敏选择抗菌药物v 加强气道管理，及时吸痰，定期机械排痰加强气道管理，及时吸痰，定期机械排痰50 第二附属医院第二附属医院精神支持精神支持51 第二附属医院第二附属医院52 第二附属医院第二附属医院53 第二附属医院第二附属医院54 第二附属医院第二附属医院p男

14、性，40岁，因“间断发热、呼吸急促、胸闷10天”为代主诉。活动后呼吸困难加重。于天津市血液病医院诊治后好转，6天前又出现发热、呼吸困难，至河南省人民医院诊治胸部CT提示:1.双肺炎症并纵隔淋巴结肿大可能，2.双侧胸膜增厚。期间病情加重急转河南省人民医院ICU治疗，症状未明显好转，目前患者意识恍惚，持续镇静镇痛，有创机械通气（机械通气条件高），俯卧位通气等，氧合仍在90%左右波动。为求进一步治疗，于2014年11月07日15:17转入我院ICU。55 第二附属医院第二附属医院病例特点：p 患者 院外多联抗感染药物治疗、辅助呼吸治疗6天。 无创通气2天，后改气管插管辅助呼吸4天，胸闷症状反复； 今

15、转入我院ICU治疗。p 患者原有原发性血小板减少症基础疾病，长期服用肾上腺皮 质 皮激素及免疫抑制剂治疗；并有外出史。p 外院CT示双肺炎症，外院抗病毒、抗细菌治疗效果均不好， 患 患者多重感染不能排除。p 入ICU暂时完善相关检查，予以亚胺培南-西斯他丁+伏立康 唑 唑+日达仙，营养支持治疗。 56 第二附属医院第二附属医院20142014年年1111月月0202日日河南省人民医院河南省人民医院胸部胸部CTCT57 第二附属医院第二附属医院20142014年年1111月月0505日日河南省人民医院河南省人民医院胸片胸片58 第二附属医院第二附属医院入院诊断 (2014年11月07日)入院初步

16、诊断： 1.重症肺炎，呼吸衰竭、ARDS 2.原发性血小板减少症（9年余）59 第二附属医院第二附属医院入ICU处理（第一天）呼吸支持： SIMV， 潮气量450， PEEP 15，FiO290% 心电监护： HR 100120次/分，SpO2 90-95% RR 2028次/分 , 血压107-125/61-73mmHg 血气分析：PH:7.517 PCO2:30.1 PO2:51.6 Lac:3.4镇静镇痛 :急查血常规/肝肾功能/凝血四项等对症支持处理（亚胺培南-西斯他丁+伏立康唑+日达仙）60 第二附属医院第二附属医院是 否 ECMO ?YES NO 时 机61 第二附属医院第二附属医

17、院当天入ICU 行 ECMO行ECMO理由：p诊断明确p有良好适应症，抓住最佳时机p改善氧合，生命支持p家属对ECMO治疗积极62 第二附属医院第二附属医院床旁30分钟建立 ECMOECMO建立地点： ICU 床旁建立模式：V-V ECMO插管型号：19F，21F插管部位：右侧颈内静脉，右侧股静脉插管操作：经皮穿刺置管ECMO建立时间2014年11月07日18:00患者于2014年11月07日18:30分开始ECMO生命支持63 第二附属医院第二附属医院ECMO-现场 (2014-11-07 18:00)64 第二附属医院第二附属医院ECMO生命支持 (2014-11-07 18:30)ECM

18、OECMO设备设备呼吸机呼吸机ECMOECMO动静脉管路动静脉管路人工膜肺人工膜肺65 第二附属医院第二附属医院ECMO生命支持 (2014-11-07 18:30)66 第二附属医院第二附属医院2014年11月12日 查房： 患者镇静状态，ECMO+机械通气生命支持，SPO2:95%。病毒抗体检测提示：巨细胞病毒抗体滴度较高， 单纯疱疹病毒、风疹病毒等抗体阳性；G实验阳性： 提示病毒性肺炎，合并真菌、细菌感染可能。痰培养结果：多重耐药鲍曼不动杆菌生长；纤维支气管镜检查：痰液较前增多；并予以：亚胺培南-西斯他丁、伏立康唑、更昔洛韦、日达仙； 增加 莫西沙星、米诺环素、丙种球蛋白冲击； 鼻饲肠内营养支持。ECMO 第5天（2014-11-12）67 第二附属医院第二附属医院ECMO 第17天（2014-11-24）2014年11月24日 查房：患者 轻度镇静，神志清楚、能配合检查 T:36.5 脉搏:82次/分 呼吸:18次/分 血压:116/74mmHg SPO2:95-100%，机械通气：ASV，每分钟通百分气比 80% PEEP 6cmH2O， FiO260% ,血气分析：PH：7.459 PO2: 9