牙体牙髓病学总结

1、dental caries / tooth dacay 龋病，是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。prevalence rate of caries 患龋率，表示病程长的慢性病如龋病存在或流行的频率，实在调查或检查时点，一定人群中的患龋情况。龋病患病率=观察时点的龋病例数/该时点的人口数*k，k可为100%100000/10万，视具体情况而定。incidence rate of caries 发病率，表示在某一特定观察期间内，可能发生某病如龋病的一定人群新发生龋病的频率。龋病发病率=观察期间新发生龋病例数/同期内平均人口数*k，k可为100%100000/1

2、0万，视具体情况而定。dmf decayed-missing-filled 龋失补指数，即龋齿数、因龋失牙数、因龋补牙数的总和，是一种不可逆指数，能反映一个人的终身龋病经历。dental plaque 牙菌斑，是指粘附在牙齿表面或口腔其他软组织上的微生物群。它是由大量细菌、细胞间物质、少量白细胞、脱落上皮细胞和食物残屑等组成，不能用漱口或用水冲洗的方法把它去除，其与龋病和牙周病的发生有密切的关系。acquired pellicle 获得性膜，唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜，厚度30-60微米不等，有球状、毛状和颗粒状等形态。acute caries 急性龋，此种龋多见于儿童或青年人。

3、病变进行较快，数月内即可形成龋洞；洞内病变组织颜色较浅，呈浅棕色；质地较软而且湿润，很容易用挖器剔除，因此又称作湿性龋。由于病变进展快，髓腔内来不及形成修复性牙本质，或修复性牙本质很少，若治疗不及时，容易引起牙髓感染。 rampant caries 猛性龋，急性龋中有一种类型，其病程进展很快，多数牙齿在短期内同时患龋，包括不易患龋的下前牙，又称猖獗龋。常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者，也称放射性龋。有些舍格伦综合征患者，及一些有严重全身性疾病的患者，由于唾液缺乏或不注意口腔卫生，亦可能发生猛性龋。chronic caries 慢性龋，又称干性龋,临床多见龋损呈黑褐色,质地较干硬,病变进展较慢

4、。arrested caries 静止龋，是一种特殊的慢性龋表现，在龋病发展过程中，由于病变环境的改变，牙体隐蔽部位外露或开放，原有致病条件发生了变化，龋损进程自行停止。又如牙合面龋，由于咀嚼作用，可能将龋损部分磨平，菌斑不易堆积而病变停止，成为静止龋。 secondary caries 继发龋，龋病治疗后由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区；或修复材料与牙体组织不密合，形成微渗漏，都可能产生龋病，称继发龋。继发龋也可因治疗时未除净病变组织发展而成。mottles enamel / dental fluorosis 斑釉症/氟牙症，此症具有地区性，是一种典型的地方病，为慢性氟中

5、毒病早期最常见而突出的症状。氟主要损害釉质发育期牙胚的造釉细胞。受损牙面呈白垩色至深褐色，患牙为对称性分布。remineralizative therapy 再矿化治疗，是采用人工方法使脱矿的釉质或牙骨质再次矿化，恢复其硬度，终止或消除早期龋损。pit and fissure sealing 窝沟封闭就是用一种材料(对人体无害也可自凝的合成有机高分子树脂)，在牙齿的十字型窝沟内涂上，液态时它可渗入到牙齿表面的窝沟内，经光照后固化。就如同给牙齿穿上了一层保护衣，使牙齿免受食物侵蚀。窝沟封闭又称点隙裂沟封闭（pit and fissure sealant）,是指不去除咬合面牙体组织，在其上涂布一层

6、粘结性树脂，保护牙釉质不受细菌及代谢产物侵蚀，增强牙齿抗龋能力，从而达到预防龋病发生的一种有效防龋方法。pulpodentinal complex 牙髓牙本质复合体，牙髓和牙本质在胚胎发生上联系很密切，对外界刺激的应答有互联效应，是一个生物整体。cavity 窝洞，指采用牙体外科手术的方法去除龋坏组织，并按要求备成的洞形，具有一定形状，能容纳和支持充填材料，达到恢复牙齿外形和功能的目的。g.v.black classification类洞，发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备成的窝洞。类洞，发生在后牙邻面的龋损所备成的窝洞。类洞，前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。类洞，前牙邻面累及切角的龋

7、损所备成的窝洞。类洞，所有牙的颊唇舌面颈1/3处的龋损所备成的窝洞。类洞，切嵴或牙尖发生的龋损所备成的窝洞。resistance form 抗力形，是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。retention form 固位形，是防止充填体在侧向或垂直向力量作用下移位、脱落的形状，其必须具有三维的固位作用方能保持充填体的稳固。undercut 倒凹，物体在轴向上径向范围之差。如果是物体外倒凹，则非底面积大于底面积；如果是物体内倒凹，则非底面积小于底面积。dovetail 鸠尾，是用于复面洞的一种固位形。此种固位形的外形似斑鸠的尾部，由鸠尾峡和膨大的尾部组成，借助峡部

8、的扣锁作用，防止充填体从水平方向脱落。enameloplasty 釉质成形术，指釉质表面的再成形。undermining caries 潜行性龋，发生于磨牙咬合面、磨牙颊面沟和上颌前牙舌面的龋损，呈锥形，底部朝牙本质，尖向釉质表面，龋损的釉质表面无明显破坏，龋洞洞口小，下面破坏大。rubber dam 橡皮障，是一张要把”水”隔开的橡皮布，它把我们的牙齿隔离出来，使口腔中的唾液不会流入牙医操作区域之中。cavity sealing 窝洞封闭，是在窝洞洞壁涂一层封闭剂，以封闭牙本质小管，阻止细菌侵入，隔绝充填材料的化学刺激。cabity varnish 洞漆，是指溶于有机溶剂的天然树脂或合成树脂

9、，呈清漆状。cavity lining 衬洞，是在洞底上衬一层能隔绝化学和一定温度刺激，且有治疗作用的洞衬剂，厚度一般小于0.5mm。basing 垫底，是在洞底垫一层足够厚度(0.5mm)的材料，隔绝外界和充填材料的温度、化学、电流及机械刺激，同时有垫平洞底，形成窝洞，承受充填压力和咀嚼力的作用。smear layer 污染层，是切削牙体组织产生的热使有机质变性，同切削下来的牙本质粉末、牙本质小管溢出液、唾液和细菌等混合，在钻磨压力作用下贴附于洞壁所形成。三明治技术：采用玻璃离子水门汀和复合树脂联合进行牙体组织缺损的修复术。indirect pulp capping ipc 间接盖髓术，用具

10、有消炎和促进牙髓-牙本质修复反应的盖髓制剂覆盖于洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保存全部生活牙髓的方法。microdontia / macrodontia，过小牙/过大牙，个别牙若偏离了解剖上正常值的范围，且与牙列中其他牙明显不相称。如为圆锥形称锥形牙conic shaped teeth。fused teeth 融合牙:有两个正常牙融合而成；最常见于下颌切牙，一般认为是压力所致。dens invaginatus 牙内陷，是牙发育时期，成釉器过度卷叠或局部过度增殖，深入到牙乳头中所致。牙萌出后，在牙面出现一囊状深陷的窝洞。supernumerary tooth 额外牙，正常牙数

11、之外多生的牙。congenital anodontia 先天性缺额牙，根本未曾发生的牙。concussion of the teeth 牙震荡，由于较轻外力，如在进食时骤然咀嚼硬物所致牙周膜的轻度损伤，通常不伴牙体组织的缺损。dislocation of the teeth 牙脱位，牙受外力作用而脱离牙槽窝者称。轻者偏离移位，不全脱位，重者可完全离体，全脱位。abrasion 磨损，单纯机械摩擦作用而造成的牙体硬组织慢性磨耗，有咀嚼磨损，即磨耗attrition，和非咀嚼磨损。bruxism 磨牙症是指睡眠时有习惯性磨牙或白昼也有无意识磨牙。wedge-shaped defect 楔状缺损是牙

12、齿唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，由于这种缺损常呈楔形因而得名。erosion 酸蚀，酸雾或酸酐作用于牙而造成的牙硬组织损害，是制酸工人和常接触酸人员的一种职业病。cracked tooth 牙隐裂，又称不全牙裂或牙微裂。指牙冠表面的非生理性细小裂纹，常不易被发现。牙隐裂的裂纹常深入到牙本质结构，是引起牙痛的原因之一。vertical root fracture 牙根纵裂，是指发生在牙根的纵裂，未波及牙冠者。dentine hypersensitivity 牙本质过敏症又称过敏性牙本质，是牙齿在受到外界刺激如温度（冷热）化学物质（酸甜）以及机械作用（磨擦或咬硬物）等所引起的酸痛症状，

13、其特点为发作迅速疼痛尖锐时间短暂牙齿感觉。reversible pulpitis 可复性牙髓炎是一种病变较轻的牙髓炎，相当于“牙髓充血”。 当牙髓受到温度刺激时，产生短暂、尖锐的疼痛，当刺激去除后，疼痛立即消失。 pulp polyp 牙髓息肉，在慢性增生性牙髓炎时，患牙有较大的穿髓孔，并且根尖孔粗大，牙髓血运丰富，使炎性牙髓组织增生呈息肉状，经穿髓孔突出。retrograde pulpitis 逆行性牙髓炎，深牙周袋内的细菌与毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓引起的牙髓炎（可为慢性牙髓炎或局限的慢性牙髓炎的急性发作）。pulp calcification 牙髓钙化，当牙髓的血液循环发生障

14、碍时，会造成牙髓组织营养不良，出现细胞变性，钙盐沉积，形成微小或大块的钙化物质。internal resorption 牙内吸收，正常的牙髓组织肉芽性变，分化出的破牙本质细胞从髓腔内部吸收牙体硬组织，致髓腔壁变薄，严重者可造成病理性牙折。apical periodontitis 根尖周炎，牙齿根尖周组织的急性或慢性炎症。periradicular condensing osteitis /chronic focal sclerosing osteomyelitis 根尖周致密性骨炎/慢性局限硬化性骨髓炎，是尖周组织受到轻微、缓和、长时间慢性刺激后产生的骨质增生反应。pulp capping 盖

15、髓术：是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的试剂，以保存牙髓，消除病变。分为直接盖髓术和间接盖髓术。直接盖髓术，用药物覆盖牙髓暴露处以保护牙髓，保存牙髓活力的方法。间接盖髓术：用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上，以保存牙髓活力的一种方法。适用于无牙髓病或根尖周病变的深龋患牙。pulpotomy 牙髓切断术，是切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。活髓切断术：当牙髓组织发生严重的营养不良及退行性变时，或不可复性牙髓炎未经良好处理，由于血液供应的严重不足，发生牙髓坏死。活髓切断术是切除病变冠髓，保留健康根髓，盖髓剂覆盖根管

16、口牙髓断面。pulpectomy 牙髓摘除术，对活髓患牙进行根管治疗。apexification 根尖诱导成形术，指根尖未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和（或）根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。retrograde filling 根尖倒充填术，由于根管不通，不能进行常规根管治疗术时，在根尖部开窗后，充填根管末端的治疗技术。working length wl 工作长度，从牙冠参照点到根管的根尖狭窄部的长度，即为根管预备的长度。acid etching technique 酸蚀技术是口腔科治疗色

17、斑牙的一种方法。通常用37%的磷酸酸蚀剂对牙齿的表面进行酸蚀60s或90s。root canal therapy 根管治疗是针对牙齿、牙髓、根尖病变的一个治疗过程。根管治疗术是通过清除根管内的坏死物质，进行适当的消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。enamel hypoplasia 釉质发育不全，指在牙发育期间，由于全身疾患、营养障碍或严重的乳牙根尖周感染导致釉质结构异常。turner tooth 特纳牙，是由于乳牙根尖周严重感染，导致继承恒牙釉质发育不全。microleakage 微渗漏：由于备洞时洞缘釉质壁未进行很

18、好的修整和洞面角设计不完善，或因为充填材料固缩导致修复体与牙体组织间未形成很好的边缘封闭，两者界面出现缝隙，继发龋发生。根尖基点：根尖基点位于根尖孔牙本质骨质交界处，具有半屏障作用，是根管预备和充填的止点。apical stop 根充挡，根尖狭窄区是根管治疗时根管预备和充填的终止点，根管预备应在此形成根充挡，以利于根充材料在根管内压紧并限制超填。infrabony pocket 骨下袋：指牙周袋袋底位于牙槽嵴顶根方，牙槽骨呈垂直吸收/角形吸收。微屑层：指在进行牙体疾病治疗时，切削牙体组织时所产生的热使有机质变性，变性的有机质和切削下来的牙质粉末与牙本质小管溢出液、唾液和细菌等掺和。在钻磨压力作

19、用下使之贴于洞壁形成的。微屑层厚度0.55mm，并进入牙本质小管形成管塞。用一般的冲洗方法不能除去。anachoresis 引菌作用：当牙齿出现营养或代谢障碍时，血液中的细菌容易 集，定殖在该牙牙髓组织中，引起牙髓炎症，称此现象为引菌作用。初尖锉： 能深入根管达到牙本质牙骨质界又稍有摩擦感的锉称为初尖锉，该锉是根管预备最初使用的锉。非附着菌斑：位于龈下，附着于附着菌斑的表面，与沟内上皮之间，多为g-和能动菌。resin tags 树脂突，釉质经酸处理后，表面呈具有高表面自由能的蜂窝状，粘结剂通过毛细作用渗入微孔中，形成树脂突，树脂突与釉质之间形成微机械嵌合。平滑面菌斑的组成：菌斑-牙界面，中间

20、层（稠密微生物层和菌斑体部），菌斑表层。牙菌斑的组成，80%水和20%固体物质（蛋白质50%、碳水化合物18%、脂肪14%、无机成分如钙磷氟18%）。牙菌斑的形成和发育（1）获得性膜形成阶段：口腔中的唾液糖蛋白是唾液中的一种物质，当它与牙齿接触时，可附着在牙釉质表面，形成获得性膜。它为口腔细菌初期粘附提供了基质，为牙斑的形成创造了条件，龈沟是牙齿最先形成获得性膜的部位。 （2）细菌附着阶段：获得性膜对细菌附着具有重要性。当牙面获得性膜形成，很快就有细菌附着上去，说明附着速度很快。最先附着在牙面的细菌为血型链球菌和唾液链球菌。细菌在获得性膜的表面生长，并能产酸，使糖蛋白沉积。血型链球菌和变形链球

21、菌能合成葡聚糖，与沉积的糖蛋白一起构成牙斑基质，为牙斑的形成创造了基础。 （3）成熟阶段：细菌在获得性膜上生长、发育、繁殖和衰亡，并在其中进行复杂的代谢活动。成熟的牙斑的细菌比例是：兼性厌氧链球菌27%，兼性类白喉杆菌23%，厌氧类白喉杆菌18%，胨链球菌13%，韦永氏菌6%，拟杆菌4%，梭状菌4%，奈瑟氏菌3%，弧菌2%。成熟牙斑中致龋性菌为变形链球菌、放射菌、血型链球菌和乳杆菌。牙菌斑的致龋性早期龋形成：1酸的进入，碳酸盐和镁的丧失；2矿物质中钙的移出，ca/p降低，矿物质密度降低；3釉质表层氟离子浓度的增加；4hap的溶解，龋损形成。特异性菌斑学说，只有特异性的致病菌才能引起龋病。变形链

22、球菌组能较恒定地引起磨牙的点隙沟裂龋、平滑面龋和根面龋，放线菌主要引起根面龋，血链球菌、唾液链球菌、乳杆菌、肠球菌等仅偶尔引起点隙沟裂龋。变形链球菌代谢蔗糖产生细胞外多糖如葡聚糖和果聚糖，在口腔中选择性附着于平滑牙面。变形链球菌的致龋性主要取决于其产酸性和耐酸性。在菌斑中是局部ph下降至5.5以下并维持相当长时间，避开唾液缓冲作用，造成局部脱矿，龋病病变过程开始。蔗糖的致龋作用主要是通过一些西俊美的代谢作用所致。最组要的是葡糖基转移酶gtf。gtf的作用特征：对蔗糖具有高度特异性，不能利用其他糖，形成葡聚糖和果糖；具有较宽的ph作用范围，5.2-7.0，与牙菌斑ph范围一致：有适宜营养物质存在

23、时，微生物能产生这种酶，不需要诱导剂。变形链球菌通过3条途径代谢蔗糖：将蔗糖转变为胞外多糖；进入细胞内部作为能量来源，经糖酵解途径产生乳酸；通过转化酶的作用将蔗糖降解为葡萄糖和果糖后，合成胞内多糖处贮存。氟化物抗龋氟对釉质羟磷灰石的作用：降低溶解性，改善晶体结构，促进脱钙矿物质的再矿化。氟化物对菌斑细菌的作用：对酶的抑制，抑制致龋菌生长。氟化物对釉质表面的作用：解除蛋白质或细菌的吸附，降低表面自由能。影响龋病发病的宿主因素主要包括牙和唾液一、牙：1)牙齿的排列：拥挤或排列不齐的牙齿的交界处以及正常牙列中两牙间的邻面2)牙齿结构：后咬合面有复杂的窝沟结构，牙对龋病的敏感性与窝沟深度呈正比。3)牙

24、表面：牙各表面对龋的敏感性不尽相同，滞留区易患龋。4)牙齿的理化特性、钙化程度、微量元素含量等因素。二、唾液：唾液中除了水，还含有蛋白质、电解质、矿物质、缓冲物质等。这些成分与牙结构的矿化成熟、口腔环境的缓冲能力等密切相关。正常的唾液分泌量，对口腔有清洁作用。当唾液稠而少时，它对牙的冲洗、缓冲能力就差，容易诱发龋病。唾液蛋白与龋病关系更为密切：一方面参与获得性膜的形成、组成渗透性屏障，维持牙面和黏膜表面完整性，在咀嚼活动中起润滑作用，调节口腔菌群，s-iga等抗菌蛋白更具重要的生理定义。另一方面糖蛋白等唾液成分又可给细菌提供营养、参与牙菌斑的形成。1)富脯蛋白prps，酸性富脯蛋白aprps，

25、保持牙面完整性，对细菌（放线菌）黏附的促进作用，与胶原结构的相似性。2)粘液性糖蛋白，参与获得性膜的形成，在软、硬组织表面形成渗透性屏障，维持牙面和粘膜表面完整性，在咀嚼活动中增加润滑作用，调节口腔菌群。3)富组蛋白hrps，参与获得性膜形成，抵御细菌代谢产物，降低有机酸的腐蚀速度。4)富酪蛋白，参与获得性膜的形成，促进特定细菌对牙面的粘附，调节唾液钙磷平衡，防止磷酸钙盐的沉积或晶体化，防脱矿，刺激再矿化。5)淀粉酶，增加食物溶解率，除去牙周口腔黏膜上食物碎片，选择性地与口腔链球菌结合，在菌斑形成及龋病进展过程中发挥直接和间接作用。6)抗菌蛋白：溶菌酶lz（溶解细菌），乳铁蛋白lf（抑制细菌生

26、长，杀菌），过氧化物酶-硫氰酸盐抗菌系统，凝集素。7)siga三、免疫：非特异性免疫：粘膜屏障、唾液中抗菌蛋白特异性免疫龋病病因四联因素主要包括微生物、食物、宿主和时间，其基本点为：致龋性食物（特别是蔗糖和精制碳水化合物），紧紧贴附于牙面由涎液蛋白形成的获得性膜上，在这种由牙齿表面解剖结构和生化、生物物理特点形成的不仅得以牢固的附着于牙面，而且可以在适宜温度下，有足够的时间在菌斑深层产酸，侵蚀牙齿，使之脱矿，并进而破坏有机质，产生龋洞。龋病一、病理过程：釉质龋：1龋齿脱矿最早表现是表层下出现透明带。2透明带扩大，部分区域有再矿化现象，其中心部出现暗带。3随着脱钙病变的发展，暗带中心出现病损体部

27、，相对透明，芮氏线、釉柱横纹明显，临床上表现为龋白斑。4病损体部被食物、烟和细胞产物等外源性色素着色，临床上表现为棕色龋斑。5龋病进展到釉牙本质界，病损呈侧向扩展，发生潜行性破坏，临床上表现为蓝白色。6牙表面龋坏，龋洞形成。牙本质龋，损害沿牙本质小管方向侵入牙本质，形成锥形损害，牙本质龋损包括坏死区、细菌侵犯区（感染层）、牙本质脱矿区、高度矿化区及修复性牙本质层。牙骨质龋，呈浅碟形，常发生在牙龈严重退缩，根面自洁作用较差的部位。脱矿和再矿化二、临床表现及分类急性龋，此种龋多见于儿童或青年人。病变进行较快，数月内即可形成龋洞；洞内病变组织颜色较浅，呈浅棕色；质地较软而且湿润，很容易用挖器剔除，因

28、此又称作湿性龋。由于病变进展快，髓腔内来不及形成修复性牙本质，或修复性牙本质很少，若治疗不及时，容易引起牙髓感染。猛性龋，急性龋中有一种类型，其病程进展很快，多数牙齿在短期内同时患龋，包括不易患龋的下前牙，又称猖獗龋。常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者，也称放射性龋。有些舍格伦综合征患者，及一些有严重全身性疾病的患者，由于唾液缺乏或不注意口腔卫生，亦可能发生猛性龋。 慢性龋，又称干性龋,临床多见龋损呈黑褐色,质地较干硬,病变进展较慢。静止龋，是一种特殊的慢性龋表现，在龋病发展过程中，由于病变环境的改变，牙体隐蔽部位外露或开放，原有致病条件发生了变化，龋损进程自行停止。又如牙合面龋，由于咀嚼作用

29、，可能将龋损部分磨平，菌斑不易堆积而病变停止，成为静止龋。继发龋，龋病治疗后由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区；或修复材料与牙体组织不密合，形成微渗漏，都可能产生龋病，称继发龋。继发龋也可因治疗时未除净病变组织发展而成。合面龋和平滑面龋，根面龋，线形釉质龋，隐匿性龋浅中深龋诊断方法：视诊、探诊、温度刺激试验、x线检查、透照。三、诊断标准：浅龋：亦称釉质龋，龋坏局限于釉质。初期于平滑面表现为脱矿所致的白垩色斑块，以后因着色而呈黄褐色，窝沟处则呈浸墨状弥散，一般无明显龋洞，仅探诊时有粗糙感，后期可出现局限于釉质的浅洞，无自觉症状，探诊也无反应。中龋：龋坏已达牙本质浅层，临床检查有

30、明显龋洞，可有探痛，对外界刺激（如冷、热、甜、酸和食物嵌入等）可出现疼痛反应，当刺激源去除后疼痛立即消失，无自发性痛。深龋：龋坏已达牙本质深层，一般表现为大而深的龋洞，或入口小而深层有较为广泛的破坏，对外界刺激反应较中龋为重，但刺激源去除后，仍可立即止痛，无自发性痛。龋坏在x线片上呈黑色透射区，对难以确诊者（如邻面龋），可借助x线片协助诊断。四、龋病治疗1、非手术治疗，适用于早期无缺损者、静止龋、发生于保留时间不长的乳牙、须拔除的正畸牙或智齿。药物治疗，氟化物、硝酸银、氨硝酸银涂查涂布。再矿化治疗，再矿化液漱口及局部应用。窝沟封闭。2、窝洞充填术1)窝洞的抗力形：洞深，一定的深度使充填体有足够

31、厚度达到一定强度。釉牙本质界下0.2-0.5mm，合面洞1.5-2mm，邻面洞1-1.5mm。盒状洞型，地平壁直，点、线角清晰圆缓，避免应力集中。阶梯结构，双面洞的合面洞底与邻面洞的轴壁形成阶梯，轴髓线角清晰圆缓，邻面的龈壁与牙长轴垂直且至少1mm。窝洞外形，外形线呈圆缓曲线，避开承受咬合力的尖嵴。去除无基釉，避免形成无基釉，侧壁应与釉柱方向一致。薄壁弱尖的处理，酌情降低高度减小合力负担。2)窝洞的固位形：侧壁固位，窝洞足够深度，地平壁直的盒状洞形。倒凹固位，一般作在牙尖的下方，可垫底后再作倒凹，0.2mm深。鸠尾固位，是用于复面洞的一种固位形。如后牙邻（牙合）面洞在（牙合）面作鸠尾，前牙邻舌

32、洞在舌面作鸠尾。此种固位形的外形似斑鸠的尾部，由鸠尾峡和膨大的尾部组成，借助峡部的扣锁作用，防止充填体从水平方向脱落。 鸠尾的制备须遵循以下原则：鸠尾大小与邻面缺损大小相适应；鸠尾要有一定深度，特别在峡部，以获得足够抗力；制备鸠尾应顺滁面的窝沟扩展，避开牙尖、嵴和髓角；鸠尾峡的宽度一般在后牙为所在颊舌尖间距的1/41/3，前牙为邻面洞舌方宽度的1/31/2；鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧，合面洞底的合方。梯形固位，将邻合洞的邻面制备成龈方大于合方的梯形。3)窝洞预备的基本原则：去净龋坏组织保护牙髓组织，间断操作，使用锐利器械，用水冷却；不向髓腔方向加压；防止意外穿髓。尽量保留健康牙体组织，窝洞

33、作最小程度的扩展；窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织，尽量位于牙龈边缘的合方；尽量不作预防性扩展。4)无痛制洞法使用锋利器械和正确手法，高速、间断切割，轻柔准确操作。脱敏药物处理，需反复。局部麻醉化学机械去龋。5)窝洞预备的基本步骤预备洞形 术区隔离 窝洞消毒（可略），25%麝香草酚乙醇溶液、樟脑酚及75%乙醇。窝洞封闭、衬洞及垫底封闭剂：树脂粘接剂优于洞漆。洞衬剂：氢氧化钙（刺激修复性牙本质形成、抑菌）及其制剂、玻璃离子粘固剂（刺激小、释放氟防龋）和氧化锌丁香油酚粘固剂（安抚作用）。牙体粘接技术1、酸蚀作用：酸蚀作用机械清洁釉质表面，酸溶解釉质表面的羟磷灰石，暴露出釉质新鲜层，增大釉质表面可湿性

34、，增大表面自由能，有利于粘接剂的润湿、铺展和渗入；还可活化釉质表层，易于树脂结合；增加釉质表面粗糙度。2、酸蚀粘结的机制：釉质经酸处理后，表面呈具有高表面自由能的蜂窝状，粘结剂通过毛细作用渗入微孔中，形成树脂突，树脂突与釉质之间形成微机械嵌合。树脂突通过机械的扣锁或投锚式嵌合作用而增强釉质与树脂的粘结强度。3、牙本质粘结机制：树脂可以在酸蚀牙本质内渗透，通过微机械扣锁作用提高粘结强度。酸蚀可以去除牙本质的污染层，管周牙本质脱矿，牙本质和牙本质小管表面形成胶原网，使用亲水性、渗透性强的树脂可以渗透进入胶原网内，固化形成混合层。牙本质粘结首先是在酸蚀处理的牙本质周围和开放的牙本质小管口的浅层形成混

35、合层；在牙本质小管内形成树脂突；牙本质内有机质与无机质形成化学复合体。深龋治疗一、原则1、停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应；去除龋坏组织，消除感染源。2、保护牙髓。3、正确判断牙髓状况，询问病史，视、探、叩诊，牙髓温度测试、电测试及x线检查。二、治疗方法1、垫底充填适应证：适用于无自发痛、激发痛不严重、刺激去除后无延缓痛、能去净龋坏牙本质这一类牙髓基本正常的患牙。窝洞预备要点：a先去除龋坏组织（即暴露龋损）；b深层的龋坏组织需用挖器或球钻仔细去除，洞底一般不平，或呈圆弧形；c预备洞型时，将侧壁磨平直，切忌将洞底磨平（穿髓），不平洞底可用垫底材料垫平；d适当降低患牙的咬合，磨低脆弱的牙尖和嵴。

36、充填治疗：一般需双层垫底后再充填。先用氧化锌丁香油粘固剂垫底保护牙髓，再垫磷酸锌粘固剂，也可用聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂只垫一层。垫底后再作倒凹。2、安抚治疗适应证：部分深龋患者，无自发痛，但有明显的激发痛，备洞过程极其敏感者。治疗方法：清洁窝洞用氧化锌丁香油酚粘固剂封洞，观察12w无症状者，作双层垫底永久充填或间接盖髓术；有症状者，作牙髓治疗。3、间接盖髓术（氢氧化钙制剂）适应证：用于软化牙本质不能一次去净，牙髓-牙本质反应能力下降，无明显主观症状的深龋。治疗方法：a急性龋：洞底可保留少量软化牙本质备洞，干燥洞底盖一薄层氢氧化钙制剂垫底充填；也可用氧化锌丁香油酚粘固剂和磷酸锌粘固剂双层封

37、洞，或用聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂单层封洞，观察1-3个月，无症状者再作永久充填。b慢性龋：第一次处理同上，观察3-6个月，等待修复性牙本质形成，无症状，牙髓活力正常，去除全部封物及残余软化牙本质（慢性龋有感染），盖髓、垫底、永久充填。三、治疗方案龋病类型* 软龋能否去净* 牙髓状况 *最佳治疗方案急、慢* 能* 正常* 垫底充填急、慢* 能* 充血* 安抚垫底充填急* 不能* 正常* 间接盖髓垫底充填急* 不能* 充血* 安抚间接盖髓垫底充填慢* 不能* 正常* 间接盖髓去净软龋、间接盖髓垫底充填慢* 不能* 充血* 安抚间接盖髓去净软龋、间接盖髓垫底充填。四、并发症及处理1、意外穿髓：

38、a原因：对髓腔解剖不熟悉；髓腔解剖结构变异；操作不当。b处理：根据具体情况选择不同的牙髓治疗方法，如直接盖髓、冠髓切除术、根管治疗等。2、充填后疼痛： 牙髓性疼痛：激发痛：a原因：备洞过程中的物理刺激；中、深龋未垫底直接充填银汞合金；充填材料对牙髓的化学刺激。b处理：轻者观察，缓解可不予处理；未缓解者除充填物，安抚，重新充填。与对颌牙接触时疼痛：a原因：多见于对颌牙相应牙齿有不同的金属修复体，接触时产生电流而引起疼痛。b处理：更换材料，改用非导体类材料。自发痛：a原因：近期原因为对牙髓状况判断错误，未发现小的穿髓孔；远期原因为充填材料对牙髓的慢性刺激，致牙髓发言坏死。b先去除充填物，开髓引流，

39、缓解后选择适当的牙髓治疗方法。 牙周性疼痛：咬合痛：a原因：早接触所致。b处理：冲洗上药，磨除高点。自发痛：a原因：术中器械伤及牙髓、牙周膜，或酸蚀剂溢至牙龈而致牙龈发炎；充填物在龈缘形成悬突，菌斑沉积压迫牙龈致牙龈发炎出血；接触点恢复不良，造成食物嵌塞，引起牙龈炎症，牙龈萎缩及牙槽骨吸收。b处理：轻度牙龈炎者，局部冲洗，上碘甘油。去除悬突，消除局部刺激物。接触点恢复不良者应重新充填，必要时需要作固定修复，嵌体或冠，以恢复正常接触关系。3、充填体折断、脱落：a原因：窝洞预备不良；充填材料调制不当；充填方法不当；过早承担咬合力。b除去原残存充填体，针对洞形存在问题，按照备洞原则修整洞形，按正规操

40、作调制材料和完成窝洞充填。4、牙齿折裂：a原因：窝洞制备时未除去无基釉；洞周薄壁弱尖；点线角过锐，应力集中；充填体过高、过陡；存在牙合创伤。b处理：去除部分充填物后，修整洞形，重新充填。固位和抗力不够者，行粘结修复术、附加固位钉修复术、嵌体或冠修复。完全折裂至髓底者应予拔除。5、继发龋：a原因：备洞时未去净龋坏组织；充填材料与洞壁界面间存在微渗漏。b处理：去除充填物及继发龋，修整洞形，重新充填。洞漆和粘结剂的使用可增加充填材料与洞壁间的密合度，从而降低微渗漏的发生率。氟牙症的处理：1.磨除、酸蚀涂层法,用于无实质性缺损；2.复合树脂修复,用于实质性缺损。四环素牙黄色棕褐色深灰色，能被阳光促进，

41、切牙的唇面先变色，前牙比后牙着色明显，乳牙比恒牙着色明显，着色程度与服用疗程呈正比，短期内大量比长期同量作用大，牙本质着色4倍于牙釉质。四环素牙：第一阶段，轻度四环素着色，整个牙面呈现黄色或灰色，且分布均匀，没有带状着色。第二阶段，中度四环素着色，牙着色的颜色由棕黄色至黑灰色。第三阶段，重度四环素着色，牙表面可见到明显垫的带状着色，颜色呈黄-灰色或黑色。第四阶段，极重度四环素着色，牙表面着色深，严重者可呈灰褐色，任何漂白治疗均无效。四环素牙的处理1.复合树脂修复法:只能磨去唇侧釉质0.1mm或不磨牙2.烤瓷冠修复3.脱色法:外脱色法,内脱色法釉质发育不全与氟牙症1、釉质发育不全白垩色斑的边界比

42、较明确，而且其纹线与釉质的生长发育线相平行吻合；氟牙症为长期性的损伤，故其斑块呈散在的云雾状，边界不明确，并与生长发育线不相吻合。2、釉质发育不全可发生在单个牙或一组牙；而氟牙症发生在多数牙，尤以上颌前牙多见。3、氟牙症患者有在高氟区的生活史。先天性梅毒牙临床表现：1、半月形切牙，hutchinson teeth，切牙的切缘比牙颈部狭窄，切缘中央有半月形缺陷，切牙之间有较大空隙。患者有3项特征：间质性角膜炎、中耳炎或耳聋、半月形切牙。2、桑葚状磨牙，mulberry molars，6的牙尖皱缩，表面粗糙，釉质呈多个不规则小结节和坑窝凹陷，散在于近合面处，牙尖向中央凑拢，牙横径最大处在牙颈部。3

43、、蕾状磨牙，pfluger teeth / moon teeth，牙尖向中央凑拢，合面收缩有如花蕾，为圆屋顶式牙。x片示牙根较短。畸形中央尖1、临床表现：中央尖折断或磨损后，表现为圆形或椭圆形黑环，中央有浅黄色或褐色的牙本质轴，轴中央有时可见黑色小点。2、治疗：对圆钝而无妨碍的中央尖可不做处理；尖而长的中央尖可磨除后制备洞形，常规盖髓治疗；或少量多次调磨，使髓角处形成足够的修复性牙本质。中央尖折断、已引起牙髓或根尖周病变时，为促使牙根继续发育，采用根尖发育形成术或根尖诱导形成术。牙内陷：畸形舌侧窝（最轻）、畸形根面沟、畸形舌侧尖、牙中牙（最严重）对牙内陷的治疗，应视其牙髓是否遭受感染而定。早期

44、应按深龋处理，将空腔内软化组织去尽，形成洞形，按间接盖髓术处理。若去腐质时露髓，应将内陷处钻开，然后根据牙髓状态和牙根发育情况，选择进一步处理的方法。若牙齿外形也有异常，必要时可拔除患牙再修复。凡导致牙髓、牙周同时发病者，应在行根管治疗术的同时行牙周病手术治疗。若裂沟已达根尖部，由于相互交通造成了牙周组织广泛破坏，则预后不佳，应予拔除。牙脱位的并发症牙髓坏死、牙髓腔变窄或消失、牙根外吸收、边缘性牙槽突吸收牙脱位的不同表现*临床特点 *x线片嵌入性脱位* 冠短 *根尖周牙周膜间隙消失突出性脱位* 冠长、松明显 *根尖周牙周膜间隙增宽侧向性脱位 *向唇、舌、近或远移位 *一侧根尖周牙周膜间隙增宽完

45、全脱位 *离体或少许软组织相连 *牙槽窝空虚牙折一、临床表现：1.冠折（crownfracture）前牙可分为横折和斜折，后牙可分为斜折和纵折2.根折（rootfracture):多见于牙根完全形成的成人恒牙，引起的外力多为直接打击和面部着地时的撞击。按根折部位分为颈侧1/3、根中1/3和根尖1/3处，最常见者根尖1/3处。3.冠根联合折:以斜行冠折多见，牙髓常暴露。二、治疗1.冠折缺损少，牙本质未露，磨光锐缘；牙本质暴露，轻度敏感者，行脱敏治疗敏感较重者，临时塑料冠，氧化锌丁香油酚粘固剂粘固，68周后，氢氧化钙制剂垫底，复合树脂修复牙髓暴露的前牙，牙根发育完成者应行牙髓摘除术；年轻恒牙根据牙

46、髓暴露的多少和污染程度作活髓切断术，以利牙根的继续发育。凡有活力的牙髓，在治疗后1、3、6个月及以后定期复查，检查牙髓活力；牙的永久性修复应在受伤后68周进行2.根折尽早固定，促进其自然愈合；根折越靠近根尖其愈合越好。根尖1/3折断，上夹板固定，多无需牙髓治疗，可自然修复并维持牙髓活力。根中1/3折断用夹板固定，每月复查1次，检查夹板及牙髓活力，及时行根管治疗术。颈侧1/3折断并与龈沟相通时，不会自行修复。折断线在龈下14mm，断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者可选用（1）切龈术；（2）正畸牵引术；（3）牙槽内牙根移位术。磨损的并发症牙本质过敏、食物嵌塞、牙髓和根尖周病、颞下颌关节功能紊乱

47、综合征、合创伤、创伤性溃疡。楔状缺损一、病因刷牙、牙颈部结构釉牙骨质界处薄弱、酸的作用、牙体组织疲劳、合力。二、临床表现：1.典型楔状缺损，由2个平面相交而成，边缘整齐，表面坚硬光滑。2.根据缺损程度，可分为浅型、深型和穿髓型。3.好发于前磨牙，尤其是第一前磨牙。4.随年龄增长，有增加趋势三、治疗：1、使用正确刷牙法（竖刷法），刷牙时不要过分用力，切忌粗糙牙粉刷牙，以免损伤牙龈。2、损耗甚小（浅）的楔状缺损，无症状，可不必治疗。3、有牙本质过敏者，可用药物脱敏4、缺损较大者可用充填法修复。已穿髓者可行牙髓治疗，后做缺损修复。对于牙折者，根面好的行根管治疗后，作接冠术、桩冠或拔牙。牙隐裂一、病因

48、牙结构的薄弱环节、牙尖斜度大、创伤性合力。二、临床表现：（1）隐裂位置与合面窝沟的位置重叠并向一侧或两侧边缘嵴延伸。（2）表浅的隐裂出现冷热刺激敏感或咬合不适深的隐裂多有慢性牙髓炎症状或急性发作，并有定点咀嚼剧痛。（3）探针检查或涂以碘酊显示裂纹。三、治疗（1）调合：排除合干扰，降低牙尖斜度以减少劈裂力量（2）均衡全口合力负担，治疗或拔除其他患牙，修复缺失。（3）隐裂牙的治疗隐裂仅达牙本质界，无继发龋损时，用酸蚀法和釉质黏结剂光固化处理。有继发龋或裂纹着色已达牙本质浅层、中层者，沿裂纹备洞，氢氧化钙覆盖，玻璃离子粘固剂暂封，2周后无症状换光固化复合树脂。较深的裂纹或已有牙髓病变者，需进行牙髓治

49、疗，可做带环保护牙冠，及时全冠修复。牙本质过敏症一、病因:各种原因引起的牙本质暴露，如磨耗、楔状缺损、酸蚀、牙龈萎缩、外伤等；使釉质缺损，牙本质暴露，外界的刺激，通过牙本质神经造牙本质细胞浆突起传入引起过敏症状。全身状况不佳，如神经衰弱、妊娠期等全身应激性增高，神经末梢的敏感性也增高，往往过敏症状也明显。机制：神经学说：牙本质存在牙髓神经，感觉由牙本质表层传到牙髓。牙本质纤维传导学说：牙本质细胞的原浆突中含有乙酰胆碱，它在受刺激后引起神经传导产生疼痛。流体动力学说：外部刺激引起牙本质小管内的液体异常流动，并传到牙髓，引起疼痛。二、临床表现：患牙对外界的刺激敏感性增高，特别是对酸、甜、冷和机械刺

50、激产生一种难以忍受的酸痛。激惹性痛，没有自发痛，除去刺激，症状消失。三、诊断：根据临床表现、探诊和温度试验可确诊。四、常用治疗方法：1、氟化物处理2、氯化锶：10%氯化锶牙膏或局部涂擦75%氯化锶甘油或25%氯化锶液3、38%氟化氨银涂擦4、碘化银5、树脂脱敏剂6、激光照射8、修复治疗牙髓特点牙髓作为一种疏松结缔组织，含有的细胞，血管，神经对环境变化的反映与其他疏松结缔组织的反应基本一样。牙髓有自身的特点：1被无让性的牙本质包围；2基质富含纤维且有粘性；3无有效的侧支血液循环。基于这些特点，牙髓的损伤一般都难以恢复，且易产生疼痛。牙髓形态学特点：1牙髓为一团红色的具有粘性的软组织。2牙髓由明胶

51、状基质构成，富含胶原纤维和纤维束。3显微镜下划分为4层，分别是成牙本质细胞层；无细胞层；多细胞层；中央区；牙髓结构特点：1牙髓由细胞，细胞间质和细胞间液组成。2牙髓的细胞成分包括成牙本质细胞，成纤维细胞，防御细胞和储备细胞。3牙髓的细胞间成分包括胶原纤维，不定形基质和细胞间组织液。根尖周组织生理学特点根尖周组织包括牙骨质，牙周膜和牙槽骨。1牙骨质基本功能是将牙周膜的主纤维附着于根面上。牙骨质可以修复因炎症导致的牙根病理性吸收。修复因牙移位导致的牙根生理性吸收。在根尖诱导形成术后，牙骨质在根端硬组织屏障的形成中有重要作用。2牙周膜根尖周牙周膜由成束的胶原纤维和其间的疏松结缔组织构成，位于牙骨质与

52、牙槽骨的间隙中，通过根尖孔与牙髓相接。根尖周胶原纤维束有悬吊和支持牙的作用。牙周膜内有触觉和疼痛感受器。牙周膜的侧支血液循环较为丰富。牙周膜含有成纤维细胞，组织细胞和未分化的间质细胞。3牙槽骨牙槽骨由固有牙槽骨和支持骨构成。固有牙槽骨上有许多小孔，是血管和神经进出的孔道，这些小孔使固有牙槽骨呈筛状外观。引起牙髓病和根尖周病的原因有细菌因素、物理因素和化学刺激以及免疫反应等一、致病菌（厌氧菌为主）1、炎症牙髓：主要为兼性厌氧球菌和厌氧杆菌2、感染根管：厌氧菌，尤其是专性厌氧菌，（含有坏死牙髓的根管）3、根尖周组织：肉芽肿是细菌被杀死的场所，脓肿有各种细菌存在二、感染途径：1、牙髓感染途径：（1）

53、、暴露的牙本质小管-牙体硬组织的非龋行疾病，充填前未去尽的细菌或充填物与窝洞间微漏而细菌侵入（2）、牙髓暴露-细菌间接侵入（3）、牙周途径-逆行性牙髓炎（4）、血源感染-极少见2、根尖周感染主要是继发于牙髓感染三、致病机制（致病物质）1、荚膜、纤毛和胞外小泡2、内毒素-对细胞直接毒害作用3、酶-导致组织破坏和感染扩散4、代谢产物-直接毒害细胞、组织损伤5、其他成分-诱发免疫反应间接损伤四、宿主反应保护机体的同时也造成损伤破坏1、炎症反应2、免疫反应五、物理因素创伤1、急性2、慢性温度1、备洞产热2、充填材料和抛光产热电流激光六、化学因素充填材料酸蚀剂和粘洁剂-深洞先行氢氧化钙垫底，避免酸对牙髓

54、的刺激消毒药物-药物性或化学性根尖周炎牙髓病及根尖周病的临床检查方法视诊、扪诊、探诊、叩诊垂直叩诊：剧痛根尖周组织急性炎症轻痛慢性根尖周炎水平叩痛根侧牙周膜炎牙髓活力温度测验临床意义：无反应，提示牙髓已坏死短暂轻度或中度的不适或疼痛牙髓正常产生疼痛但去除刺激源疼痛即刻消失存在可复性牙髓炎痛疼反应在去除刺激源后仍持续一定时间存在不可复性牙髓炎快速而剧烈疼痛急性牙髓炎迟缓且不严重的疼痛慢性牙髓炎冷刺激可缓解疼痛急性化脓性牙髓炎牙髓活力电测验临床意义（与对照牙进行对比）：两者反应一样受试牙牙髓正常反应值较大牙髓有变性改变反应值较小牙髓处于较敏感状态无反应牙髓已坏死咬诊检查牙隐裂、染色法检查牙隐裂、透

55、照法检查隐裂根裂根折、选择性麻醉、试验性备洞x线检查1）诊断方面1、有助于了解龋坏的部位和范围，以及有无继发性龋和邻面龋，牙体发育异常2、可协助发现牙根的异常情况3、了解髓腔情况4、用于鉴别根尖周肉芽肿、脓肿或囊肿等慢性根尖周病变5、可协助鉴定病源牙2）治疗方面1、治疗前可有助于拟定治疗计划2、治疗中可用于测定根管的工作长度及协助并发症的诊断和处理3、治疗后判定根管充填结果和观察根管治疗等治疗方法的近、远期疗效3）局限性1、x线不能准确反映根尖骨质破坏的多少2、正常牙在x线片上可能无明显的骨硬板3、影像重叠会导致误诊4、投照技术或胶片处理不当，造成x线图像的失真，削弱了x线的诊疗价值牙髓病的临床分类1可复性牙髓炎2不可复性牙髓炎急性牙髓炎慢性牙髓炎：慢性闭锁性牙髓炎、慢性溃疡型牙髓炎、慢性增生性牙髓炎、残髓炎逆行性牙髓炎3牙髓坏死4牙髓钙化髓石弥漫性钙化5牙内吸收可复性牙髓炎一、临床表现:（1）症状:激发痛，冷刺激更敏感