科学评分,规范治疗77

1、科学评分，规范治疗合理使用评分量表浦口区中心医院神经内科2014年7月5日病例67岁老年男性，反复发作性左侧肢体活动障碍3天入院。共发作3次，每次持续10分到40分钟不等，本次于打牌时突发左侧肢体乏力30分入院。 到院后症状缓解。有慢性房颤病史，未服药，饮酒300g/天*30年，吸烟20支/天*35年，否认高血压及糖尿病。病例血压158/96mmhg，神清，语言正常，左侧肌力5-级，房颤心律，hr 78 bpm。头mri示：多发性腔隙性脑梗死。颈动脉彩超示：左侧颈总动脉分叉有一1.5*2.3mm的斑块。心超：lad45mm，ef 56%，左室肥厚，二尖瓣中度关闭不全血糖正常，血tc 6.2mo

2、l/l，ldl 4.6mol/lstep .1：评估病情：意识水平：评估病情：意识水平格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,gcs) 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,gcs) 睁眼 正常睁眼 4 呼唤时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 任何刺激不睁眼 1格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,gcs)言语 能正确对话 5 言语错乱，定向障碍 4 语言能被理解，但无意义 3 能发声，但不能被理解 2 不发声 1格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,gcs)运动 （有

3、活动能力的肢体） 能执行简单命令 6 刺痛时能定位 5 刺痛时能躲避 4 刺痛时呈去皮质强直 （四肢屈曲） 3 刺痛时呈去大脑强直 （四肢伸直） 2 无反应 1解读优点：简便易行，方便快捷优点：简便易行，方便快捷wgcs最高分最高分15分，最低分，最低3分；分；w轻型轻型:gcs 11-15，预良好，预良好w中型中型:gcs 7-10分，预后不良分，预后不良w重型重型:gcs 3-6分，预后差分，预后差w本患者本患者15分分glasgow-pittsburgh昏迷评分（昏迷评分（glasgow- pittsburgh coma scale，gcs-p）在在gcs的基础上的基础上,增添增添4项评

4、价内容：项评价内容：瞳孔对光反应瞳孔对光反应脑干反应脑干反应抽搐抽搐自发性呼吸自发性呼吸瞳孔对光反应瞳孔对光反应 1.正常正常5分分2.迟钝迟钝4分分3.两侧反应不同两侧反应不同3分分4.大小不等大小不等2分分5.无反应无反应1分分脑干反射脑干反射1.全部存在全部存在5分分2.睫毛反射消失睫毛反射消失4分分3.角膜反射消失角膜反射消失3分分4.眼脑及眼前庭反射消失眼脑及眼前庭反射消失2分分5.上述反射均消失上述反射均消失1分分抽搐抽搐1.无抽搐无抽搐5分分2.局限性抽搐局限性抽搐4分分3.阵发性大发作阵发性大发作3分分4.连续大发作连续大发作2分分5.松弛状态松弛状态1分分自发性呼吸自发性呼吸

5、1.正常正常5分分2.周期性周期性4分分3.中枢过度换气中枢过度换气3分分4.不规则不规则/低呼吸低呼吸2分分5.无呼吸无呼吸1分分解读最大得分最大得分35分分最小得分最小得分7分分25-35预后良好，预后良好，15-24预后不良，预后不良，7-14预后差。预后差。更全面评估患者的意识水平更全面评估患者的意识水平 本例本例35分分step . 2 :神经功能缺损评分神经功能缺损评分：nihss评分：评分：美国国立卫生研究院卒中量美国国立卫生研究院卒中量表表 nih stroke scale（nihss）01231.意识意识意识水平意识水平清醒清醒,反应反应敏锐敏锐嗜睡嗜睡昏睡昏睡仅反射活仅反射

6、活动或完全动或完全没反应没反应1b提问提问(月份月份,年龄年龄)都正确都正确正确回答正确回答1个个2个不正确或个不正确或不能说不能说1c指令指令(睁闭眼睁闭眼,握握拳拳,张手张手)都正确都正确正确完成正确完成1个个2个不正确个不正确2.凝视凝视(水平眼球运水平眼球运动动)正常正常部分凝视部分凝视麻痹麻痹完全麻痹完全麻痹3.视野视野无缺损无缺损部分偏盲部分偏盲 完全偏盲完全偏盲全盲全盲4.面瘫面瘫正常正常轻轻部分部分(中枢性中枢性)完全完全(周围性周围性)0123 45.上肢运动上肢运动坐坐90卧卧45坚持坚持10能抬能抬,60 岁 1b血压（mmhg）sbp 140 或 dbp90 1c临床症

7、状 单侧无力2 不伴无力的言语障碍1d临床症状持续时间 60 min210-59 min 1最终评分最终评分 0-6 评分评分5分分reuters health 2005.6 abcd评分的风险度abcdabcd评分评分* *7 7天内卒中发生率天内卒中发生率#30#30天内卒中发生率天内卒中发生率0-20-20.4%-0.8%0.4%-0.8%0.6%0.6%3 3分分1.2-4.5%1.2-4.5%3.5%3.5%4 4分分1.10% 1.10% 9.10% 9.10%7.6%7.6%5 5分分11.10% 11.10% - -12.10%12.10%21.3%21.3%6 6分分23.8

8、0% 23.80% - -31.40%31.40%31.3%31.3%*reuters health 2005.6 #lancet,2005;366:29-36abcd2评分 tia的临床特征得分a 年龄60 岁 1b血压（mmhg）sbp 140 或 dbp90 1c临床症状 单侧无力2 不伴无力的言语障碍1d临床症状持续时间 60 min210-59 min 1d糖尿病有1评分评分 0-7：高危：67分；中危：45分；低危：03分tia后7天内发生脑梗死比例：低危4 中危21 高危555分分中危abcd2评分的风险度abcd2abcd2评分评分* *2 2天内卒中发天内卒中发生率生率#7#

9、7天内卒中发生天内卒中发生率率高危高危 （6767分）分）8.1%8.1%55 %55 %中危中危 （4545分）分）4.1%4.1%21 %21 %低危低危 （3030分）分）1.0%1.0%4 %4 %*lancet 2007, 369 (9558): 283 #中华神经内科,2008，安徽医科大学附属省立医院杨毅教授essen卒中风险评分量表（esrs）危险因素 分值65岁06575岁175岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管疾病（除外心房颤动和心肌梗死）1外周动脉疾病1吸烟1既往缺血性脑卒中/tia史1最高分值909分，注：分，注：02分为低危，分为低危，36分为中危，分为中危

10、，79分为高危分为高危 。4分分caprie试验 abcd及abcd2评分为5分，高危；essen评分4分，中危，根据caprie:essen评分3，预防卒中，波立维优于阿司匹林。step .4 房颤病人风险评估患者有慢性房颤病史，进行风险评估：chads2评分房颤是脑卒中的重要危险因素房颤患者发生卒中是无房颤人的房颤患者发生卒中是无房颤人的5倍，房颤患者倍，房颤患者每年发生脑卒中的危险性为每年发生脑卒中的危险性为35占栓塞性卒中的50。美国framingham 研究chads2评分房颤患者卒中风险评估d (1分分)adiabetes mellitus糖尿病糖尿病s (2分分)prior st

11、roke and tia既往卒中既往卒中/tiac (1分分)congestive heart failure心衰心衰h (1分分)hypertension高血压高血压chadsa (1分分)age75yrs年龄大于年龄大于75yrs2006aha指南2分1分房颤患者的治疗建议 chads chads评分及抗栓药物选择评分及抗栓药物选择chadschads评分评分0-60-6危险等级危险等级卒中发生率卒中发生率治疗推荐（依据危险分治疗推荐（依据危险分层）层）低低.0%/y.0%/yasaasa（75-150mg/d75-150mg/d）低中低中.5%/y.5%/y华法林华法林inr2-3inr

12、2-3或或asaasa（75-150mg/d75-150mg/d）中中2.5%/y2.5%/y华法林华法林inr2-3inr2-3高高5.0%/y5.0%/y华法林华法林inr2-3inr2-3极高极高7%/y7%/y 综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。必需很好的检测综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。必需很好的检测inrinr才能获才能获益。益。 3 3分分2006年aha指南 2010 esc房颤血栓危险度评分房颤血栓危险度评分-cha2ds2-vasc评分评分:危险因素评分心力衰竭/lvef75岁（a） 2 糖尿病（d） 1 卒中、tia/血栓形成（s） 2 血管性疾病（v

13、） 1 年龄6574岁（a） 1 女性（sc） 1 总分 9 该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。 chads2 cha2ds2-vasccha2ds2-vasc riskscorechf or lvef 752diabetes1stroke/tia/thromboembolism2vascular disease1age 65 - 741female1chads2 riskscorechf1hypertension1age 751diabetes1stroke or tia2f

14、rom esc af guidelines/guidelines-surveys/esc-guidelines/guidelinesdocuments/guidelines-afib-ft.pdf2006aha指南cha2ds2-vasc评分与评分与chads2评分相评分相比主要有以下几个特点比主要有以下几个特点： 1.评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围;年龄75岁、血栓病史作为主要危险因素，计为2分。 2. 针对年龄区别对待：年龄6574岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化。 3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与chads2评分相比，

15、评分内容增加，但是应用与chads2评分没有太大区别。 4. 2种评分均有道理，chads2 评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调90%的患者需要接受抗凝治疗， 可理解为是使医生树立这一意识。 5.对于一般医生而言,还应该推荐chads2 评分而一些专科医生可以进一步了解 cha2ds2-vasc 评分。 评分2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（类适应证，证据水平a）； 评分1分，可选择华法林或阿司匹林，但是推荐口服抗凝药治疗（,a）； 评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（,a）。step.5 抗凝治疗出血风险评估：抗凝治疗出血风险评估：has-bled评分表评分表:

16、（0-9)字母代号临床疾病评分hhypertension高血压1aabnormal renal a n d l i v e r function肝肾功能不全各1分s（stroke）卒中(出血性)1b（bleeding）出血1l（labile inrs）异常inr值1e（elderly）年龄65岁1d （drugs or alcohol）药物或饮酒各1分 has-bled评分评分-出血风险评估新出血风险评估新标准标准(2010esc)在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险。 积分 3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查

17、。 根据以上卒中风险评估，根据以上卒中风险评估， chads评分评分3分，分，has-bled评分评分2分，药物分，药物治疗：首选华法林治疗：首选华法林+瑞舒伐他汀治疗瑞舒伐他汀治疗！ framingham 研究，应用华法令较阿司匹林治疗可使血栓栓塞性卒中发生的相对危险减少68。step.6 step.6 残障评分：残障评分：改良改良rankin（mrs）评分）评分0分 完全没有症状 尽管可能会有轻微症状，但患者自脑卒中后，没有察觉到任何新发生的功能受限和症状。1分 尽管有症状，但未见明显残疾；能完成所有经常从事的职责和活动 患者有由脑卒中引起的某些症状，但可继续从事所有脑卒中以前从事的工作、

18、社会和休闲活动。改良改良rankin评分评分2分 轻度残疾，不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助 脑卒中后患者不再能够从事以前可以完成的活动（如开车、跳舞、读书或工作），患者生活能自理。改良改良rankin评分评分3分 中度残疾，需要一些协助，但行走不需要协助 患者可以独立的行走（可借助辅助行走的机械）能够独立穿衣、去卫生间、吃饭等，但是更复杂的任务需要在别人协助下完成。改良改良rankin评分评分4分 重度残疾，患者需要其他人帮助打理日常生活。 无论是行走、穿衣、去卫生间或吃饭。患者需要每天照看至少一次、通常是二次或更多次，或必须和看护者住得很近。改良改良rankin评分评分5分 严重残疾，卧床不起、大小便失禁、须持