重症医学科中医如何干预精编版

1、Page 2 ICUICU中患者特点中患者特点n 致病因素多样，病情危重。致病因素多样，病情危重。n 经常合并有多种基础疾病，极易出现经常合并有多种基础疾病，极易出现MODSMODS。n 多种中医症候并存。多种中医症候并存。n 多种中医证型交错。多种中医证型交错。Page 3 中医治疗？中医治疗？能否使用中医进行干预？能否使用中医进行干预？中医如何干预？中医如何干预？能否保证中医干预的疗效？能否保证中医干预的疗效？如何把握中医干预的切入点？如何把握中医干预的切入点？Page 4n对原发病的干预。对原发病的干预。 n从疾病的某个病理生理环节着手。从疾病的某个病理生理环节着手。n从影响患者预后的并

2、发症进行干预。从影响患者预后的并发症进行干预。n从疾病的某一个阶段，整体把握其基本病机，从而从疾病的某一个阶段，整体把握其基本病机，从而进行辨证治疗。进行辨证治疗。在临床实践中我们从以下四个方面着手在临床实践中我们从以下四个方面着手: :Page 5 原发病的原发病的干预干预 一、一、Page 6 Page 7 重症胰腺炎重症胰腺炎治法：清、下、活、益治法：清、下、活、益方药：大柴胡汤方药：大柴胡汤合活络效灵丹加合活络效灵丹加味味Page 8近近3 3年我科收治的重症胰腺炎情况年我科收治的重症胰腺炎情况: :结果结果Page 9 Page 10上消化道大出血上消化道大出血方药：理中汤方药：理中

3、汤加半夏白及散加半夏白及散Page 11近近3 3年我科收治的非门脉高压性上消化道大出血共计年我科收治的非门脉高压性上消化道大出血共计1515例，例，其中消化性溃疡其中消化性溃疡9 9例，胃癌例，胃癌2 2例，其他例，其他4 4例。年龄例。年龄45-8945-89岁。岁。结果结果Page 12 下消化道大出血下消化道大出血方药：黄土汤加方药：黄土汤加味味Page 13近近3 3年我科收治的下消化道年我科收治的下消化道大出血共计大出血共计7 7例，其中缺血性肠病例，其中缺血性肠病2 2例，抗生素相关性腹泻例，抗生素相关性腹泻1 1例，不明例，不明原因原因4 4例，年龄例，年龄73-8573-85

4、岁。岁。结果结果Page 14 从疾病的某个从疾病的某个病理生理环节病理生理环节着手着手 二、二、Page 15 Page 16感染性休克的基本病理生理基础感染性休克的基本病理生理基础 感染感染炎症炎症氧输送障碍氧输送障碍氧利用障碍氧利用障碍感染性休克感染性休克Page 17组织组织细胞细胞缺氧缺氧氧输送障碍氧输送障碍氧利用障碍氧利用障碍器官功能不全器官功能不全器官衰竭器官衰竭感染性休克的基本病理生理基础感染性休克的基本病理生理基础感染性休克感染性休克Page 18氧输送障碍氧输送障碍 毛细血管渗漏毛细血管渗漏血管张力障碍血管张力障碍微循环血液瘀滞微循环血液瘀滞有效循环有效循环血容量不血容量不

5、足足低血压低血压低灌注低灌注感染性休克感染性休克Page 19 氧利用障碍氧利用障碍 微循环微循环真毛细血管开放真毛细血管开放细胞内线粒体细胞内线粒体氧利用障碍氧利用障碍组织细组织细胞氧利胞氧利用障碍用障碍ScvOScvO2 2正常正常代酸代酸乳酸增高乳酸增高感染性休克感染性休克Page 20n毛细血管渗漏毛细血管渗漏n细胞水平的氧利用障碍细胞水平的氧利用障碍现代医学未能解决的问题现代医学未能解决的问题Page 21按水肿治疗按水肿治疗中医治疗？中医治疗？Page 22n 感染性休克中广泛的毛细血管渗漏必然会出现组织感染性休克中广泛的毛细血管渗漏必然会出现组织显性或非显性水肿。显性或非显性水肿

6、。n 清代郑钦安认为水肿是由于患者元阳不足，阴邪清代郑钦安认为水肿是由于患者元阳不足，阴邪（水饮）弥漫所致。主张用潜阳丹（砂仁、附子、（水饮）弥漫所致。主张用潜阳丹（砂仁、附子、龟板、甘草）治疗水肿。龟板、甘草）治疗水肿。n 传统上中医认为感染性休克为阳气欲决所致的厥脱。传统上中医认为感染性休克为阳气欲决所致的厥脱。中医治疗中医治疗Page 23感染性休克感染性休克方药：潜阳方药：潜阳丹加味丹加味Page 24 2121例感染性休克患者随机分为治疗组和对照组。例感染性休克患者随机分为治疗组和对照组。对照组施以内科基础治疗，治疗组在对照组基础对照组施以内科基础治疗，治疗组在对照组基础上加用复苏合

7、剂（以上加用复苏合剂（以潜阳丹潜阳丹为主方，为主方，砂仁、附子、龟板、干姜、麻黄、炙甘草砂仁、附子、龟板、干姜、麻黄、炙甘草 ）经治疗后经治疗后CVP8mmHgCVP8mmHg时为监测起始时间点时为监测起始时间点（T0T0），治疗），治疗2424小时（小时（T24T24）、）、4848小时（小时（T48T48）、）、7272小时（小时（T72T72）CVPCVP、CICI、EVLWIEVLWI、SVRISVRI、GEDVIGEDVI等指标的变化。等指标的变化。复苏合剂对感染性休克血流动力学及相关因素影响的研究复苏合剂对感染性休克血流动力学及相关因素影响的研究中国中西医结合急救杂志，中国中西医结

8、合急救杂志，20102010，1717（6 6）：）：337-339337-339Page 25本研究结果显示：本研究结果显示：一、感染性休克治疗过程中使用复苏合剂可以明显增加一、感染性休克治疗过程中使用复苏合剂可以明显增加CICI，GEDVIGEDVI；二、复苏合剂可以明显降低二、复苏合剂可以明显降低EVLWIEVLWI；三、使用复苏合剂对感染性休克患者的三、使用复苏合剂对感染性休克患者的CVPCVP、SVRISVRI影响不明显；影响不明显；四、在降低四、在降低2828天病死率方面，二者无统计学差异，但复苏合剂显示出减少病死率的趋势天病死率方面，二者无统计学差异，但复苏合剂显示出减少病死率的

9、趋势。 结论结论 复苏合剂可以降低复苏合剂可以降低EVLWIEVLWI，增加，增加CICI，GEDVIGEDVI，而对，而对CVPCVP、SVRISVRI、2828天病死率影响不明显。天病死率影响不明显。结果结果中国中西医结合急救杂志，中国中西医结合急救杂志，20102010，1717（6 6）：）：337-339337-339Page 26目的：探讨感染性休克早期液体复苏时加味潜阳丹对血管外肺目的：探讨感染性休克早期液体复苏时加味潜阳丹对血管外肺水及相关因素影响的研究。水及相关因素影响的研究。方法：方法：4848例感染性休克患者随机分为治疗组和对照组，以液体例感染性休克患者随机分为治疗组和对

10、照组，以液体复苏至患者复苏至患者CVP8mmHgCVP8mmHg作为复苏终点，监测液体复苏结束后即作为复苏终点，监测液体复苏结束后即刻刻(T0)(T0)、8h(T8)8h(T8)、16h(T16)16h(T16)、24h(T24)24h(T24)的的CVPCVP、CICI、EVLWIEVLWI、SVRISVRI、GEDVIGEDVI、氧合指数、氧合指数(PaO2(PaO2FiO2)FiO2)等指标的变化。等指标的变化。中药加味潜阳丹对感染性休克早期液体复苏时血管外肺水及相关因素的影响中药加味潜阳丹对感染性休克早期液体复苏时血管外肺水及相关因素的影响中国中西医结合杂志，中国中西医结合杂志，201

11、12011，3131（2 2）：）：200-203200-203 Page 27结果结果 中药组在治疗中药组在治疗T8T8、T16T16、T24T24时心排血指数（时心排血指数（CICI），全心舒张末期容积指数），全心舒张末期容积指数 （GEDVIGEDVI）、氧合指数）、氧合指数(PaO2(PaO2FiO2)FiO2)明显增加；明显增加； 中药组在治疗中药组在治疗T8T8、T16T16、T24T24时可明显降低血管外肺水指数（时可明显降低血管外肺水指数（EVLWIEVLWI）；）； 中药组与对照组两组同时间点中心静脉压（中药组与对照组两组同时间点中心静脉压（CVPCVP）、体循环阻力指数（）

12、、体循环阻力指数（SVRISVRI）比较，差异均无统计学差异；比较，差异均无统计学差异； 两组两组2828天病死率相比，中药组可明显降低患者的病死率，差异具有统计学差异。天病死率相比，中药组可明显降低患者的病死率，差异具有统计学差异。 结论结论 潜阳丹可以降低潜阳丹可以降低EVLWIEVLWI、2828天病死率，增加天病死率，增加CICI，GEDVIGEDVI，而对，而对CVPCVP、SVRISVRI影响不明影响不明显。显。结果结果中国中西医结合杂志，中国中西医结合杂志，20112011，3131（2 2）：）：200-203200-203 Page 28 Page 29n ARDSARDS是

13、全身炎症反应综合征在肺部的严重表现。是全身炎症反应综合征在肺部的严重表现。n ARDSARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气陷导致严重通气/ /血流比例失调血流比例失调, ,特别是肺内分流明显增加特别是肺内分流明显增加, ,从而产生严重的低氧血症以及由于肺顺应性降低而导致的从而产生严重的低氧血症以及由于肺顺应性降低而导致的呼吸窘迫。呼吸窘迫。n 从某种程度来讲也可认为是水肿。从某种程度来讲也可认为是水肿。ARDSARDS

14、的病理生理的病理生理Page 30 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征方药：潜阳丹方药：潜阳丹加味加味Page 31中西医结合治疗急性呼吸窘迫综合征疗效评价中西医结合治疗急性呼吸窘迫综合征疗效评价选择选择20062006年年1010月月-2009-2009年年1212月收治的符合纳入标准的月收治的符合纳入标准的ARDSARDS患者患者4545例。随例。随机分为治疗组机分为治疗组2323例、对照组例、对照组2222例，除基础治疗外，治疗组在此基础上加例，除基础治疗外，治疗组在此基础上加用加味潜阳丹，疗程用加味潜阳丹，疗程2828天。结果提示：两组带呼吸机时间相比无统计学天。结果提示：两组带呼吸

15、机时间相比无统计学意义意义(P(P0.05)0.05)。两组病死率比较，差异具有统计学差异。两组病死率比较，差异具有统计学差异(P(P0.05)0.05)。中国中医药信息杂志，中国中医药信息杂志，20102010，2727（9 9）：）：7373 Page 32复苏合剂对复苏合剂对ALI/ARDSALI/ARDS大鼠肺重量及肺组织病理形态的影响大鼠肺重量及肺组织病理形态的影响结果显示：模型组大鼠肺重量较对照组大鼠的肺重量大，差异有统计学意结果显示：模型组大鼠肺重量较对照组大鼠的肺重量大，差异有统计学意义（义（P0.05P0.05）。）。 复苏合剂组药物干预后复苏合剂组药物干预后0.5h0.5h

16、、4h4h、12h12h大鼠肺重量均较对照组小。两组比较，大鼠肺重量均较对照组小。两组比较，差异有显著性或非常显著性意义（差异有显著性或非常显著性意义（P0.05P0.05，P0.01P0.01）。）。 大鼠肺重量大鼠肺重量的测定结果的测定结果新中医，新中医，20122012，4444（6 6）：）：155-156155-156Page 33图图1 1：0h0h时段对照组大鼠肺组织病理切片可见清晰细胞核时段对照组大鼠肺组织病理切片可见清晰细胞核，肺间质无水肿。，肺间质无水肿。图图2 2：0h0h时段复苏合剂组时段复苏合剂组( (静脉注射脂多糖后静脉注射脂多糖后) )大鼠肺组织病理切片显示：肺脏

17、大鼠肺组织病理切片显示：肺脏间质充血水肿明显，肺泡间隔明显加宽，肺泡腔内未见渗出液，病理表现为明间质充血水肿明显，肺泡间隔明显加宽，肺泡腔内未见渗出液，病理表现为明显的肺间质水肿。显的肺间质水肿。图图3 3：4h4h时段复苏合剂组肺脏间质充血水肿明显减轻，肺泡间隔变窄，与前者时段复苏合剂组肺脏间质充血水肿明显减轻，肺泡间隔变窄，与前者相比较间质性肺水肿明显减轻，但部分区域病变仍较明显。相比较间质性肺水肿明显减轻，但部分区域病变仍较明显。图图4 4：12h12h时段复苏合剂组肺间质轻度充血水肿，肺泡间隔无明显增宽，间质性时段复苏合剂组肺间质轻度充血水肿，肺泡间隔无明显增宽，间质性肺水肿得到进一步

18、改善。肺水肿得到进一步改善。复苏合剂组不同时段复苏合剂组不同时段肺组织病理学结果肺组织病理学结果病理切片结果显示：复苏合剂组病理切片结果显示：复苏合剂组 ALI/ARDSALI/ARDS大鼠肺间质水肿情况在大鼠肺间质水肿情况在4h4h、12h12h时段时段较对照组显著的减轻。较对照组显著的减轻。新中医，新中医，20122012，4444（6 6）：）：155-156155-156Page 34 从影响患者预从影响患者预后的并发症进后的并发症进行干预行干预 三、三、Page 35 Page 36n 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻(Antibiotic-associated Diarrhea(A

19、ntibiotic-associated Diarrhea，AAD)AAD)是指由于使用广谱抗生素而引起的以腹泻为主要临床是指由于使用广谱抗生素而引起的以腹泻为主要临床症状的肠道菌群失调症。症状的肠道菌群失调症。n ICUICU内患者是内患者是AADAAD的易患人群。的易患人群。n AADAAD增加医疗花费，严重影响患者预后。增加医疗花费，严重影响患者预后。n 以大便的性状作为辨证依据。以大便的性状作为辨证依据。 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻Page 37中药治疗抗生素相关性腹泻的中药治疗抗生素相关性腹泻的MetaMeta分析分析根据本系统评价的结果根据本系统评价的结果, ,对对AADAA

20、D患者采用中药或中西医结合治患者采用中药或中西医结合治疗较西医治疗具有优势。疗较西医治疗具有优势。 中国中西医结合急救杂志，中国中西医结合急救杂志，20102010，1717（2 2）：）：69-7269-72Page 38证型证型1：阳虚不固（糊状便：阳虚不固（糊状便）治法：温阳止泻治法：温阳止泻 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻Page 39方药：加味胃关方药：加味胃关煎煎 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻Page 40证型证型2：风湿相搏、正虚邪犯（水样便）：风湿相搏、正虚邪犯（水样便）治法：祛风胜湿、扶正止泻治法：祛风胜湿、扶正止泻 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻Page 41方药：

21、加味方药：加味人参败毒散人参败毒散 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻Page 42中医药治疗抗生素相关性腹泻中医药治疗抗生素相关性腹泻3030例分析例分析实用中西医结合临床，实用中西医结合临床，20072007，7 7（5 5）：）：20-2120-21Page 4320082008年（四川省中医管理局）及年（四川省中医管理局）及20092009年年（四川省科技厅）立项进行（四川省科技厅）立项进行中医综合方中医综合方案治疗案治疗ICUICU内抗生素相关性腹泻的疗效评价内抗生素相关性腹泻的疗效评价研究研究Page 4420132013年年中医综合方案重症监护病房内抗生素相关性腹泻中医综合方案重症

22、监护病房内抗生素相关性腹泻9090例临床研究例临床研究结果显示：两组患者腹泻治疗起效时间比较差异有统计学意义；中医辨证治疗组结果显示：两组患者腹泻治疗起效时间比较差异有统计学意义；中医辨证治疗组和西医对照组均具有改善腹泻程度积分的作用，中医辨证治疗组治疗后第和西医对照组均具有改善腹泻程度积分的作用，中医辨证治疗组治疗后第3 3天开天开始，腹泻程度积分改善均优于对照组。始，腹泻程度积分改善均优于对照组。两组患者治疗后综合疗效比较，治疗组优于对照组。两组患者治疗后综合疗效比较，治疗组优于对照组。Page 45n以大便性状作为辨治依据实用、有效。以大便性状作为辨治依据实用、有效。n方案已在多家中西医

23、医院推广使用方案已在多家中西医医院推广使用。 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻Page 46 Page 47 病机病机心主血脉是指心脏推动血液在脉管内运行和心主血脉是指心脏推动血液在脉管内运行和脉气约束血液周流于脉管内不溢于脉外。心脉气约束血液周流于脉管内不溢于脉外。心衰是心脏推动乏力。衰是心脏推动乏力。心脏推动功能的基础是心气（阳），而心气以心脏推动功能的基础是心气（阳），而心气以心血为化源，心血不足则心气不足，久之可发心血为化源，心血不足则心气不足，久之可发展为心阳不振、水饮凌心、水饮泛滥甚或心展为心阳不振、水饮凌心、水饮泛滥甚或心（肾）阳欲决。（肾）阳欲决。Page 48治疗方法治疗方法

24、补心血为主，辅以益气温阳，补心血为主，辅以益气温阳，佐以理气活血。佐以理气活血。Page 49 心力衰竭心力衰竭方药：加味柴牡方药：加味柴牡四物汤四物汤Page 50 我科应用于急、慢性心力衰竭我科应用于急、慢性心力衰竭 我们正在进行本方的临床和动物实我们正在进行本方的临床和动物实验研究。验研究。Page 51 从疾病的某一个从疾病的某一个阶段，整体把握阶段，整体把握其基本病机，进其基本病机，进行辨证治疗行辨证治疗 四、四、Page 52 Page 53n 早期急性发作而且未达到呼吸衰竭阶段时，多为早期急性发作而且未达到呼吸衰竭阶段时，多为痰饮内蕴，遇外邪而引发内饮，水停胸肺，阻滞痰饮内蕴，遇

25、外邪而引发内饮，水停胸肺，阻滞气机或水饮射肺，肺失宣降。气机或水饮射肺，肺失宣降。n 合并呼吸衰竭时，存在着脾肾阳虚、肾不纳气、合并呼吸衰竭时，存在着脾肾阳虚、肾不纳气、水饮泛滥、痰湿内蕴、痰蒙神窍等基本病机。水饮泛滥、痰湿内蕴、痰蒙神窍等基本病机。n 稳定期时，脾肾两虚仍是基本病机。稳定期时，脾肾两虚仍是基本病机。 COPDCOPDPage 54肾不纳气、肾不纳气、痰湿内蕴痰湿内蕴温阳补肾、纳气平喘、理脾涤饮温阳补肾、纳气平喘、理脾涤饮 AECOPDAECOPD合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭Page 55急性加重期用法：每张处方剂量提取急性加重期用法：每张处方剂量提取200ml200ml以以50ml qid 50ml qid 口服或口服或鼻饲。制硫磺胶囊（鼻饲。制硫磺胶囊（0.50.5克克/ /粒），粒），1 1粒，粒，qdqd，口服。，口服。缓解期用法：每张处方剂量提取缓解期用法：每张处方剂量提取200ml200ml以以25ml b