脑肿瘤脑血管课件

1、脑肿瘤脑血管1颅颅 内内 肿肿 瘤瘤intracranial tumors 颅内肿瘤习称脑瘤，分原发性与继发性。颅内肿瘤习称脑瘤，分原发性与继发性。 原发性来源于颅内各组织原发性来源于颅内各组织: :脑组织、脑脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管和残余胚胎组膜、脑神经、垂体、血管和残余胚胎组织。织。 继发性肿瘤以肺癌脑转移最多见继发性肿瘤以肺癌脑转移最多见脑肿瘤脑血管2颅内肿瘤概述颅内肿瘤概述 脑瘤居第脑瘤居第5 5位，仅低于胃、子宫、乳腺、食道位，仅低于胃、子宫、乳腺、食道肿瘤。成人脑瘤占全身肿瘤的肿瘤。成人脑瘤占全身肿瘤的2%2%，儿童，儿童7%7%。 脑瘤以成人多见。幕上多于幕下脑瘤以成人多

2、见。幕上多于幕下3:13:1。幕上的。幕上的脑瘤位于额叶、颞叶者居多，幕下者多见于脑瘤位于额叶、颞叶者居多，幕下者多见于小脑半球与蚓部，四脑室、桥脑小脑角。小脑半球与蚓部，四脑室、桥脑小脑角。 脑胶质细胞瘤脑胶质细胞瘤( (胶质瘤胶质瘤) )最多脑膜瘤垂体最多脑膜瘤垂体腺瘤及神经纤维瘤。腺瘤及神经纤维瘤。 脑瘤发病年龄、部位与肿瘤类型相关。脑瘤发病年龄、部位与肿瘤类型相关。脑肿瘤脑血管3脑瘤发病年龄、部位与肿瘤类型相关脑瘤发病年龄、部位与肿瘤类型相关 颅内肿瘤多发生于颅内肿瘤多发生于20502050岁年龄组。岁年龄组。 小儿小儿后颅窝和中线部位肿瘤多见，如髓后颅窝和中线部位肿瘤多见，如髓母细胞

3、瘤、颅咽管瘤。母细胞瘤、颅咽管瘤。 成人成人胶质细胞瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听胶质细胞瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤神经瘤 老人老人胶质细胞瘤和转移瘤胶质细胞瘤和转移瘤脑肿瘤脑血管4第四脑室室管膜瘤第四脑室室管膜瘤脑肿瘤脑血管5顶叶脑转移瘤顶叶脑转移瘤脑肿瘤脑血管6病因病理病因病理 癌基因和抗癌基因与肿瘤的发生发展密切相关。癌基因和抗癌基因与肿瘤的发生发展密切相关。 遗传、物理、化学和生物因素可诱发肿瘤的发生。遗传、物理、化学和生物因素可诱发肿瘤的发生。 分类分类: :神经上皮组织肿瘤神经上皮组织肿瘤: :星形细胞瘤、室管膜瘤星形细胞瘤、室管膜瘤脑膜的肿瘤脑膜的肿瘤: :脑膜瘤、脑膜肉瘤脑膜瘤、脑膜

4、肉瘤神经鞘细胞肿瘤神经鞘细胞肿瘤: :神经鞘瘤神经鞘瘤垂体前叶肿瘤垂体前叶肿瘤先天性肿瘤先天性肿瘤: :颅咽管瘤、畸胎瘤颅咽管瘤、畸胎瘤血管性肿瘤血管性肿瘤: :血管网状细胞瘤血管网状细胞瘤转移瘤转移瘤脑肿瘤脑血管7发病部位发病部位 大脑半球发生脑肿瘤的机会最多。大脑半球发生脑肿瘤的机会最多。 不同性质的肿瘤好发部位不同不同性质的肿瘤好发部位不同: 星形细胞瘤、胶质细胞瘤星形细胞瘤、胶质细胞瘤大脑半球的皮层下大脑半球的皮层下 室管膜瘤室管膜瘤脑室壁脑室壁 髓母细胞瘤髓母细胞瘤小脑引部小脑引部 脑膜瘤脑膜瘤与蛛网膜颗粒分布一致，多见于矢状窦与蛛网膜颗粒分布一致，多见于矢状窦旁和大脑凸面旁和大脑凸

5、面 神经鞘瘤神经鞘瘤桥脑小脑角桥脑小脑角 垂体腺瘤垂体腺瘤鞍区鞍区 颅内转移瘤颅内转移瘤两侧大脑半球两侧大脑半球脑肿瘤脑血管8临床表现临床表现 颅内压增高和神经定位症状两方面。颅内压增高和神经定位症状两方面。 颅内压增高颅内压增高: :头痛、恶心呕吐、视乳头水肿与视力头痛、恶心呕吐、视乳头水肿与视力减退，尚可引起精神障碍、癫痫、头昏与晕眩、复减退，尚可引起精神障碍、癫痫、头昏与晕眩、复视或斜视和生命体征的变化。视或斜视和生命体征的变化。 局灶性症状和体征局灶性症状和体征: :早期刺激性症状早期刺激性症状: :癫痫、疼痛、肌肉抽搐癫痫、疼痛、肌肉抽搐晚期挤压和破坏性症状晚期挤压和破坏性症状: :

6、偏瘫、失语、感觉异常偏瘫、失语、感觉异常最早出现的局灶性症状有定位意义。如额叶前最早出现的局灶性症状有定位意义。如额叶前部的精神症状、中央前回刺激性癫痫及破坏性部的精神症状、中央前回刺激性癫痫及破坏性上运动神经元瘫痪、中央后回对侧半身感觉异上运动神经元瘫痪、中央后回对侧半身感觉异常。常。脑肿瘤脑血管9定位症状与体征定位症状与体征 额叶肿瘤额叶肿瘤: :精神障碍与运动障碍。精神障碍与运动障碍。 顶叶肿瘤顶叶肿瘤: :感觉性癫痫。感觉性癫痫。 颞叶肿瘤颞叶肿瘤: :幻嗅幻味以及幻听。尚可引起命名性失语。幻嗅幻味以及幻听。尚可引起命名性失语。 枕叶肿瘤枕叶肿瘤: :幻视与病变对侧同向偏盲或视野缺损。

7、幻视与病变对侧同向偏盲或视野缺损。 蝶鞍区肿瘤蝶鞍区肿瘤: :以垂体腺内分泌障碍，视觉障碍较常见。以垂体腺内分泌障碍，视觉障碍较常见。 小脑肿瘤小脑肿瘤: :水平性眼球震颤，同侧上下肢共济失调，向病变水平性眼球震颤，同侧上下肢共济失调，向病变侧倾倒。侧倾倒。 小脑桥脑角肿瘤小脑桥脑角肿瘤: :以听神经瘤多见，表现为耳鸣、耳聋、面以听神经瘤多见，表现为耳鸣、耳聋、面瘫。瘫。 脑干肿瘤脑干肿瘤: :典型体征为病变侧颅神经与对侧肢体交叉性麻痹。典型体征为病变侧颅神经与对侧肢体交叉性麻痹。 丘脑与基底节肿瘤丘脑与基底节肿瘤: :对侧肢体轻偏瘫、震颤、自发性疼痛或对侧肢体轻偏瘫、震颤、自发性疼痛或出现偏

8、盲。出现偏盲。 脑室内肿瘤脑室内肿瘤: :原发于脑室内者，较少出现定位症状。原发于脑室内者，较少出现定位症状。脑肿瘤脑血管10胶质细胞瘤胶质细胞瘤 包括星形细胞瘤包括星形细胞瘤( (含多形性胶质母细胞瘤含多形性胶质母细胞瘤) )、少支胶质瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、松果少支胶质瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、松果体瘤、胶样囊肿、脉络丛乳头状瘤体瘤、胶样囊肿、脉络丛乳头状瘤( (癌癌) )、混、混合性胶质瘤等。占颅内肿瘤总数的合性胶质瘤等。占颅内肿瘤总数的404050%50%左右。左右。 星形细胞瘤分星形细胞瘤分级。级。 临床表现在成人常先有癫痫，逐渐出现瘫痪、临床表现在成人常先有癫痫，逐渐出现瘫痪、失

9、语、精神改变，而后出现颅内压增高。失语、精神改变，而后出现颅内压增高。 儿童多先表现为颅内压增高。儿童多先表现为颅内压增高。脑肿瘤脑血管11小脑半球星形细胞瘤手术小脑半球星形细胞瘤手术大脑胶质瘤部分切除术示意大脑胶质瘤部分切除术示意脑肿瘤脑血管12胶质母细胞瘤合并出血胶质母细胞瘤合并出血示右额叶巨大肿瘤内大量出血，呈高信号。示右额叶巨大肿瘤内大量出血，呈高信号。脑肿瘤脑血管13右额叶胶质瘤瘤周水肿明显右额叶胶质瘤瘤周水肿明显脑肿瘤脑血管14星形细胞瘤星形细胞瘤(astrocytoma) 是最常见的神经胶质瘤，恶性程度较低，是最常见的神经胶质瘤，恶性程度较低， 多见于大脑半球，界限不清，多见于大

10、脑半球，界限不清， 手术难切尽，术后易复发，手术难切尽，术后易复发， 应辅以防化疗，应辅以防化疗，5 5年生存率年生存率30%30%。脑肿瘤脑血管15星形细胞瘤星形细胞瘤图注：纤维型星形细胞瘤，瘤细胞呈小圆形、三角形或梭形，核膜清图注：纤维型星形细胞瘤，瘤细胞呈小圆形、三角形或梭形，核膜清晰，染色质中等量，胞浆稀少，仅于核间见到丰富而纤细之胶质纤维晰，染色质中等量，胞浆稀少，仅于核间见到丰富而纤细之胶质纤维网。瘤细胞呈弥漫性疏松排列。网。瘤细胞呈弥漫性疏松排列。HE200 脑肿瘤脑血管16脑膜瘤脑膜瘤(meningioma) 发病率仅次于胶质瘤，多良性，病程长，发病率仅次于胶质瘤，多良性，病程

11、长， 多见于矢状窦旁和大脑凸面。多见于矢状窦旁和大脑凸面。 多见多见30-5030-50岁，女多于男。岁，女多于男。 脑膜瘤包膜完整，双重供血，术中出血脑膜瘤包膜完整，双重供血，术中出血多，手术多可切尽，预后好。多，手术多可切尽，预后好。脑肿瘤脑血管17大脑突面大脑突面脑肿瘤脑血管18右枕叶脑膜瘤右枕叶脑膜瘤脑肿瘤脑血管19脑膜瘤脑膜瘤图注图注: :CT平扫平扫( (A)示肿瘤由大脑镰向双侧生长，呈葫芦状，示肿瘤由大脑镰向双侧生长，呈葫芦状，均质稍高密度，境界清楚。增强扫描均质稍高密度，境界清楚。增强扫描( (B)肿瘤呈均质显著强肿瘤呈均质显著强化。化。脑肿瘤脑血管20垂体腺瘤垂体腺瘤(pit

12、uitary adenoma)是最多见的鞍区肿瘤，良性。是最多见的鞍区肿瘤，良性。症状症状: :内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱: :泌乳素腺瘤泌乳素腺瘤( (PRL瘤瘤) )因因PRL分泌分泌过多，女性闭经、泌乳、不育，男性性功能减退；过多，女性闭经、泌乳、不育，男性性功能减退；生长激素腺瘤生长激素腺瘤( (GH瘤瘤) )巨人症和肢端肥大症；促肾巨人症和肢端肥大症；促肾上腺皮质激素瘤上腺皮质激素瘤( (ACTH瘤瘤) )因因ACTH分泌过多，分泌过多，出现皮质醇增多症，如向心性肥胖、高血压、性出现皮质醇增多症，如向心性肥胖、高血压、性功能减退功能减退 视力视野改变视力视野改变: :双颞侧偏盲和原

13、发性视神经萎缩双颞侧偏盲和原发性视神经萎缩 颅内压增高。颅内压增高。脑肿瘤脑血管21分类分类 既往按肿瘤细胞染色特性既往按肿瘤细胞染色特性嫌色性、嗜酸性、嫌色性、嗜酸性、嗜碱性嗜碱性 目前为细胞分泌功能分类法目前为细胞分泌功能分类法: : 如肿瘤直径如肿瘤直径 1 1 1cm，突破鞍膈为大腺瘤，突破鞍膈为大腺瘤，33cm 为巨腺瘤。为巨腺瘤。 治疗以手术为主，入路有经蝶和经颅，术后治疗以手术为主，入路有经蝶和经颅，术后放疗。放疗。 伽玛刀治疗微腺瘤。伽玛刀治疗微腺瘤。脑肿瘤脑血管22垂体腺瘤垂体腺瘤脑肿瘤脑血管23听神经瘤听神经瘤(acoustic neuroma) 位于桥脑小脑角内，为第八脑

14、神经前庭支生长的良位于桥脑小脑角内，为第八脑神经前庭支生长的良性肿瘤。性肿瘤。 临床表现临床表现: :患侧神经性耳聋伴耳鸣，面神经患侧神经性耳聋伴耳鸣，面神经( (周围性面瘫周围性面瘫) )及及后组脑神经受累症状。后组脑神经受累症状。同侧小脑症状，眼球震颤、步态不稳、闭目难立、同侧小脑症状，眼球震颤、步态不稳、闭目难立、同侧肢体共济失调。同侧肢体共济失调。颅内压增高症状。颅内压增高症状。 治疗治疗以手术为主，切尽可根治，术后常有面瘫。以手术为主，切尽可根治，术后常有面瘫。直径直径3 3cm可行伽玛刀治疗可行伽玛刀治疗脑肿瘤脑血管24听神经瘤听神经瘤脑肿瘤脑血管25脑肿瘤诊断脑肿瘤诊断 颅内肿瘤

15、的诊断靠病史、体检和特殊检查颅内肿瘤的诊断靠病史、体检和特殊检查 CT:应用最广泛，无损伤，依靠直接和间接应用最广泛，无损伤，依靠直接和间接征象来判断。征象来判断。 直接征象直接征象肿瘤组织形成的异常密度肿瘤组织形成的异常密度 间接征象间接征象脑室或脑池的变形移位脑室或脑池的变形移位 增强扫描增强扫描静脉注射造影剂提高组织的密度静脉注射造影剂提高组织的密度对比对比脑肿瘤脑血管26脑肿瘤诊断脑肿瘤诊断 诊断诊断: :有无颅内肿瘤；肿瘤生长的部位以有无颅内肿瘤；肿瘤生长的部位以及与周围结构的关系；肿瘤的病理性质。及与周围结构的关系；肿瘤的病理性质。神经系统检查神经系统检查: :注意意识、精神状态、

16、颅神经、注意意识、精神状态、颅神经、运动、感觉和反射的改变。常规检查眼底，怀运动、感觉和反射的改变。常规检查眼底，怀疑颅后凹肿瘤，需作前庭功能与听力检查。全疑颅后凹肿瘤，需作前庭功能与听力检查。全身检查按常规进行。身检查按常规进行。血、尿常规，内分泌功能检查，血生化检查。血、尿常规，内分泌功能检查，血生化检查。影像检查影像检查: :X线、线、 CT、MRI、正电子发射断正电子发射断层扫描层扫描( (PET)，脑血管造影脑血管造影 ，脑室造影与气，脑室造影与气脑造影脑造影 ，脑超声检查，腰椎穿刺与脑脊液检，脑超声检查，腰椎穿刺与脑脊液检查查 ，CT脑定位定向活检脑定位定向活检 。脑肿瘤脑血管27

17、有无颅内肿瘤有无颅内肿瘤慢性头痛史，尤其伴有恶心、呕吐、眩晕或慢性头痛史，尤其伴有恶心、呕吐、眩晕或有精神症状、偏瘫、失语、耳聋、共济失调；有精神症状、偏瘫、失语、耳聋、共济失调；视力进行性减退、视神经乳头水肿、复视、视力进行性减退、视神经乳头水肿、复视、斜视，难以用眼疾病解释；斜视，难以用眼疾病解释；成年人无原因地突然发生癫痫，尤其是局限成年人无原因地突然发生癫痫，尤其是局限性癫痫；性癫痫；有其它部位如肺、乳腺、子宫、胃肠道的癌有其它部位如肺、乳腺、子宫、胃肠道的癌症或肿瘤手术史，数月、数年后出现颅内压症或肿瘤手术史，数月、数年后出现颅内压增高和神经定位症状；增高和神经定位症状；突然偏瘫昏迷

18、，并有视乳头水肿。突然偏瘫昏迷，并有视乳头水肿。脑肿瘤脑血管28颅颅X线平片线平片 垂体腺瘤垂体腺瘤蝶鞍扩大蝶鞍扩大 颅咽管瘤颅咽管瘤蛋壳样钙化蛋壳样钙化 听神经瘤听神经瘤内听道扩大内听道扩大脑肿瘤脑血管29颅咽管瘤颅咽管瘤蛋壳样钙化蛋壳样钙化脑肿瘤脑血管30听神经瘤听神经瘤内听道扩大内听道扩大 左侧听神经左侧听神经瘤骨窗示左瘤骨窗示左侧内听道开侧内听道开口明显扩大口明显扩大脑肿瘤脑血管31CT 右侧蝶骨嵴区脑膜瘤。右侧蝶骨嵴区脑膜瘤。 CT平扫等密度灶，边平扫等密度灶，边界清楚，周围轻度水界清楚，周围轻度水肿肿 脑肿瘤脑血管32CT增强增强 增强后病灶呈均匀增强后病灶呈均匀明显增强明显增强

19、脑肿瘤脑血管33MRI分辨率优于分辨率优于CT无创无创无辐射无辐射无伪影无伪影三维成像三维成像脑肿瘤脑血管34鉴别诊断鉴别诊断脑脓肿脑脓肿: :原发灶原发灶发热发热脑膜刺激征脑膜刺激征WBC 脑脓肿脑脓肿: :脓肿壁环状强化脓肿壁环状强化脑肿瘤脑血管35脑结核瘤脑结核瘤 CT平扫示右顶枕部平扫示右顶枕部混合密度灶，其内及混合密度灶，其内及周壁可见点状、片状、周壁可见点状、片状、及环状钙化及环状钙化 脑肿瘤脑血管36治疗治疗 综合治疗综合治疗 手术治疗手术治疗 放射治疗放射治疗 化疗治疗化疗治疗 基因治疗基因治疗 激素治疗激素治疗 中药治疗中药治疗 免疫治疗免疫治疗脑肿瘤脑血管37脑瘤手术脑瘤手

20、术 原则原则: : 生理上允许；解剖上可达；技术上可能；生理上允许；解剖上可达；技术上可能； 得多于失，利多于害。得多于失，利多于害。 显微手术、显微手术、刀、刀、X刀、超声刀与激光。刀、超声刀与激光。 手术方式手术方式: :肿瘤切除肿瘤切除: :肿瘤能否完全切除，决定其性质与部肿瘤能否完全切除，决定其性质与部位。保留正常脑组织、尽可能多切除肿瘤位。保留正常脑组织、尽可能多切除肿瘤内、内、 外减压术外减压术: :如颞肌下减压术，枕下减压术，如颞肌下减压术，枕下减压术，去骨瓣减压术与眼眶减压术去骨瓣减压术与眼眶减压术( (肿瘤累及颅眶部位肿瘤累及颅眶部位) )。CSF分流术。分流术。脑肿瘤脑血管

21、38降低颅内压降低颅内压 降低颅内压的根本办法是手术切除肿瘤降低颅内压的根本办法是手术切除肿瘤 其他方法有其他方法有: :脱水治疗脱水治疗CSF外引流外引流冬眠低温冬眠低温激素激素体位体位呼吸道通畅呼吸道通畅 脑肿瘤脑血管39放射治疗放射治疗适应症适应症: :手术后手术后肿瘤位于重要功能区不能手术肿瘤位于重要功能区不能手术病人全身情况差病人全身情况差对放射线敏感的颅内肿瘤对放射线敏感的颅内肿瘤目的目的: :抑制肿瘤生长、延缓复发、延长生命抑制肿瘤生长、延缓复发、延长生命内照射法内照射法: :放射性同位素植入肿瘤组织内放射性同位素植入肿瘤组织内外照射法外照射法: :颅外远距离照射，包括颅外远距离

22、照射，包括: :X线机、线机、6060钴、伽玛刀钴、伽玛刀( (r-knife)、中心直线加速器中心直线加速器( (X-刀刀) )等等脑肿瘤脑血管40颅内动脉瘤颅内动脉瘤( (aneurysm,AN) 系颅内动脉壁局限性囊性膨出。系颅内动脉壁局限性囊性膨出。 AN是蛛网膜下腔出血最常见的原因，占是蛛网膜下腔出血最常见的原因，占50%50%。 脑血管意外脑血管意外: :脑血栓高血压脑出血脑血栓高血压脑出血AN。 发病率发病率310/10310/10万万/ /年。年。 40-6040-60岁中老年人。岁中老年人。 出血者出血者:1/3:1/3就治前死亡，就治前死亡，1/31/3死在医院，仅死在医院

23、，仅1/31/3经治疗存活。经治疗存活。 脑肿瘤脑血管41分布分布 AN好发于好发于Willis环及其主要分支，环及其主要分支， 85%85%位于位于Willis环前半部，环前半部， 其中以颈内动脉其中以颈内动脉( (ICA)的虹吸部最多，的虹吸部最多， 大脑前动脉大脑前动脉( (ACA)及前交通动脉及前交通动脉( (Acom)次之，次之， 大脑中动脉大脑中动脉( (MCA)再次之。再次之。脑肿瘤脑血管42脑肿瘤脑血管43脑肿瘤脑血管44脑肿瘤脑血管45病因病因 先天性先天性: : 动脉先天性发育障碍是动脉瘤产生的基础。动脉先天性发育障碍是动脉瘤产生的基础。 动脉瘤多发生在管径较大的动脉分叉处

24、，该动脉瘤多发生在管径较大的动脉分叉处，该处缺乏中膜，遭受的血流冲击力最大。处缺乏中膜，遭受的血流冲击力最大。 在长期的压力和冲击力的作用下，内膜即可在长期的压力和冲击力的作用下，内膜即可通过此缺损向外突出，形成动脉瘤。通过此缺损向外突出，形成动脉瘤。 脑肿瘤脑血管46脑肿瘤脑血管47后天性后天性 后天因素后天因素: :如动脉粥样硬化和高血压，可广泛如动脉粥样硬化和高血压，可广泛破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压的破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压的作用，使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。作用，使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。 感染性和创伤性动脉瘤，少见。感染性和创伤性动脉瘤，少见。 脑

25、肿瘤脑血管48分类分类 AN直径直径: : 0.50.5cm为小型为小型 0.61.50.61.5cm一般型一般型 1.62.51.62.5cm为大型为大型 2.52.5cm为巨大型。为巨大型。 脑肿瘤脑血管49形态形态囊状动脉瘤囊状动脉瘤: :最常见。动脉壁不对称囊状扩张最常见。动脉壁不对称囊状扩张瘤颈瘤颈: :AN与载瘤动脉相连处较狭窄与载瘤动脉相连处较狭窄瘤顶或瘤底瘤顶或瘤底: :与瘤颈相对的远侧最突出的部分与瘤颈相对的远侧最突出的部分瘤体瘤体: :界于瘤顶和瘤颈之间的部分界于瘤顶和瘤颈之间的部分特点特点: :起源于动脉分叉处起源于动脉分叉处瘤体的方向与载瘤动脉的血流方向一致瘤体的方向与

26、载瘤动脉的血流方向一致瘤体附近常伴有穿通小动脉瘤体附近常伴有穿通小动脉有瘤颈，常用特制的动脉瘤夹夹闭有瘤颈，常用特制的动脉瘤夹夹闭脑肿瘤脑血管50AN扩大、破裂扩大、破裂AN的扩大的扩大: :动态观察显示动态观察显示AN可以扩大。可以扩大。高血压是导致高血压是导致AN逐渐扩大的一个重要后天因素。逐渐扩大的一个重要后天因素。 由于由于AN瘤腔内压和血流呈湍流状态的作用，使瘤瘤腔内压和血流呈湍流状态的作用，使瘤壁损伤，导致瘤腔扩大和增厚使壁损伤，导致瘤腔扩大和增厚使AN增大。增大。AN破裂破裂: :只有瘤壁的渗血，并无肉眼可见的瘤壁穿孔。只有瘤壁的渗血，并无肉眼可见的瘤壁穿孔。破裂部位多在破裂部位

27、多在AN的顶部，由于动脉管壁的坏死、的顶部，由于动脉管壁的坏死、玻璃样变、钙化和玻璃样变、钙化和AN内的血液涡流引起。内的血液涡流引起。破裂诱因破裂诱因: :紧张、激动、大小便、用力、妊娠晚期、紧张、激动、大小便、用力、妊娠晚期、体力劳动等。有时无明显诱因或睡眠中发生。体力劳动等。有时无明显诱因或睡眠中发生。脑肿瘤脑血管51脑肿瘤脑血管52脑肿瘤脑血管53再出血再出血 AN破裂后出血处血液凝固和血管痉挛收缩而破裂后出血处血液凝固和血管痉挛收缩而达止血目的。达止血目的。 出血出血1212周，纤溶亢进，血凝块液化，此时动周，纤溶亢进，血凝块液化，此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固，易再出血。脉壁破裂

28、口的纤维化尚不牢固，易再出血。脑肿瘤脑血管54出血后继变化出血后继变化脑血管痉挛脑血管痉挛: :AN破裂破裂- -SAH-脑血管痉挛脑血管痉挛( (SAH后红细胞破坏产后红细胞破坏产生生5-5-羟色胺、儿茶酚胺等羟色胺、儿茶酚胺等) )。广泛脑血管痉挛导致脑梗塞，加重病情。广泛脑血管痉挛导致脑梗塞，加重病情。颅内血肿颅内血肿: :AN破裂多数引起破裂多数引起SAH，有时血液穿破蛛网膜聚集有时血液穿破蛛网膜聚集在硬脑膜下形成硬脑膜下血肿；如破坏脑实质可在硬脑膜下形成硬脑膜下血肿；如破坏脑实质可形成脑内血肿。位置以形成脑内血肿。位置以MCA的的AN破裂出血发生破裂出血发生率最高，血肿多在颞叶或额叶

29、。率最高，血肿多在颞叶或额叶。脑积水脑积水: :出血后出血后3-43-4周，周，SAH或脑室出血后血液吸收时蛛或脑室出血后血液吸收时蛛网膜颗粒堵塞、蛛网膜下腔及脑室内粘连阻塞有网膜颗粒堵塞、蛛网膜下腔及脑室内粘连阻塞有关。关。脑肿瘤脑血管55临床表现临床表现AN破裂出血破裂出血: :中、小型中、小型AN未破裂出血可无任何症状，未破裂出血可无任何症状，破裂即表现为破裂即表现为SAH颅内血肿。颅内血肿。SAH症状症状: :突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、意识改变甚至昏迷。意识改变甚至昏迷。脑膜刺激征脑膜刺激征: :颈项强直，颈项强直，Kernig 征和征和Brudzin

30、ski 征阳性。征阳性。颅内血肿表现同外伤性。颅内血肿表现同外伤性。局灶症状局灶症状：脑肿瘤脑血管56局灶症状局灶症状 取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。 动眼神经麻痹动眼神经麻痹常见于常见于ICA-Pcom和和PCA 的的AN； 巨大动脉瘤形成局部占位，影响视路巨大动脉瘤形成局部占位，影响视路视力视力视野改变视野改变 脑肿瘤脑血管57破裂破裂AN病人的临床分级病人的临床分级判断病情、选择造影和手术时机、评价疗效和预后判断病情、选择造影和手术时机、评价疗效和预后根据头痛、脑膜刺激征、意识和神经功能障碍分级。根据头痛、脑膜刺激征、意识和神经功能障碍分

31、级。广泛采用广泛采用Hunt和和Hess分级分级法。法。一级一级: :无症状，或轻微头痛和颈强直。无症状，或轻微头痛和颈强直。二级二级: :头痛较重，颈强直，动眼神经等头痛较重，颈强直，动眼神经等 脑脑神经麻痹，无其他神经症状。神经麻痹，无其他神经症状。三级三级: :轻度意识障碍和局灶神经功能缺失。轻度意识障碍和局灶神经功能缺失。四级四级: :昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。五级五级: :深昏迷、去脑强直、濒死深昏迷、去脑强直、濒死脑肿瘤脑血管58辅助检查辅助检查CT 头头CT是诊断是诊断SAH的首选方法，可明确的首选方法，可明确SAH及及其程度，提供出血部位的线索。其

32、程度，提供出血部位的线索。 出血急性期，出血急性期， CT诊断诊断SAH阳性率极高，安阳性率极高，安全、迅速、可靠。全、迅速、可靠。 出血出血1 1周后，周后， CT不易诊断。不易诊断。 腰穿可能诱发动脉瘤破裂出血，不再用。腰穿可能诱发动脉瘤破裂出血，不再用。 脑肿瘤脑血管59脑肿瘤脑血管60脑肿瘤脑血管613 3D-CTA 是一种新的无创性脑血管显影方法，是一种新的无创性脑血管显影方法， 静脉注射非离子型造影剂后行螺旋静脉注射非离子型造影剂后行螺旋CT快快速扫描和成象，从不同角度了解动脉瘤速扫描和成象，从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系。与载瘤动脉的关系。脑肿瘤脑血管62脑肿瘤脑血管63脑

33、肿瘤脑血管64脑肿瘤脑血管65头头MRI和和MRA 对对SAH检出率与检出率与CT检查一样。检查一样。 对后颅窝、脑室系统少量出血及动脉瘤内血对后颅窝、脑室系统少量出血及动脉瘤内血栓形成、判断多发性动脉瘤中破裂瘤体等，栓形成、判断多发性动脉瘤中破裂瘤体等， MRI 优于优于CT。 MRA对脑动脉瘤的检出率达对脑动脉瘤的检出率达81%81%，其分辨率，其分辨率和清晰度有待提高，目前作为动脉瘤的筛选和清晰度有待提高，目前作为动脉瘤的筛选方法。方法。脑肿瘤脑血管66脑肿瘤脑血管67脑血管造影是金标准脑血管造影是金标准 可了解动脉瘤的位置、形态、数目、大小。可了解动脉瘤的位置、形态、数目、大小。 血管

34、数字减影技术血管数字减影技术( (DSA)使脑血管显影更清使脑血管显影更清晰，目前已普遍应用。晰，目前已普遍应用。 一般应做四血管造影，以免遗漏多发性动脉一般应做四血管造影，以免遗漏多发性动脉瘤或伴发的瘤或伴发的AVM。脑肿瘤脑血管68脑肿瘤脑血管69脑肿瘤脑血管70治疗治疗 着眼点是如何防止动脉瘤破裂。着眼点是如何防止动脉瘤破裂。 动脉瘤与血循环隔离，不再受到血流的动脉瘤与血循环隔离，不再受到血流的冲击，同时保持载瘤动脉的通畅为动脉冲击，同时保持载瘤动脉的通畅为动脉瘤治疗的原则。瘤治疗的原则。 脑肿瘤脑血管71非手术治疗非手术治疗 绝对卧床休息、镇静、控制血压、止血、维绝对卧床休息、镇静、控

35、制血压、止血、维持电解质平衡等。持电解质平衡等。 脑血管痉挛的防治脑血管痉挛的防治: : 钙离子拮抗剂，腔内血管成形术钙离子拮抗剂，腔内血管成形术( (血管造影证血管造影证实脑血管痉挛后，采用药物性成形术，用实脑血管痉挛后，采用药物性成形术，用Nimodipine、罂粟碱重复灌注或球囊扩张等罂粟碱重复灌注或球囊扩张等机械性成形术机械性成形术) )。脑肿瘤脑血管72手术治疗手术治疗 手术时机及外科技术是决定因素。手术时机及外科技术是决定因素。 手术时机手术时机: : 早期手术早期手术: :在在SAH发生后发生后3 3天以内进行天以内进行 延期手术延期手术: :在出血在出血1010天后手术。天后手

36、术。 手术时机的选择手术时机的选择: : 一级、二级病人和没有明显意识改变的三级病人，一级、二级病人和没有明显意识改变的三级病人，手术应早期进行；手术应早期进行； 有意识障碍及神经系统体征，严重脑膜刺激征者，有意识障碍及神经系统体征，严重脑膜刺激征者，一旦临床病情稳定并有好转的，应即刻手术。一旦临床病情稳定并有好转的，应即刻手术。 四级、五级病人，除有危及生命的血肿需要清除，四级、五级病人，除有危及生命的血肿需要清除，或脑积水需行脑脊液分流手术外，一般应行非手术或脑积水需行脑脊液分流手术外，一般应行非手术治疗，待病情好转后再手术。治疗，待病情好转后再手术。 脑肿瘤脑血管73手术方法手术方法 间

37、接和直接手术间接和直接手术 直接手术直接手术是指开颅后在动脉瘤部位进行手术是指开颅后在动脉瘤部位进行手术干预，以闭塞、切除或孤立动脉瘤。干预，以闭塞、切除或孤立动脉瘤。 方法方法: : 动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤包动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术、动脉瘤血栓闭塞术等裹术、动脉瘤血栓闭塞术等 脑肿瘤脑血管74动脉瘤颈夹闭术动脉瘤颈夹闭术 用特制的动脉瘤夹将瘤颈夹闭，阻断动脉瘤用特制的动脉瘤夹将瘤颈夹闭，阻断动脉瘤的血液供应，将动脉瘤排除在血循环之外，的血液供应，将动脉瘤排除在血循环之外， 既避免发生再出血，又保持载瘤动脉通畅，既避免发生再出血，又保持载瘤动脉通畅，维持脑组织正

38、常血供，是处理颅内动脉瘤最维持脑组织正常血供，是处理颅内动脉瘤最好和最常用的方法。好和最常用的方法。 脑肿瘤脑血管75脑肿瘤脑血管76脑肿瘤脑血管77动脉瘤血管内介入治疗动脉瘤血管内介入治疗 显微外科手术夹闭动脉瘤疗效肯定显微外科手术夹闭动脉瘤疗效肯定 适用于多数动脉瘤。适用于多数动脉瘤。 血管内介入治疗近期疗效较好，远期疗效尚血管内介入治疗近期疗效较好，远期疗效尚不肯定。不肯定。 适应证适应证: :动脉瘤难以夹闭动脉瘤难以夹闭手术夹闭失败或复发手术夹闭失败或复发不完全夹闭不完全夹闭全身情况差不适合开颅全身情况差不适合开颅脑肿瘤脑血管78操作步骤操作步骤 应用应用Seldinger法穿刺右侧股

39、动脉，插入导管法穿刺右侧股动脉，插入导管鞘。鞘。 选择适当的导引管经导管鞘送入行全脑血管选择适当的导引管经导管鞘送入行全脑血管造影。造影。 根据动脉瘤大小选择合适的球囊或弹簧圈，根据动脉瘤大小选择合适的球囊或弹簧圈， 在监视器监测下经微导管送于动脉瘤内，在监视器监测下经微导管送于动脉瘤内， 造影证实动脉瘤完全闭塞后拔出导管。造影证实动脉瘤完全闭塞后拔出导管。 脑肿瘤脑血管79脑肿瘤脑血管80脑肿瘤脑血管81颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形AVM arteriovenous malformation,AVM是一团发育是一团发育异常的脑血管，由于胚胎发育异常引起脑动异常的脑血管，由于胚胎发育异常引起脑

40、动脉和静脉直接沟通或毛细血管结构缺如所致。脉和静脉直接沟通或毛细血管结构缺如所致。 畸形血管团由弯曲扩张的供血动脉和引流静畸形血管团由弯曲扩张的供血动脉和引流静脉组成，内有脑组织，周围脑组织因缺血而脉组成，内有脑组织，周围脑组织因缺血而萎缩，胶质增生，或伴陈旧性出血。萎缩，胶质增生，或伴陈旧性出血。 大脑为好发部位，典型病变呈楔形，基底在大脑为好发部位，典型病变呈楔形，基底在皮质，尖端达侧脑室。皮质，尖端达侧脑室。脑肿瘤脑血管82脑肿瘤脑血管83脑肿瘤脑血管84脑肿瘤脑血管85临床表现临床表现 出血出血: : 为常见或首发症状，畸形血管破裂致脑内、为常见或首发症状，畸形血管破裂致脑内、蛛网膜下

41、腔、脑室内出血。蛛网膜下腔、脑室内出血。 AVM越小，越易出血，是因为动静脉短路处越小，越易出血，是因为动静脉短路处的动脉压下降不显著，小静脉管壁薄，易破的动脉压下降不显著，小静脉管壁薄，易破裂。裂。 AVM多见多见3030岁以下的年轻人，年轻人自发性岁以下的年轻人，年轻人自发性颅内出血首先考虑颅内出血首先考虑AVM。脑肿瘤脑血管86脑肿瘤脑血管87脑肿瘤脑血管88AVM出血特点出血特点 与动脉瘤相比与动脉瘤相比: : 出血的高发年龄轻出血的高发年龄轻 出血程度轻，再出血率低，出血源多为病理出血程度轻，再出血率低，出血源多为病理循环的静脉，压力低于动脉压。循环的静脉，压力低于动脉压。 出血较少发生在基底池，出血后脑血管痉挛出血较少发生在基底池，出血后脑血管痉挛发生率低。发生率低。脑肿瘤脑血管89临床表现临床表现癫