中国重症患者液体管理专家共识（2026版）

中国重症患者液体管理专家共识（2026）本共识由中华医学会重症医学分会、中国医师协会重症医学医师分会组织国内重症医学领域权威专家制定，结合2023—2026年国内外重症患者液体管理相关临床研究证据、指南更新及我国临床实践特点，经专家反复讨论、修订而成。共识旨在规范我国重症患者液体管理临床实践，优化治疗策略，减少液体过负荷或液体不足相关并发症，改善患者预后，为临床医护人员提供可操作的指导方案。本共识适用于各级医疗机构重症医学科（ICU）及相关科室收治的各类重症患者，包括但不限于感染性休克、低血容量性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）、多器官功能障碍综合征（MODS）、重症急性胰腺炎、严重创伤等患者的液体管理，不适用于儿科重症患者及妊娠期重症患者（需结合专科指南调整）。一、共识制定背景与目的1.1制定背景液体管理是重症患者治疗的核心环节之一，贯穿重症救治全过程。近年来，随着CLASSIC、SATISEPSIS等大型多中心随机对照试验（RCT）研究结果的公布，以及《拯救脓毒症运动（SSC）2026版指南》《欧洲重症医学会（ESICM）成人重症患者复苏液体临床实践指南》等国际指南的更新，重症患者液体管理的理念发生了显著转变，从传统的“足量复苏”逐步向“精准评估、个体化调控、分阶段管理”转变。我国重症医学领域在液体管理方面已积累大量临床经验，但仍存在评估方法不规范、液体选择及用量把控差异较大、分阶段管理执行不到位等问题，导致部分患者出现液体过负荷，进而引发肺水肿、AKI、心功能不全等并发症，增加患者病死率及住院时间。为解决上述临床问题，整合最新研究证据与国内实践经验，制定本共识。1.2制定目的1.明确重症患者液体管理的核心原则，规范液体复苏、优化、清除各阶段的治疗策略；2.统一重症患者容量状态及容量反应性的评估方法，提高评估的准确性与可操作性；3.指导临床医护人员合理选择复苏液体类型，规范液体用量及输注速度，减少并发症；4.针对不同类型重症患者（如感染性休克、ARDS、AKI等）提出个体化液体管理方案；5.推动我国重症患者液体管理的标准化、规范化，提升重症救治质量。二、核心术语与定义2.1液体复苏：指在重症患者出现组织低灌注（如低血压、少尿、乳酸升高）时，通过静脉输注液体恢复有效循环血容量、改善组织灌注的治疗过程，是液体管理的初始阶段。2.2容量状态：指患者体内总液体量的相对多少，包括容量不足、容量正常、容量过负荷三种状态，需结合临床体征、辅助检查综合判断。2.3容量反应性：指患者对静脉输注液体后，心输出量（CO）或每搏输出量（SV）增加的反应能力，是判断液体复苏是否有效的核心指标，仅容量反应性阳性患者能从液体输注中获益。2.4液体过负荷：指由于液体输注过量或机体液体清除能力下降，导致体内液体潴留，进而引发肺水肿、胸腔积液、腹腔积液、心功能不全、AKI等并发症的临床状态，是重症患者不良预后的独立危险因素。2.5液体治疗降阶梯：指重症患者急性期液体复苏后，根据容量状态及器官功能，逐步减少液体输入、启动液体清除，实现液体负平衡，以改善器官功能的治疗策略。2.6动态容量监测：指通过监测患者血流动力学指标的动态变化（如被动抬腿试验、脉压变异率、每搏输出量变异率），评估容量反应性的方法，相较于静态指标更具准确性。三、重症患者液体管理的核心原则3.1个体化原则：液体管理需结合患者原发病、年龄、基础器官功能（心、肺、肾）、容量状态、容量反应性等因素，制定个体化方案，避免“一刀切”的液体输注策略。例如，老年患者、心功能不全患者需严格控制液体输入量，而严重低血容量休克患者需快速启动液体复苏。3.2分阶段管理原则：根据重症患者的病情进展，将液体管理分为复苏期、优化期、稳定期、撤离期四个阶段，各阶段制定不同的液体管理目标及策略，动态调整治疗方案。3.3精准评估原则：液体管理的核心是“先评估、后治疗”，通过临床体征、静态血流动力学指标、动态容量监测、影像学检查等多种手段，全面评估患者容量状态及容量反应性，避免盲目输注液体。3.4器官保护优先原则：液体管理过程中需密切监测各器官功能，避免因液体过负荷或不足导致器官功能损伤，尤其关注心、肺、肾、脑等重要器官的灌注与功能状态。3.5循证与实践结合原则：以最新临床研究证据为基础，结合我国临床实践特点及医疗机构的诊疗条件，选择合适的评估方法、液体类型及治疗策略，确保方案的可行性与有效性。四、重症患者容量状态与容量反应性评估准确评估容量状态及容量反应性是重症患者液体管理的前提，临床需结合多种评估手段，综合判断，避免单一指标的局限性。4.1容量状态评估4.1.1临床体征评估：通过体格检查判断患者容量状态，操作简便，适用于初步评估，但敏感性及特异性较低，需结合其他指标综合判断。（1）容量不足表现：口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷、颈静脉塌陷、心率增快、血压降低、四肢湿冷、少尿（尿量＜0.5ml/（kg·h））、乳酸升高（＞2mmol/L）等；（2）容量过负荷表现：颈静脉怒张、肺部湿啰音、呼吸困难、水肿（下肢、全身）、胸腔积液、腹腔积液、体重增加（24小时内增加＞1kg）等。4.1.2静态血流动力学指标评估：主要用于初步判断容量状态，需结合患者基础情况及动态指标分析，不可单独作为液体输注的依据。（1）中心静脉压（CVP）：正常范围5~12cmH₂O，CVP＜5cmH₂O提示容量不足，CVP＞15cmH₂O提示容量过负荷或心功能不全；需注意，CVP受心功能、胸腔压力、血管张力等因素影响，特异性较低；（2）平均动脉压（MAP）：正常范围65~90mmHg，MAP＜65mmHg提示组织低灌注，可能与容量不足或血管张力降低有关；（3）尿量：正常成人尿量≥0.5ml/（kg·h），尿量减少是容量不足或AKI的重要表现，需结合其他指标鉴别。4.1.3影像学评估：适用于进一步明确容量状态，尤其对液体过负荷的诊断具有重要价值。（1）胸部X线/CT：可发现肺水肿、胸腔积液等液体过负荷表现，其中胸部CT对早期肺水肿的诊断敏感性高于X线；（2）超声检查：通过心脏超声评估心功能、下腔静脉宽度及变异率，下腔静脉宽度＜10mm且变异率＞50%提示容量不足，下腔静脉宽度＞25mm且变异率＜10%提示容量过负荷；腹部超声可发现腹腔积液，辅助判断液体潴留情况。4.1.4实验室检查：通过相关指标间接反映容量状态及组织灌注情况。（1）乳酸：血乳酸水平升高（＞2mmol/L）提示组织低灌注，是液体复苏的重要指征，乳酸清除率（24小时内下降≥10%）可作为评估复苏效果的指标；（2）血肌酐、尿素氮：血肌酐升高提示AKI，可能与容量不足或液体过负荷有关；（3）脑钠肽（BNP）/N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：水平升高提示心功能不全或液体过负荷，可用于鉴别容量过负荷与心功能不全导致的呼吸困难。4.2容量反应性评估容量反应性评估是判断液体复苏是否有效的关键，仅容量反应性阳性患者（即输注液体后CO或SV增加≥15%）能从液体输注中获益，阴性患者输注液体可能导致液体过负荷。临床推荐优先采用动态监测方法，结合静态指标综合判断。4.2.1动态监测方法（推荐级别：强推荐）：（1）被动抬腿试验（PLR）：操作简便、无创，适用于各类重症患者，尤其适用于机械通气、心律失常患者。操作方法：将患者从平卧位调整为头低脚高位（腿部抬高45°），监测抬腿前后SV或CO的变化，若增加≥15%，提示容量反应性阳性；（2）脉压变异率（PPV）/每搏输出量变异率（SVV）：适用于机械通气、无自主呼吸、无心律失常的患者，PPV＞13%或SVV＞10%，提示容量反应性阳性；需注意，潮气量＜8ml/kg时，该指标准确性下降；（3）液体冲击试验：通过快速输注少量液体（晶体液250~500ml，10~15分钟内输注完毕），监测输注前后SV或CO的变化，若增加≥15%，提示容量反应性阳性；若患者存在心功能不全、ARDS等基础疾病，液体冲击量可调整为100~250ml，避免诱发液体过负荷。4.2.2静态监测方法（推荐级别：弱推荐）：仅作为动态监测的补充，不可单独用于评估容量反应性。（1）CVP：单独使用CVP评估容量反应性的准确性较低，需结合液体冲击试验或动态指标综合判断；（2）全心舒张末期容积指数（GEDVI）：正常范围680~800ml/m²，GEDVI＜680ml/m²提示容量不足，可能存在容量反应性，但特异性较低。4.2.3评估注意事项：（1）评估前需纠正影响指标准确性的因素，如心律失常、自主呼吸、胸腔积液、腹腔高压等；（2）动态监测指标需重复检测，避免单次检测的误差；（3）结合患者临床症状、体征及其他辅助检查，综合判断容量反应性，避免过度依赖单一指标。五、重症患者液体管理的分阶段策略根据重症患者的病情进展及治疗目标，将液体管理分为复苏期、优化期、稳定期、撤离期四个阶段，各阶段的管理目标、液体选择、输注速度及监测重点不同，需动态调整。5.1复苏期（组织低灌注阶段）5.1.1管理目标：快速恢复有效循环血容量，纠正组织低灌注，改善器官功能，避免因容量不足导致器官缺血缺氧性损伤。5.1.2启动指征：患者出现组织低灌注表现，如MAP＜65mmHg、心率＞100次/分、少尿＜0.5ml/（kg·h）、血乳酸＞2mmol/L、皮肤湿冷、意识改变等。5.1.3液体选择：推荐首选晶体液（平衡盐溶液，如乳酸林格氏液、醋酸林格氏液），不推荐首选生理盐水（大量输注可能导致高氯性酸中毒）；对于严重低蛋白血症（白蛋白＜25g/L）、大量失血、顽固性休克患者，可联合输注白蛋白（20%~25%）或红细胞悬液，避免单纯输注晶体液导致胶体渗透压下降，加重组织水肿。5.1.4输注策略：采用“快速冲击、逐步调整”的原则，初始给予晶体液250~500ml，10~15分钟内快速输注完毕，输注后立即评估容量反应性及组织灌注情况；若容量反应性阳性，继续输注液体，直至组织低灌注纠正；若容量反应性阴性，立即停止液体输注，避免液体过负荷。5.1.5监测重点：密切监测心率、血压、尿量、乳酸、CVP、SV/CO等指标，每15~30分钟评估一次，直至组织低灌注纠正；同时监测肺部啰音、水肿等液体过负荷表现，及时调整输注速度。5.1.6特殊情况处理：对于感染性休克患者，根据《SSC2026版指南》，推荐在3小时内至少输注30ml/kg晶体液（条件推荐，低质量证据），但需结合患者容量反应性及器官功能调整，避免盲目输注；对于严重创伤、失血性休克患者，需在液体复苏的同时，积极控制出血，避免单纯液体复苏导致稀释性凝血功能障碍。5.2优化期（组织灌注改善阶段）5.2.1管理目标：维持有效循环血容量，优化器官灌注，避免液体过负荷，为后续器官功能恢复奠定基础。5.2.2启动指征：患者组织低灌注纠正（MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/（kg·h）、乳酸≤2mmol/L），容量反应性由阳性转为阴性。5.2.3液体选择：以维持性输液为主，首选平衡盐溶液，根据患者白蛋白水平，适当补充白蛋白，维持血浆白蛋白≥30g/L，避免胶体渗透压下降。5.2.4输注策略：采用“限制性液体输注”原则，控制液体输入量，维持液体出入量平衡或轻度负平衡（每日负平衡500~1000ml）；输注速度控制在50~100ml/h，避免快速输注导致容量过负荷。5.2.5监测重点：每6~12小时评估一次容量状态及器官功能，监测指标包括心率、血压、尿量、CVP、BNP/NT-proBNP、胸部影像学、血肌酐等；重点关注心、肺、肾功能，及时发现液体过负荷迹象。5.3稳定期（器官功能恢复阶段）5.3.1管理目标：维持液体出入量平衡，逐步清除体内潴留的液体，促进器官功能恢复，减少并发症发生。5.3.2启动指征：患者病情稳定，器官功能逐步恢复（如呼吸机参数下调、血肌酐下降、水肿减轻），无明显组织低灌注表现。5.3.3液体选择：以维持性输液为主，根据患者饮食情况，逐步减少静脉液体输注量，鼓励患者经口进食或肠内营养，补充液体及营养物质。5.3.4输注策略：采用“液体负平衡”原则，根据患者容量状态及器官功能，每日负平衡1000~2000ml，直至体内潴留的液体清除完毕；对于心功能不全、AKI患者，负平衡速度需适当减慢，避免因液体清除过快导致器官灌注不足。5.3.5液体清除方法：对于轻度液体过负荷患者，可通过限制液体输入、使用利尿剂（如呋塞米）促进液体排出；对于严重液体过负荷、利尿剂抵抗或合并AKI的患者，推荐采用连续性肾替代治疗（CRRT），通过超滤清除体内潴留的液体，同时调节水电解质及酸碱平衡。5.3.6监测重点：每12~24小时评估一次容量状态及器官功能，监测指标包括体重、水肿情况、胸部影像学、BNP/NT-proBNP、血肌酐、电解质等；关注利尿剂疗效及不良反应，及时调整利尿剂剂量或更换治疗方案。5.4撤离期（病情好转阶段）5.4.1管理目标：逐步恢复正常液体摄入，维持液体出入量平衡，确保患者顺利撤离呼吸机、CRRT等生命支持设备，过渡到普通病房治疗。5.4.2启动指征：患者病情明显好转，器官功能基本恢复（如成功撤离呼吸机、血肌酐恢复正常、水肿完全消退），可自主进食或肠内营养满足液体及营养需求。5.4.3液体选择：以经口进食或肠内营养补充液体为主，静脉液体输注仅作为补充，根据患者液体摄入情况及尿量，调整静脉输液量。5.4.4输注策略：维持液体出入量平衡，每日液体摄入量根据患者体重、尿量、出汗等情况调整，避免液体不足或过负荷；对于老年患者、心肾功能不全患者，仍需适当限制液体摄入，定期评估容量状态。5.4.5监测重点：每日评估患者饮食情况、尿量、体重、水肿情况等，监测电解质及肾功能，确保患者液体及电解质平衡，顺利过渡到普通病房。六、不同类型重症患者的个体化液体管理方案不同类型重症患者的病理生理特点不同，液体管理策略需结合患者原发病特点，制定个体化方案，重点关注心、肺、肾等重要器官的保护。6.1感染性休克患者6.1.1复苏期：遵循《SSC2026版指南》，3小时内至少输注30ml/kg晶体液（平衡盐溶液），但需结合容量反应性调整，避免盲目输注；对于顽固性休克患者，可联合使用血管活性药物（如去甲肾上腺素），同时评估容量反应性，避免大量输注液体导致液体过负荷。6.1.2优化期及稳定期：尽早启动液体降阶梯策略，采用限制性液体输注，维持液体负平衡，减少肺水肿、AKI等并发症；对于合并ARDS的感染性休克患者，需严格控制液体输入量，优先采用利尿剂或CRRT清除体内潴留的液体，改善氧合。6.1.3监测重点：密切监测乳酸、MAP、尿量、CVP、胸部影像学等指标，及时调整液体输注量及血管活性药物剂量，避免组织低灌注或液体过负荷。6.2急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者6.2.1核心原则：采用“限制性液体管理”策略，减少液体过负荷，改善氧合，缩短机械通气时间，降低病死率。6.2.2液体选择：优先选用平衡盐溶液，避免输注大量生理盐水导致高氯性酸中毒；对于严重低蛋白血症患者，可适当补充白蛋白，维持血浆白蛋白≥30g/L，改善胶体渗透压，减少肺水肿。6.2.3输注策略：复苏期仅在患者出现明确组织低灌注时，给予少量液体冲击（100~250ml），评估容量反应性，避免大量输注；优化期及稳定期，严格控制液体输入量，维持液体负平衡，每日负平衡500~1000ml，优先采用利尿剂促进液体排出，利尿剂抵抗时采用CRRT超滤。6.2.4监测重点：密切监测氧合指数（PaO₂/FiO₂）、胸部影像学、气道峰压、CVP等指标，及时调整液体管理策略，避免液体过负荷加重肺水肿。6.3急性肾损伤（AKI）患者6.3.1核心原则：避免液体过负荷，维持肾脏灌注，避免因容量不足或过负荷加重肾损伤；根据AKI分期及容量状态，制定个体化液体管理方案。6.3.2复苏期：对于AKI合并组织低灌注患者，给予少量液体冲击（100~250ml），评估容量反应性，避免大量输注液体导致液体过负荷，加重肾损伤；液体选择优先选用平衡盐溶液，避免输注肾毒性药物。6.3.3优化期及稳定期：对于轻度AKI（1期）患者，采用限制性液体输注，维持液体出入量平衡；对于中重度AKI（2~3期）或合并液体过负荷患者，推荐采用CRRT，通过超滤清除体内潴留的液体，同时调节水电解质及酸碱平衡，保护肾功能。6.3.4监测重点：密切监测尿量、血肌酐、尿素氮、电解质、CVP等指标，及时调整液体输注量及CRRT参数，避免肾脏灌注不足或过负荷。6.4严重创伤患者6.4.1核心原则：“损伤控制性复苏”，在控制出血的同时，进行限制性液体复苏，避免大量输注液体导致稀释性凝血功能障碍、酸中毒、低体温（致死三联征）。6.4.2复苏期：对于失血性休克患者，初始给予少量晶体液（250~500ml）或胶体液，维持MAP在60~70mmHg即可，避免追求正常血压导致出血加重；同时积极控制出血，尽快明确出血部位，采取手术或介入治疗。6.4.3优化期及稳定期：出血控制后，逐步调整液体输注量，纠正组织低灌注，维持有效循环血容量；对于合并创伤性ARDS、AKI的患者，采用限制性液体管理，启动液体降阶梯策略，减少并发症。6.4.4监测重点：密切监测血压、心率、尿量、血红蛋白、乳酸、凝血功能等指标，及时调整液体输注量及输血方案，避免出血加重或组织低灌注。6.5重症急性胰腺炎患者6.5.1核心原则：早期积极液体复苏，纠正组织低灌注，后期限制性液体管理，避免液体过负荷导致腹腔高压、肺水肿等并发症。6.5.2复苏期：发病72小时内为液体复苏关键期，首选平衡盐溶液，初始输注速度为5~10ml/（kg·h），根据容量反应性及组织灌注情况调整，维持尿量≥0.5ml/（kg·h）、MAP≥65mmHg，避免液体不足导致胰腺缺血坏死。6.5.3优化期及稳定期：发病72小时后，若患者病情稳定，启动液体降阶梯策略，采用限制性液体输注，维持液体出入量平衡或轻度负平衡，避免液体过负荷导致腹腔高压；对于合并腹腔高压的患者，优先采用利尿剂或CRRT清除体内潴留的液体，降低腹腔压力。6.5.4监测重点：密切监测尿量、MAP、乳酸、腹部体征、腹腔压力、胸部影像学等指标，及时调整液体管理策略，避免并发症发生。七、液体选择的专家推荐液体选择需结合患者病情、基础器官功能、容量状态等因素，优先选择安全性高、并发症少、符合生理特点的液体，避免盲目选择。7.1晶体液：作为重症患者液体复苏及维持性输液的首选，推荐使用平衡盐溶液（乳酸林格氏液、醋酸林格氏液），不推荐常规使用生理盐水（大量输注可能导致高氯性酸中毒、AKI风险增加）；对于合并严重代谢性酸中毒的患者，可选用碳酸氢钠林格氏液。7.2胶体液：仅作为晶体液的补充，不推荐常规使用，适用于严重低蛋白血症（白蛋白＜25g/L）、大量失血、顽固性休克患者。推荐使用人血白蛋白（20%~25%），不推荐使用羟乙基淀粉等人工胶体（可能增加AKI、凝血功能障碍风险）。7.3血液制品：适用于严重失血、贫血、凝血功能障碍患者，严格遵循输血指征，避免过度输血。红细胞悬液输注指征：血红蛋白＜70g/L，或血红蛋白70~100g/L且合并组织低灌注、心肌缺血等情况；新鲜冰冻血浆输注指征：凝血酶原时间（PT）＞1.5倍正常上限，或活化部分凝血活酶时间（APTT）＞2倍正常上限，或存在活动性出血；血小板输注指征：血小板计数＜50×10⁹/L，或血小板计数50~100×10⁹/L且合并活动性出血或侵入性操作。7.4输液添加剂：根据患者电解质及酸碱平衡情况，适当补充电解质（如钾、钠、钙、镁）及碳酸氢钠，维持水电解质及酸碱平衡；避免盲目添加多种添加剂，增加输液不良反应风险。八、液体管理的监测与并发症防治8.1监测内容与频率液体管理过程中需进行动态监测，根据患者病情严重程度及治疗阶段，调整监测频率，及时发现异常情况，调整治疗策略。8.1.1常规监测：心率、血压、呼吸、体温、意识、皮肤黏膜、尿量，复苏期每15~30分钟监测一次，优化期及稳定期每6~12小时监测一次，撤离期每日监测一次。8.1.2血流动力学监测：CVP、MAP、SV/CO、PPV/SVV，复苏期每15~30分钟监测一次，优化期及稳定期每6~12小时监测一次，必要时重复液体冲击试验或PLR，评估容量反应性。8.1.3实验室监测：血常规、血生化（肝肾功能、电解质、血糖）、乳酸、BNP/NT-proBNP、凝血功能，复苏期每6~12小时监测一次，优化期及稳定期每12~24小时监测一次，根据病情调整监测频率。8.1.4影像学监测：胸部X线/CT、心脏超声、腹部超声，复苏期根据病情需要随时监测，优化期及稳定期每1~3天监测一次，评估容量状态及器官功能。8.2常见并发症及防治液体管理过程中常见并发症为液体过负荷，其次为液体不足、电解质紊乱、酸碱平衡失调等，需加强监测，及时防治。8.2.1液体过负荷：是最常见的并发症，与液体输注过量、利尿剂抵抗、器官功能障碍有关。防治措施：严格遵循分阶段管理原则，避免盲目输注液体；定期评估容量状态及容量反应性，及时调整输注量；启动液体降阶梯策略，采用利尿剂或CRRT清除体内潴留的液体；密切监测肺部啰音、水肿、胸部影像学等指标，早期发现、早期处理。8.2.2液体不足：与液体输注不足、液体丢失过多（如呕吐、腹泻、引流）有关。防治措施：及时评估患者容量状态，根据组织低灌注表现，给予适量液体复苏；密切监测尿量、乳酸、血压等指标，避免液体不足导致器官缺血缺氧性损伤；对于液体丢失过多的患者，及时补充丢失的液体及电解质。8.2.3电解质紊乱：常见为低钾血症、低钠血症、低钙血症，与液体输注、利尿剂使用、器官功能障碍有关。防治措施：定期监测电解质，根据监测结果及时补充；避免大量输注无电解质液体，利尿剂使用过程中，适当补充钾、镁等电解质；对于AKI患者，严格控制钾的摄入，避免高钾血症。8.2.4酸碱平衡失调：常见为代谢性酸中毒、高氯性酸中毒，与液体选择、组织低灌注、器官功能障碍有关。防治措施：优先选用平衡盐溶液，避免大量输注生理盐水；纠正组织低灌注，改善器官功能；根据血气分析结果，适当补充碳酸氢钠，纠正代谢性酸中毒。8.2.5其他并发症：包括过敏反应（如白蛋白、血液制品）、输血相关不良反应（如发热、溶血）、腹腔高压等，需加强监测