甲状腺结节的诊断与治疗2018完整版

1、 内容内容 o 概概 述述 o 诊 断 o 治 疗 o 特殊问题 o 甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个 或多个组织结构异常的团块。或多个组织结构异常的团块。 定定 义义 流行病学流行病学 n 一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊 发现甲状腺结节的发病率为发现甲状腺结节的发病率为 3%-7% ， 超声检测偶然发现的甲状腺结节的发病超声检测偶然发现的甲状腺结节的发病 率为率为 20%-76%。此外。此外 在触诊发现在触诊发现 的单发甲状腺结节者中的单发甲状腺结节者中 20%-48% 经经 超声检查发现为多个结节。超

2、声检查发现为多个结节。 n 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占 5%。 内容内容 o 概 述 o 诊诊 断断 o 治 疗 o 特殊问题 诊断诊断 o 核心：鉴别结节的良、恶性。核心：鉴别结节的良、恶性。 o 详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基 础。础。 病史病史 n 年龄年龄 n 性别性别 n 头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史 n 结节大小、增长速度结节大小、增长速度 n 局部症状局部症状 n 甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状 n 使用含碘药物或营养补充剂使用含碘药物或营养补充剂 n 家族史：家

3、族史： 临床表现临床表现 o 多数无症状；多数无症状； o 查体或超声检查发现；查体或超声检查发现； o 极少数有局部压迫表现；极少数有局部压迫表现； o 少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。 o 体格检查应重点关注：体格检查应重点关注： 结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴 结肿大等。结肿大等。 提示恶性病变可能的临床证据提示恶性病变可能的临床证据 o 有颈部放射线检查治疗史有颈部放射线检查治疗史 o 有甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、有甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家型、家 族性多发性息肉病、

4、族性多发性息肉病、Cowden 病和病和 Gardners综合征家族史。综合征家族史。 o 年龄小于年龄小于20岁或大于岁或大于70岁岁 o 男性男性 o 结节短期内明显增大结节短期内明显增大 o 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音 困难、吞咽困难和呼吸困难困难、吞咽困难和呼吸困难 o 结节质地硬、形状不规则、固定结节质地硬、形状不规则、固定 o 伴颈部淋巴结肿大伴颈部淋巴结肿大 实验室检查实验室检查 o 甲状腺功能检查甲状腺功能检查 n 所有甲状腺结节患者都应行血清所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状和甲状 腺激素水平测定。腺激素水平测定

5、。 n 绝大多数恶性结节患者甲功正常。绝大多数恶性结节患者甲功正常。 n 如果血清如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功低于正常且核素显像提示高功 能结节时，该结节几乎都是良性。能结节时，该结节几乎都是良性。 o 血清血清TPOAb和和TgAb检查检查 n 是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。 n 但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤 存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺 乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。 实验室检查实验室检查 o 甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（Tg）

6、水平测定）水平测定 n 多种甲状腺疾病可导致血清多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定水平升高，测定 Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。对鉴别结节的良、恶性没有帮助。 o 血清降钙素水平的测定血清降钙素水平的测定 n 对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或 MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清家族史者，应检测基础或刺激状态下血清 降钙素水平。降钙素水平。 实验室检查实验室检查 其他辅助检查其他辅助检查 o 高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查 o 甲状腺核素显像甲状腺核素显像 o 甲状腺甲状腺MRI和和CT检查检查 o 甲状腺细针吸

7、取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC） 高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查 o 是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。不仅可用是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。不仅可用 于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结 节进行定位、穿刺、治疗和随诊。节进行定位、穿刺、治疗和随诊。 o 所有怀疑有甲状腺结节、已有甲状腺结节患者、所有怀疑有甲状腺结节、已有甲状腺结节患者、 淋巴结肿大提示为恶性病变的患者淋巴结肿大提示为恶性病变的患者都需行此项检都需行此项检 查。查。 o 不建议将超声检查作为一种筛查手段用于一般人不建议将超声检查作为一种筛查手段用于

8、一般人 群群。 高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查 o 报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数 目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流 分布状况和颈部淋巴结情况。分布状况和颈部淋巴结情况。 o 对于多发性甲状腺结节，应详细描述含有恶性肿对于多发性甲状腺结节，应详细描述含有恶性肿 瘤超声特征的结节。而不是描述最大的或瘤超声特征的结节。而不是描述最大的或”占优占优 势的势的”结节结节 高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征 o 微小钙化；微小钙化； o 结节边

9、缘不规则；结节边缘不规则； o 结节内血流信号丰富结节内血流信号丰富 以上三个特征特异性高，均达到以上三个特征特异性高，均达到80%，但敏感，但敏感 性较低，性较低，29%-77.5%。 单独一项特征不足以诊断恶性病变。单独一项特征不足以诊断恶性病变。 但如果同时存在但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现种以上特征或低回声结节中出现 其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到 87%-93%。 o 低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的 肌肉中的；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时肌肉中的；低回声结节伴

10、颈部淋巴结肿大，同时 超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变， 或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱的，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱的， 均是结节恶性变的特征。均是结节恶性变的特征。 o 此外，结节的高度大于宽度、缺乏声晕、回声减此外，结节的高度大于宽度、缺乏声晕、回声减 低的实性结节等均提示结节有恶性的可能。低的实性结节等均提示结节有恶性的可能。 高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征 甲状腺核素显像甲状腺核素显像 o 唯一一种能评价结节功能状态的影像学检查唯一一种能评价结节功能状态的影像学检查

11、 方法。方法。 o 依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节热结节”、“温结节温结节”和和“冷结节冷结节”。 o “热结节热结节”占占10%，“冷结节冷结节”占占80%。 o “热结节热结节”中中99% 为良性，恶性极为罕见；为良性，恶性极为罕见； o “冷结节冷结节”中恶性率中恶性率58。因此，用。因此，用 “冷结节冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮来判断甲状腺结节的良、恶性帮 助不大。助不大。 o 值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲 状腺核素显像也表现为状腺核素显像也表现为“冷结节冷结节”。应结合。应

12、结合 甲状腺超声结果一起分析。甲状腺超声结果一起分析。 甲状腺核素显像甲状腺核素显像 o 本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者， 以明确结节是否为以明确结节是否为“热结节热结节”。 o TSH 水平低于正常参考范围下限的甲状腺结节 水平低于正常参考范围下限的甲状腺结节 及多结节性甲状腺肿及多结节性甲状腺肿，或怀疑为异位甲状腺组织或怀疑为异位甲状腺组织 或胸骨后甲状腺肿，甲状腺核素扫描是必需的或胸骨后甲状腺肿，甲状腺核素扫描是必需的 o 在在碘碘缺乏地区，即使缺乏地区，即使 TSH 正常，也应考虑进行 正常，也应考虑进行 核素扫描，以排除自主性甲

13、状腺结节或多结节性核素扫描，以排除自主性甲状腺结节或多结节性 甲状腺肿甲状腺肿 甲状腺核素显像甲状腺核素显像 甲状腺甲状腺MRI和和CT检查检查 o 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI或或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂不如甲状腺超声敏感，而且价格昂 贵。故不推荐常规使用。贵。故不推荐常规使用。 o 在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别 是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价 值。值。 甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC） o 是鉴别结节良

14、、恶性最可靠、最有价值的诊断方是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方 法法 o 文献报道敏感性文献报道敏感性83%，特异性，特异性92，准确性，准确性 95% o 怀疑恶性变者均应进行怀疑恶性变者均应进行FNAC o FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助 于确定手术方案于确定手术方案 o 值得注意是值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞不能区分滤泡状癌和滤泡细胞 腺瘤腺瘤 甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC） o 以下甲状腺结节建议细针穿刺活检以下甲状腺结节建议细针穿刺活检： n 超声检查提示直径超声检查提示直径1

15、0mm10mm实质性低回声结节实质性低回声结节；无论结无论结 节大小，超声提示存在囊外生长或颈部淋巴结转移节大小，超声提示存在囊外生长或颈部淋巴结转移的的 n 无论结节大小无论结节大小，有儿童或青春期颈部放射史有儿童或青春期颈部放射史；一级亲一级亲 属具有属具有 PTCPTC（甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌）、TCTC（甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌 ）或或 MEN2MEN2（多发性内分泌肿瘤多发性内分泌肿瘤2 2）史史；有甲状腺癌手有甲状腺癌手 术史术史；无干扰因素下，体内降钙素水平升高无干扰因素下，体内降钙素水平升高的的 n 直径直径10mm 10mm 的结节，超声检查具有恶性病变的特点的结节，超

16、声检查具有恶性病变的特点， ， 同时存在同时存在2 2种或种或2 2种以上可疑恶性的超声标准，则大大种以上可疑恶性的超声标准，则大大 增加甲状腺癌的患病风险增加甲状腺癌的患病风险 甲状腺细针吸取细胞学活检（甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC） o 同位素显像呈现热结节，同位素显像呈现热结节，一般一般无需细无需细针针穿刺活检穿刺活检 o 如果存在可疑颈部淋巴结，有必要同时对淋巴结如果存在可疑颈部淋巴结，有必要同时对淋巴结 和可疑结节进行细针穿刺和可疑结节进行细针穿刺 o 对于对于复杂甲状腺结节复杂甲状腺结节 ( (实性实性- -囊性 囊性) ) 在在细针穿刺活细针穿刺活 检检时，对时，对结节的实

17、性部分，均需进行超声引导下结节的实性部分，均需进行超声引导下 的细针穿刺活检的细针穿刺活检 o 细针穿刺活检标本及吸出的液体均需进行细胞学细针穿刺活检标本及吸出的液体均需进行细胞学 检查检查 值得注意的几点值得注意的几点 o 结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于 1.0cm的结节中，恶性并不少见；的结节中，恶性并不少见； o 结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节是否可触及无关； o 结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关； o 结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。结节的良、恶性与结节是否合并囊性

18、变无关。 内容内容 o 概 述 o 诊 断 o 治治 疗疗 o 特殊问题 治疗治疗 o 依据依据 治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征 和和FNAC的结果而定。的结果而定。 治疗治疗 o 细针穿刺活检未能明确诊断的甲状腺结节：细针穿刺活检未能明确诊断的甲状腺结节： n 如果最初细针穿刺活检未能确定诊断，应在如果最初细针穿刺活检未能确定诊断，应在 超声指引下重复细针穿刺活检超声指引下重复细针穿刺活检 n 大多数长期不能确定诊断的实质性结节应手大多数长期不能确定诊断的实质性结节应手 术切除术切除 n 对对 FNA 活检无法提供充足细胞学结果的甲活检无法提供充

19、足细胞学结果的甲 状腺区域，芯针穿刺活检可以提供更多的信状腺区域，芯针穿刺活检可以提供更多的信 息息 甲状腺恶性结节的处理甲状腺恶性结节的处理 o 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。 o 甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都 有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应 选用综合治疗的方法。选用综合治疗的方法。 o 甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应 采用化疗或放疗。采用化疗或放疗。 良性结节的处理良性结节的处理 o 绝大多

20、数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治 疗。疗。 o 需要随诊，每需要随诊，每6月月-12月随诊一次。月随诊一次。 o 甲状腺超声检查，必要时重复甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。 o 只有少数患者需要手术、药物、介入及放疗等只有少数患者需要手术、药物、介入及放疗等 治疗方法。治疗方法。 良性结节的几种治疗方法良性结节的几种治疗方法 o L-T4抑制治疗抑制治疗 o 手术治疗手术治疗 o 超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEI） o 放射性放射性131碘治疗碘治疗 o 影像学指引下的热消融影像学指引下的热消融术术 L-T4抑制治疗抑制治疗

21、o 目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。 o 总体效果不理想，不良反应明确总体效果不理想，不良反应明确 o 不推荐常规左甲状腺素治疗不推荐常规左甲状腺素治疗 o 甲状腺叶切除术后，如果甲状腺叶切除术后，如果 TSH 仍维持正常，仍维持正常， 不建议采用左甲状腺素抑制性治疗来预防结节不建议采用左甲状腺素抑制性治疗来预防结节 再再 L-T4抑制治疗抑制治疗 o 适用于适用于 n 生活在缺碘地区；生活在缺碘地区； n 结节体积小，且年纪轻；结节体积小，且年纪轻； n 结节功能非自主；结节功能非自主； o 不适于：不适于： n 血清血清TSH水平水平1mU/

22、L且年龄大于且年龄大于60 岁的患者岁的患者 n 绝经后妇女绝经后妇女 n 合并心血管疾病合并心血管疾病 n 合并骨质疏松合并骨质疏松 n 合并全身性疾病合并全身性疾病 L-T4抑制治疗抑制治疗 o 如果如果L-T4治疗治疗36个月后甲状腺结节不缩个月后甲状腺结节不缩 小，或结节反而增大者，需要重新进行小，或结节反而增大者，需要重新进行 FNAC。 L-T4抑制治疗抑制治疗 手术治疗手术治疗适应症适应症 o 甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺结节患者出现局部压迫症状 o 伴有甲状腺功能亢进伴有甲状腺功能亢进 o 结节进行性增大结节进行性增大 o FNAC提示可疑性癌变提示可疑性癌变 超声引导

23、下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEI） o 是一种微创性介入治疗甲状腺结节的方法。是一种微创性介入治疗甲状腺结节的方法。 o 主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。 o 本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多 次治疗方能取得较好的效果。次治疗方能取得较好的效果。 o 实性良性结节不推荐使用本法。实性良性结节不推荐使用本法。 o PEI前应详细了解结节的位置、大小、形态、前应详细了解结节的位置、大小、形态、 边缘和血流状态。边缘和血流状态。 o 操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确操作过程中应始终监测

24、穿刺针尖的位置，确 保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，保针尖位于结节内部。应注意患者的反应， 患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等 表现，应立即停止操作。表现，应立即停止操作。 o 应由有经验的医师实施。应由有经验的医师实施。 超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEI） 放射性放射性131碘治疗碘治疗 o 目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺 功能状态。功能状态。 o 有效性高达有效性高达80%-90%。 o 适用于自主性高功能腺瘤及毒性结节性甲状腺肿适用于自主性高功能腺瘤及毒性结节性甲状腺肿 且甲状腺体积小于且甲状腺体积小于100ml100ml； o 不适于结节巨大者及手术治疗后复发毒性结节性不适于结节巨大者及手术治疗后复发毒性结节性 甲状腺肿者。甲状腺肿者。 o 禁用于妊娠和哺乳期妇女！禁用于妊娠和哺乳期妇女！ 影像学指引下的热消融术影像学指引下的热消融术 o 对引起压迫症状或影响美观的甲状腺结节对引起压迫症状或影响美观的甲状腺结节, 若若 患者拒绝手术或存在手术风险，可考虑激光消患者拒绝手术或存在手术风险，