心力衰竭心脏再同步治疗CRTCRTD适应证的演变和拓展文档资料

1、 患病总数 全球心力衰竭患病人数高达2250万, 且每年新增病例数200万。 在美国，大约有400-500万心衰患者。每年新增加40-70万患者1. consensus recommendations for the management of chronic heart failure, american journal of cardiology, 1999; 83 (2a): 2a. 中国成人患病率为中国成人患病率为 : 0.9% 在西方国家，心衰患病率在1.52%之间。 估计中国心衰总人数约为估计中国心衰总人数约为 400万万 男性男性 0.7 % ; 女性女性 1.0% 北中国：北中

2、国：1.4%;南中国：南中国：0.5% 城市人口城市人口:1.1%;农村人口农村人口:0.8%心衰流行病学心衰流行病学atrio-atrio-ventricularventricularinter-inter-ventricularventricularintra-intra-ventricularventricularcazeau, et al. pace 2003; 26pt. ii: 137143 shamin et al. eur heart j 1998;19:abstract 926.lamp, et al. pace 1998;2:ii-975.aaronson et al. c

3、irculation 1997; 95:2660-2667. (1) derivation sample; (2) validation sample.schoeller et al. am j cardiol 1993;71:720-726.31%46%27%53%41%number of patients030050100150200250shaminlampaaronson(1)aaronson(2)schoeller120ms 应用最佳的药物治疗，仍不能改变相当数量患者心动能衰竭进行性加重， 近年来，心脏起搏治疗充血性心衰的 实验和临床研究取得了进展，为治疗心 衰开创了新的途径，展示了

4、希望。1998年起搏治疗心衰适应证依据1长pr间期的患者多数受益长期疗效有限ddd起搏短av间期lv1998年acc/aha适应证 i i类适应证类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞合并窦房结功能不全或房室阻滞(c)(c) iiii类适应证类适应证 类适应证类适应证（略）（略）u iia ：无无u iibiib：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 prpr间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(c)(c)120022002年年naspe报告报告否定其疗效否定其疗效 实际实际 计划计划22002年适应证依据（1）临床

5、试验主要入选标准主要研究结果nhya分级lvefqrs宽度lveddpath-chfpath-chf-级120ms心功能射血分数6分钟步行距离生活质量insyncinsync-级150ms60mmmusitcmusitc-级150ms60mmmiraclemiracle-级0.35130ms55mmcrt充血性心力衰竭患者 nyha分级iii iv级， 伴有心室内传导阻滞，qrs130ms, lvedd55mm, lvef35%, 国际多中心、随机试验 82个欧洲中心，入选813例, 所有患者书面知情同意 2001年1月入选患者，2003年3月入选完成 2004年9月试验结束，2005年2月总

6、结递交 2005年3月7日acc大会公布研究结果并同步发表 比较标准药物治疗与加用crt（无icd)对心衰患者并发症和死亡率的疗效心脏再同步治疗与对照组比较，所有原心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降因死亡率下降36%36%二级研究终点（所有原因死亡率）二级研究终点（所有原因死亡率）crt 疗效insyncpath-chfmiraclemusticmiralce icdcontak-cdinsync icd改善心功能改善心功能降低死亡率降低死亡率荟萃分析 + companion + care-hf 2005年5月，欧洲心脏病学会公布了新的慢性心力衰竭诊断与治疗指南将心室脏再同步化治疗

7、（crt）列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的 类适应证； 射血分数降低合并心室不同步（qrs宽度120ms）的患者在最佳药物治疗后仍有症状（nhya-级）时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗. i类 凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗，除非有禁忌症： lvef55 mm, etc.) 窦性节律 宽qrs波 ( 120 ms)crt-p可以降低发病率和死亡率（证据分级：a）crt-d对于有良好功能状态，预计生存超过一年的患者是可接受的选择（证据分级：b）心衰患者中crt-p或crt-d应用推荐crt/crtd适应症： i类类最佳药物治疗基础上nyha心功能iii级或iv级的心力衰

8、竭患者，符合lvef35%、qrs时限120ms、窦性心律者应植入有/无icd功能的crt（证据水平：a） 对于qrs波增宽(120ms）充血性心力衰竭患者，crt治疗可改善心功能，降低死亡率。已列为一类适应证研究研究hf 程度程度对照组对照组(n)治疗组治疗组 (n)总死亡率降总死亡率降低低对照组中对照组中猝死占总猝死占总死亡率比死亡率比例例治疗组中治疗组中猝死占总猝死占总死亡率比死亡率比例例merit-hf1(metoprolol)ii, iii, iv2001199034%60%54%best2(bucindolol)iii, iv1354135410%45%44%cibis-ii3(b

9、isoprolol)iii, iv1320132734%36%31%carvedilol(us)4ii, iii, iv39869665%48%54%rales5iii, iv84188230%28%29%1 merit-hf investigators. lancet. 1999;353:2001-2007. 4 packer m. n engl j med. 1996;334:1349-1355.2 best investigators. n engl j med. 2001;344:1659-1667. 5 pitt b. n engl j med. 1999;341:709-717.

10、3 cibis-ii investigators. lancet. 1999;353:9-13. 心脏猝死心脏猝死 42%hf 恶化恶化36%其他心血管死亡其他心血管死亡publications reporting all-cause mortality, cv death, scd, death by progression of hf (n= 20728 pts, control groups, 16 studies)consensus, solvd t, solvd p, save, aire, trace, rales, ephesus, cibis, us carvedilol, m

11、erit hf, cibis ii, best, capricorn, copernicus, comet1 merit-hf study group. lancet. 1999;353:2001-2007. 12%24%64%chf其他其他猝死猝死(n = 103)nyha ii26%15%59%chf其他其他猝死猝死(n = 103)nyha iii56%11%33%chf其他其他猝死猝死(n = 27)nyha ivmerit-hf研究死亡模式分析发现,nyha ii/iii的患者猝死比例高于心衰恶化moss aj. n engl j med. 2002;346:877-83.除颤器组传

12、统组p = 0.0070.90.80.70.60.0生存率01234yearno. at risk除颤器组 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9传统组 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3传统组2年死亡率25%0.40.30.20.10mortality06121824303642485460months of follow-upamiodaroneicd therapyplacebohr97.5% clp-valueamiodarone vs. placebo1.060.86, 1.300.529icd therapy vs.

13、placebo0.770.62, 0.960.007adapted from mcmurray jjv; heart 1999在选择的hf患者中希望通过crt/icd进一步减少hfmortalitysuddencardiac deathcrticdcare-hfmadit, companion, scd-heftwith respect to clinical contra indication to icdicdcrt缺血性心肌病 非缺血性心肌病 lv dysfunction (30-35%) (120ms 植入植入icd合并双心室起搏合并双心室起搏(crt-d)可以考虑用于下述有持久症状的

14、重度心可以考虑用于下述有持久症状的重度心衰患者以降低死亡率和发病率：纽约心功能分级衰患者以降低死亡率和发病率：纽约心功能分级iii-iv级，伴级，伴lvef120毫秒（毫秒（iia类，证据水平类，证据水平b）icd治疗被推荐用于改善下述患者生存率：心脏猝死后，或有持续性的室治疗被推荐用于改善下述患者生存率：心脏猝死后，或有持续性的室速，伴有左室收缩功能下降（速，伴有左室收缩功能下降（i类，证据水平类，证据水平a）对于以下经过选择的有症状的患者植入对于以下经过选择的有症状的患者植入icd以减少心脏猝死是合理的：以减少心脏猝死是合理的：lvef30-35%，非心肌梗塞后，非心肌梗塞后40天内，经最

15、优化的药物治疗（包括适当天内，经最优化的药物治疗（包括适当的的acei，arb，阻滞剂，和必要时醛固酮受体拮抗剂）阻滞剂，和必要时醛固酮受体拮抗剂） （i类，证据水类，证据水平平a）crt/crtd的指南描述如下： i类类最佳药物治疗基础上nyha心功能iii级或iv级的心力衰竭患者，符合lvef35%、qrs时限120ms、窦性心律者应植入有/无icd功能的crt（证据水平：a） 心力衰竭患者具有较高的猝死发生率，应用带有除颤功能的crt-d能进一步减低死亡率。已列如一类推荐 total icd and crt-d implants = 187,000 crt-d 33% （二）（二）心力衰

16、竭合并房颤患者crt治疗治疗 中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%50%，但crt的随机试验多局限于窦性心律的患者。pave临床试验临床试验 lv based cardiac stimulation post av node ablation evaluation总共入选总共入选252例患者，房室结消融后随机例患者，房室结消融后随机分为双心室起搏组（分为双心室起搏组（146例）和右心室起搏例）和右心室起搏组（组（106例）。例）。由于由于21例植入双心室起搏器失败，最终例植入双心室起搏器失败，最终116例入选双心室起搏组。例入选双心室起搏组。116例例biv组、组、89例例rv组患者的数据可

17、供分析。组患者的数据可供分析。结结 果果结结 论论 慢性房颤患者房室结消融后，双心室起搏对心功能慢性房颤患者房室结消融后，双心室起搏对心功能的改善明显优于右室起搏。的改善明显优于右室起搏。 接受双心室起搏治疗的左室功能不良患者（接受双心室起搏治疗的左室功能不良患者（ef 45%45%或或nhya/nhya/级）级）收益最大，表现为收益最大，表现为6分钟步行距离的增分钟步行距离的增加和生活质量的改善。加和生活质量的改善。 随访至随访至6个月时，双心室起搏组的心功能良好；右室个月时，双心室起搏组的心功能良好；右室 起搏组心功能呈现恶化趋势。起搏组心功能呈现恶化趋势。 the optimal pac

18、ing site study avj ablation +crtl 前瞻性、随机、单盲、前瞻性、随机、单盲、交叉交叉临床试验临床试验l 目的：验证假设目的：验证假设对合并慢性房颤的心功能不对合并慢性房颤的心功能不全患者，房室结消融（全患者，房室结消融（avj ablationavj ablation) )联合双室联合双室（或左室）起搏较右室起搏可显著改善其活动耐（或左室）起搏较右室起搏可显著改善其活动耐量和心功能。量和心功能。 第一阶段：第一阶段：lv vs rvlv vs rv（3 3个月）个月） 第二阶段：第二阶段：biv vs rvbiv vs rv（3 3个月）个月）l 共有共有565

19、6例患者入选例患者入选 结果结果l急急 性性 期：与期：与rvrv起搏相比，起搏相比，biv biv 和和lv lv 起搏起搏 改善改善患者生活质量和活动耐量患者生活质量和活动耐量l远期疗效：远期疗效：bivbiv或或lvlv起搏起搏无或仅轻微改善无或仅轻微改善患者患者生活质量和运动耐量生活质量和运动耐量 局限性（影响了研究结果）局限性（影响了研究结果）l入组人群中途退出率较高（达入组人群中途退出率较高（达32%32%）l各研究人群基线状况不同质各研究人群基线状况不同质 multicentre longitudinal observational study gasparini m et al

20、. jacc. 2006;48:734-43. avj ablation +crt 房颤心律房颤心律（243例）例）窦性心律窦性心律（1042例）例）药物控制心室率药物控制心室率+crt（125例）例）房室结消融组房室结消融组+crt（118例）例）1285例hf患者随访随访3434（10- 4010- 40）月）月this figure presents sequential changes of left ventricular ejection fraction (a), exercise capacity (functional capacity score) (b), and cha

21、nges in left ventricular end-systolic volume (c) in patients with sinus rhythm (sr) and atrial fibrillation (af) with and without atrioventricular junction (avj) ablation. significance values within the single groups are given in tables 2 and 4. also included (d) below the legend are the total numbe

22、r of patients reaching the different follow-up visits and the number of deaths that occurred in the time interval since last follow-up. 窦律组与房颤组患者窦律组与房颤组患者远期生存率相近远期生存率相近 (hr 0.90, p =0.64)(hr 0.90, p =0.64) 房颤组结果房颤组结果l与药物控制心室率组与药物控制心室率组+crt+crt相比，相比， 房室结消融房室结消融+crt+crt组，远期生存率明显改善组，远期生存率明显改善l生存率改善的主要原

23、因是生存率改善的主要原因是 减少心力衰竭性死亡减少心力衰竭性死亡 高比例的双室起搏比并非crt有效的必需条件， “假性融合波”被crt误认为“双室起搏夺获” 而且，快频率af，特别是在运动时可引起双室起搏失夺获 为克服上述缺陷，达到真正的100%双室夺获，只有进行avjavj消融消融iia类类 最佳药物治疗基础上nyha心功能iii级或iv级的心力衰竭患者， 符合lvef35%、 qrs时限120ms 但系心房颤动节律者可考虑植入有/无icd功能的crt（证据水平：b）（三）已植入起搏器患者crt治疗近近50年来的心脏起搏循证医学结论年来的心脏起搏循证医学结论对生理性起搏有了再定义：对生理性起

24、搏有了再定义： 传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动原因之一 鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大策略 减少不必要的心室起搏, 选择性部位起搏, crt治疗是实现生理性起搏的三大治疗原则 qrs波群的宽度在一定条件下可成为心功能的指数， 患者寿命 qrs波群宽度呈反相关系右室起搏后qrs宽度大于250ms时，将明显影响心脏功能qrs宽度与死亡率的关系宽度与死亡率的关系右室起搏的危害 右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病理性起搏 vvi与ddd右室起搏的危害相同 右室起搏使左右心室不同步，左室间隔与游离壁不同步，不同部位的左室游离

25、壁不同步 decreased lvef/lvfs increased lvedd increased esv lv remodeling increased la diameter acute mr右室心尖部起搏右室心尖部起搏房室结房室结窦房结窦房结右室起搏的危害右室起搏的危害引起心电活动的不同步引起心电活动的不同步-lbbbmost 试验:dddr模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍risk of hfhcumulative % ventricular pacingrisk of hfh relative to dddr patient with cum%vp=0

26、within 95% confidencesweeney mo, et al. circulation 2003;23:2932-2937most 试验: 当vp40%时, 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54% (up to 40%vp)risk of hfh5cumulative % ventricular pacingrisk of hfh relative to dddr patient with cum%vp=0within 95% confidencesweeney mo, et al. circulation 2003;23:2932-2937 crt治疗hf已经显示

27、出临床优势 rvap依赖的并发hf的患者具有crt植入的基本旨征：lbbb、qrs间期延长、心功能不全 因此对于rvap依赖合并hf的患者升级起搏方式为crt应该具有良好效果 witte等人对比了32名rvap致hf后升级为crt的患者和39名因hf直接植入crt的患者 结果显示：随访期间内两组患者心功能的改善一致，且起搏致hf患者组的qrs间期缩短更为明显(j cardiac failure;2006,12(3):199)iia类类 最佳药物治疗基础上lvef35%、 nyha心功能iii级或iv级的心力衰竭患者 若长期依赖心室起搏， 接受crt治疗是合理的（证据水平：c）。（二）已植入起搏

28、器患者crt治疗 对于起搏依赖且心功能已明显受损者亦推荐直接植入crt，而不建议双腔起搏，以免进一步恶化心功能。 对于qrs时限120ms又合并心功能不全患者rethinq研究 the resynchronization therapy in narrow qrsd纠正机械不同步是crt治疗的目标!qrsqrs时限正常的心衰患者时限正常的心衰患者l 前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验l 目的：评价crt在qrs时限130ms，而超声或多普勒证实存在机械收缩不同步的心衰患者中的疗效l 方法：入选后随机分为crt on和off组，36个月随访rethinq研究研究n engl j med. 2

29、007 ;357(24):2461-71 l 入选标准最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上nyhanyha心功能分级心功能分级iiiiii级级lvef35lvef35qrsqrs时限时限130ms 130ms 且有超声证实的机械收缩不同步且有超声证实的机械收缩不同步满足下述任一项不同步指标：满足下述任一项不同步指标： spwmd130msspwmd130ms或或ivd 65msivd 65ms ts ts（间隔侧壁）或（间隔侧壁）或tsts（前间隔后壁）（前间隔后壁） 65ms65ms rethinq研究研究n engl j med. 2007 ;357(24):2461-71 研究结果crt

30、crt组与对照组患者间组与对照组患者间无显著性差异无显著性差异（46% vs vs 41%，p=0.63p=0.63）亚组分析亚组分析 qrsqrs时间时间120 ms120 ms的患者亚组，的患者亚组，crtcrt治疗后其最大耗氧量显著增治疗后其最大耗氧量显著增加（加（p=0.02p=0.02） qrsqrs时间时间120 ms120 ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加的患者亚组最大耗氧量无显著增加 n engl j med. 2007 ;357(24):2461-71 结论 crt治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示crt治疗未能使窄窄qrsqrs的心衰患的心衰患者者获益n eng

31、l j med. 2007 ;357(24):2461-71 研究缺陷随访时间太短（仅6个月），未纳入评价一项治疗是否有效的金标准“死亡率”这一终点峰值氧耗量等是主观指标，能否确切评价crt疗效尚存争议。 超声技术评价不同步尚不成熟尚不成熟，是准确评价同步性的“金标准”，不能准确界定crt治疗适应人群的研究，其研究结果存在疑问 n engl j med. 2007 ;357(24):2461-71 crt适应证的问题适应证的问题-右束之传导阻滞右束之传导阻滞(rbbb)心衰患者心衰患者crt治疗治疗 中重度心衰患者中约有中重度心衰患者中约有10%10%存在存在rbbbrbbb crtcrt临床

32、试验入选患者大部分为临床试验入选患者大部分为lbbblbbb，仅有一小部，仅有一小部分分rbbbrbbb患者患者 rbbbrbbb与与lbbblbbb患者有着相似的死亡率患者有着相似的死亡率 rbbbrbbb心衰患者接受心衰患者接受crtcrt治疗治疗 临床试验结果尚不统一临床试验结果尚不统一 伴有rbbb的重度心衰患者常伴有左前分支阻滞，同时可能合并左后分支传导延迟，这可能是rbbb心衰患者存在左室室内不同步的机制rbbblafb传导延迟传导延迟右室激动时间晚于左室，rbbb患者左室总的激动时间长于右室，左室侧壁激动时间延迟这是crt治疗有效的先决条件 miracle研究总共入选453例心衰

33、患者，其中只有43（9%）例伴有rbbb contak研究有35（6%）例rbbb患者 在心衰患者药物、起搏和除颤器对比研究（companion）中也仅有133（9%）例rbbb患者abraham wt, et al. n engl j med 2002;346(24):1845-3. auricchio a ,et al. j am coll cardiol 2002;39(12):2026-3 bristow mr ,et al. n engl j med 2004;350(21):2140-50 61例rbbb患者入选，其中34例接受crt治疗，27例给予最佳药物治疗 随访6月 与药物治疗组相比，crt植入患者仅有nyha分级改善，其他指标无明显改善 结论：他们认为rbbb患者可能从crt治疗中 不能获益不能获