急性胰腺炎的病例分析终稿

1、北京天坛医院临床培训基地北京天坛医院临床培训基地 消化科学员消化科学员 张晓裕张晓裕 2013 2013年年1111月月1 1日日 1 胰腺的生理作用胰腺的生理作用 内分泌功能 u 胰岛胰岛A A细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素 u 胰岛胰岛B B细胞细胞-胰岛素胰岛素 外分泌功能 腺泡细胞腺泡细胞- -消化酶：淀粉酶、脂消化酶：淀粉酶、脂 肪酶、蛋白水解酶肪酶、蛋白水解酶 2 酶原无活性，胰管排入十二指肠酶原无活性，胰管排入十二指肠 胰腺自身消化胰腺自身消化 急性胰腺炎（急性胰腺炎（AcuteAcute PancreatitisPancreatitis，APAP）：）： 多种病因多种病因（主要

2、是胆道疾病和酗酒）（主要是胆道疾病和酗酒）引起胰酶在引起胰酶在 胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出 血甚至坏死的炎症反应，血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴伴或不伴有其它器官功有其它器官功 能的改变。能的改变。 3 1 AP治疗药学监护治疗药学监护 2 小结小结 3 病史汇报病史汇报 4 1病史汇报病史汇报 5 基本情况：基本情况：女女 ， 55岁，岁，BMI：27.88 （Kg/m2 ） 主诉：主诉： 腹痛伴恶心、呕吐腹痛伴恶心、呕吐1天天 入院：入院：2013-8-12由急诊以由急诊以“急性胰腺炎急性胰腺炎”转入转入 消化科病房消化科病房 6

3、现病史：现病史：1天前晚餐后天前晚餐后2h出现剧烈腹痛，为全腹痛，放出现剧烈腹痛，为全腹痛，放 射至背部，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕射至背部，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕 吐后无缓解，无头晕，意识障碍，无胸闷、心悸及气短，吐后无缓解，无头晕，意识障碍，无胸闷、心悸及气短， 无呕血、黑便、便血，无腹泻及便秘。无呕血、黑便、便血，无腹泻及便秘。 既往史既往史 ：无：无 个人史：不抽烟，不喝酒个人史：不抽烟，不喝酒 7 患者表现： 急性发作，全腹痛，放射至背部，呕吐后腹痛无缓解。 辅助检查（入院当日）： 血淀粉酶：4121U/L正常值（32.0-641.0U/L）3倍。 腹部C

4、T ：腹腔内渗出性改变腹腔内渗出性改变( (急性胰腺炎表现)、 胆囊多发结石。 -急性胰腺炎 8 1. 监护监护 ： 生命体征、动态生命体征、动态腹部检查腹部检查 动态动态血常规、生化、血气、淀粉酶血常规、生化、血气、淀粉酶 必要必要时时B超、超、CT动态监测动态监测 2. 补液扩容：补液扩容： 维持维持水、电解质平衡水、电解质平衡 早期早期扩容，维持有效血容量扩容，维持有效血容量 3. 营养支持：营养支持： 胃肠外营养胃肠外营养 4. 抗菌药物：抗菌药物：重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染 ITUTI20110901039 5. 减少减少胰液外分泌胰液外

5、分泌 1）禁食）禁食、胃肠、胃肠减压：减压： 减少减少胃酸与食物胃酸与食物刺激刺激 减轻减轻呕吐和呕吐和腹胀腹胀 2）PPI(奥美拉唑）奥美拉唑） ： 抑制抑制胃酸胃酸分泌分泌 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 4）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌 6、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性 ：加贝酯：加贝酯 ITUTI201109010310 查房查房8月月128月月138月月148月月168月月188月月218月月238月月25治疗治疗 方案方案 患者患者 表现表现 全腹全腹 压痛压痛 腹痛腹痛 加重加重+ 喘憋喘憋 腹痛腹痛 加重加重+ 喘憋喘憋 腹痛腹痛 缓解缓解

6、 轻微轻微 腹痛腹痛 无腹无腹 痛无痛无 喘憋喘憋 无腹无腹 痛无痛无 喘憋喘憋 无腹无腹 痛无痛无 喘憋喘憋 强心、强心、 利尿、利尿、 扩冠扩冠生生 命命 体体 征征 T()3737.63837.837.236.336.536.3 P(次次/分分)68861027889826668 R(次次/分分)2020202021202020 Bp(mm Hg) 135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/70 11 检查项检查项标准值标准值8.128.138.148.168.188.21治疗治疗 方案方案 AMY-S（U/L）32.0-641.0412

7、18766231306087 抑酶、抑酶、 抑酸抑酸 AMY-U（U/L） 0-9003288646347020740-317 WBC（109/L）4.0-10.015.519.7422.8116.199.217.26抗感染抗感染 NEUT(109/L） 2.0-7.511.4717.1219.6213.58- ALT（U/L）0-41.0170.9124.659.335.630.720.3保肝保肝 AST（U/L）0-42.0296.677.136.621.023.119.3 GLU(mmol/L)3.90-6.1010.437.4810.0911.158.498.28- LDH(U/L)1

8、35.0-225.0514438.7347433.4343308.1- Ca(mmol/L)2.25-2.681.91-1.76- PO2(mmHg)80-1004268-65吸氧吸氧 重症：RansonRanson标准（标准（3 3） 12 检查日期检查项检查结果 8.128.12腹部腹部B B超超脂肪肝脂肪肝，胃肠胀气明显胃肠胀气明显。 8.138.13腹部腹部CTCT腹腔积液腹腔积液，腹腔内渗出性改变；胆囊多，腹腔内渗出性改变；胆囊多 发结石；两侧发结石；两侧胸腔积液胸腔积液；两下肺部分含；两下肺部分含 气不良？两下肺感染？气不良？两下肺感染？（急性胰腺炎表（急性胰腺炎表 现）现） 8.

9、158.15腹部腹部B B超超腹腔少量积液腹腔少量积液，胰腺弥漫性病变胆结石，胰腺弥漫性病变胆结石 （嵌顿）（嵌顿） 8.208.20腹部腹部CTCT 腹腔多个小淋巴腺两侧腹腔多个小淋巴腺两侧胸腔积液胸腔积液，右侧，右侧 叶间积液。胰腺叶间积液。胰腺炎症、胆囊结石，胆囊炎症、胆囊结石，胆囊 内肝内炎？肝内多个点状钙化灶样高度内肝内炎？肝内多个点状钙化灶样高度 密影，结石密影，结石？ 13 急性胰腺炎 型呼吸衰竭 肺部感染 胸腔积液 腹腔积液 反流性食管炎 胆囊多发结石 14 1 AP治疗及药学监护治疗及药学监护 2 病史汇报病史汇报 15 纠正水电紊乱，维持有效血容量 减少及抑制胰腺分泌 防治

10、并发症 APAP指南指南 治疗要治疗要 点点 药物 选择 配伍 禁忌 不良 反应 相互 作用 用法 用量 17 1 1、禁食、胃肠减压、禁食、胃肠减压 2 2、补液、补液 3 3、营养支持、营养支持 4 4、抑酶、抑酸治疗、抑酶、抑酸治疗 5 5、抗感染、抗感染 6 6、并发症处理：心电监护、处理、并发症处理：心电监护、处理ARDSARDS -20132013年中国急性胰腺炎诊治指南年中国急性胰腺炎诊治指南( (草案草案) ) 18 何时开放饮食？何时开放饮食？ 补液原则？补液原则？ 谷氨酰胺配伍？谷氨酰胺配伍？ 联合方案评价联合方案评价 抗生素调整？抗生素调整？ 目的：使胰腺处于静息状态，防

11、止胰腺自身进一步消化。目的：使胰腺处于静息状态，防止胰腺自身进一步消化。 执行日期：执行日期：8 8月月1212日日-8-8月月1818日日 问题问题1 1：何时开放饮食？（血淀粉酶？）：何时开放饮食？（血淀粉酶？） 19 血血 淀淀 粉粉 酶酶 （ U/L) 腹痛缓解 腹痛情况腹痛情况腹痛 开放饮食 患者教育患者教育 禁食、胃肠减压 641 4121 876 623 130 608780 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 标准值 8月12日 8月13日 8月14日 8月16日 8月18日 8月21日 8月23日 20 指南：指南： 1

12、）不以血清淀粉不以血清淀粉 酶活性高低作为酶活性高低作为 开放饮食的必要开放饮食的必要 条件。条件。 2）患者腹痛减轻患者腹痛减轻 或消失、腹胀减或消失、腹胀减 轻或消失、肠道轻或消失、肠道 动力恢复或部分动力恢复或部分 恢复时可以考虑恢复时可以考虑 开放饮食开放饮食。 3）开始以糖类为开始以糖类为 主，逐步过渡至主，逐步过渡至 低脂饮食低脂饮食。 21 补液过多补液过多 加重液体潴留加重液体潴留 、心肺超负荷、心肺超负荷 致致ARDS、急、急 性心功能衰竭性心功能衰竭 补液过少补液过少 休克、微循环休克、微循环 障碍、急性肾障碍、急性肾 功能衰竭功能衰竭 目的：蛋白酶激活引起化学性炎症、恶心

13、呕吐、可导致血容量不足，目的：蛋白酶激活引起化学性炎症、恶心呕吐、可导致血容量不足， 而缓激肽增多又会导致血管扩张、通透性增加，常出现低血压休克。而缓激肽增多又会导致血管扩张、通透性增加，常出现低血压休克。 早期液体复苏，纠正机体内环境紊乱，有助于脏器功能的维护。早期液体复苏，纠正机体内环境紊乱，有助于脏器功能的维护。 ？ 个体化：个体化： 边治疗，边治疗， 边观察；边观察； 需要什么，需要什么， 补什么；补什么； 需要多少，需要多少， 补多少补多少 问题问题2: 补液的平衡点？补液的平衡点？ 目前建议，目前建议， SAP急性反应期液体治疗应遵循早期目标导向治疗急性反应期液体治疗应遵循早期目标

14、导向治疗 （early goal-directed therapy， EGDT） 心率心率80110次次/min、 尿量尿量0.5 mL/ （kgh）、）、 平均动脉压（平均动脉压（MAP）65mmHg、 红细胞比容红细胞比容 （HCT） 30%、 中心静脉血氧饱合度中心静脉血氧饱合度 （ScvO2 ） 70%、 中中 心心 静静 脉脉 压（压（CVP）812mmHg 22 8.128.12 8.158.158.168.168.178.178.188.188.198.198.208.208.218.218.228.228.238.23 4 4氯化钾氯化钾1.5g+5%1.5g+5%葡萄糖糖氯化

15、钠葡萄糖糖氯化钠500ml Qd500ml Qd 3 3门冬氨酸钾镁注射液门冬氨酸钾镁注射液20ml+20ml+复方电解质葡萄糖复方电解质葡萄糖MG3MG3注射液注射液500ml Qd500ml Qd 2 2氯化钾氯化钾1.5g+5%1.5g+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml Qd500ml Qd 1 1 门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁 20ml+20ml+葡萄糖葡萄糖 250ml250ml 停液分析：患者停液分析：患者15日诉喘憋，考日诉喘憋，考 虑心功能不全、虑心功能不全、I型呼衰型呼衰 逐逐 步步 开开 放放 饮饮 食食 逐逐 步步 停停 液液 诊疗过程：诊疗过程： 23 补什么？补什么

16、？水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。 诊疗过程诊疗过程8 8月月1212日日 8 8月月1313日日 8 8月月1414日日 8 8月月1616日日 8 8月月1818日日 8 8月月1919日日 8 8月月2121日日 电解质电解质 检测值检测值 Na(mmol/L)Na(mmol/L)148148138138138138128128131131125125132132 Cl(mmol/L)Cl(mmol/L)106106102102101101909091.991.989899595 K(mmol/L)K(mmol/L)3.43.43.393.393.33

17、.32.762.763.23.23.353.354.074.07 患者表现患者表现- - -喘憋喘憋窦性心律窦性心律 窦性心律窦性心律改善改善改善改善 血压血压(mmHg)(mmHg)135/91135/91149/94149/94150/94150/94137/79137/79140/71140/71124/73124/73115/76115/76 血糖（血糖（mmol/L)mmol/L)- -7.487.4811.6911.6911.1511.159.299.29- -8.288.28 呋塞米注射液（呋塞米注射液（ml)ml)- - -2 2（qd)qd)2(qd)2(qd)2(qd)2(

18、qd)2(qd)2(qd)2 2（qd)qd) 氯化钾缓释片氯化钾缓释片(mg)(mg)- - - - - -500(tid)500(tid) 24 药师建议： 25 1）入）入3880ml,出出3900ml,出入量基本平衡，且考虑出入量基本平衡，且考虑 患者呼衰和心功能不全，不增加补液量。但必须患者呼衰和心功能不全，不增加补液量。但必须 注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。 2）可适当补钾。）可适当补钾。 3）可补充维生素。）可补充维生素。 指南：指南： 合理的营养支持对于逆转机体营养不良合理的营养支持对于逆转机体营养不良, ,阻止阻止SAPSAP病情恶化

19、并向良性演病情恶化并向良性演 变有积极的作用。变有积极的作用。 注意补充谷酰胺制剂，其对肠道衰竭有重要意义。注意补充谷酰胺制剂，其对肠道衰竭有重要意义。 诊疗过程：诊疗过程： 复方氨基酸复方氨基酸(15)(15)双肽（双肽（2 2）注射液）注射液500ml500ml L- L-丙氨酰丙氨酰- -谷氨酰胺注射液谷氨酰胺注射液100ml100ml Qd,ivgtt（10h) ？ 问题问题3 3 谷谷氨酰胺的溶媒要求氨酰胺的溶媒要求? ?如何加脂肪乳补充能量？如何加脂肪乳补充能量？ 26 N(2)-L-N(2)-L-丙氨酰丙氨酰-L-L-谷氨酰胺注射液谷氨酰胺注射液： 溶媒选择：必须以氨基酸溶液或含

20、有氨基酸的溶液为载体混合输注。 载体比例：1体积本品应至少与5体积的载体溶液混合。 -N(2)-L-N(2)-L-丙氨酰丙氨酰-L-L-谷氨酰胺注射液药品谁明书谷氨酰胺注射液药品谁明书 临床常见的处方：临床常见的处方： 谷氨酰胺谷氨酰胺100ml+脂肪乳 250ml,Qd,ivgtt 谷氨酰胺谷氨酰胺100ml+复方氨基酸复方氨基酸250ml,Qd,ivgtt 谷氨酰胺谷氨酰胺100ml+复方氨基酸复方氨基酸500ml+脂肪乳 250ml,Qd,ivgtt 谷氨酰胺谷氨酰胺100ml+复方氨基酸复方氨基酸500ml,Qd,ivgtt 增加恶心、呕 吐的不良反应 27 指南：对于高脂血症患者，应

21、减少脂肪类物质的补充。指南：对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。 患者表现：患者表现： 腹部腹部B B超示脂肪肝超示脂肪肝 生化示生化示 肝功能异常肝功能异常 BMI BMI： 27.88 27.88 （Kg/m2 Kg/m2 ） 药师建议：可不给予脂肪乳。药师建议：可不给予脂肪乳。 28 1 1、生长抑素及类似物：可直接抑制胰腺外分泌，国外报道疗、生长抑素及类似物：可直接抑制胰腺外分泌，国外报道疗 效尚未最后确任，国内大多数学者主张效尚未最后确任，国内大多数学者主张SAPSAP使用使用 2 2、加贝脂、加贝脂广泛抑制与广泛抑制与AP发展相关酶的释放和活性，还可稳发展相关酶的释放和活性，

22、还可稳 定溶媒体膜，改善微循环，减少定溶媒体膜，改善微循环，减少AP并发症。主张早期足量应用。并发症。主张早期足量应用。 3、H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（）和质子泵抑制剂（PPI）：可通可通 过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防 应激性溃疡的发生。应激性溃疡的发生。 29 联 合 给 药 治疗过程： 治疗起止时间治疗起止时间药物名称药物名称用量用量给药频次给药频次用法用法 8/12-8/21 3mg注射用生长抑注射用生长抑 素素 3mg Q12hivgtt( 12h h) 0.9% 250ml氯化

23、钠氯化钠 注射液注射液 250ml 8/12-8/19 0.1g 注射用甲磺酸注射用甲磺酸 加贝酯加贝酯 0.3g Qdivgttivgtt 5% 250ml葡萄糖葡萄糖 注射液注射液 250ml 8/12-8/26 40mg注射用奥美注射用奥美 拉唑钠拉唑钠 40mg Bidivgttivgtt 0.9% 100ml氯化钠氯化钠 注射液注射液 100ml 30 临床常见处方： 注射用甲磺酸加贝酯注射用甲磺酸加贝酯 100mg 葡萄糖注射液葡萄糖注射液 250ml 药师建议：药师建议：在治疗开始在治疗开始3天每日用量天每日用量300mg，症状减轻后改为，症状减轻后改为100mg/d， 疗程疗程

24、6-10日日。 Qd，ivgtt 31 指南：指南： 对于该患者为胆源性急性胰腺炎应常规使用抗生素。 遵循三大原则：遵循三大原则： 抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、有效通过血胰屏障、脂溶性 强等。 推荐的一线用药推荐的一线用药： 碳氢霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；喹诺酮类/三代头孢类+ 抗厌氧菌等。 -20132013年中国急性胰腺炎诊治指南年中国急性胰腺炎诊治指南( (草案草案) ) 32 何时调整？何时调整？ 抗菌药物疗程抗菌药物疗程714714天，一般结合生化指标和临床表现。天，一般结合生化指标和临床表现。 如何调整？如何调整？ 药物选择？药物选择？ 无效：无效：青霉素青霉素G G、

25、胺苄青霉素、派拉西林、美洛西林，头、胺苄青霉素、派拉西林、美洛西林，头 孢噻吩、唑啉、孟多及头孢西丁、拉氧头孢、氨基糖甙类孢噻吩、唑啉、孟多及头孢西丁、拉氧头孢、氨基糖甙类 33 抗菌谱抗菌谱广抗菌谱窄抗菌谱窄 降阶梯降阶梯 升阶梯升阶梯 药敏实验药敏实验 头孢头孢他啶他啶 1.5g Bid,ivgtt 头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠 1.5g Q12h,ivgtt 亚胺培南亚胺培南 0.5g Q12h,ivgtt 8月月 12日日 WBC 15.5WBC 15.5 10109 9/L /L 、 GR86.71% GR86.71%、 腹腔积液、胸腔积液腹腔积液、胸腔积液 8 8月月 1313

26、日日 WBC 19.74WBC 19.7410109 9/L /L 、GR86.71%GR86.71% 8 8月月 1414日日 WBC 22.81WBC 22.8110109 9/L /L 、 GR GR 83.9183.91% % 8 8月月 1616日日 WBC 16.19WBC 16.1910109 9/L /L 、GR8GR8 3.91%3.91%， 腹腔少量积液腹腔少量积液 8 8月月 1818日日 WBC 9.21WBC 9.2110109 9/L/L、GR7GR7 3.31%3.31%， 腹腔少量积液腹腔少量积液 8 8月月 2323日日 WBC 7.21WBC 7.21101

27、09 9/L/L、GRGR 69.0%, 69.0%, 胸腔积液，未见腹腔积液胸腔积液，未见腹腔积液 8 8月月 26 26 日日 患者出院 头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠 0.5g Q12h,ivgtt 抗生素调整过程抗生素调整过程 奥硝唑氯化钠注奥硝唑氯化钠注 射液射液100ml,Bid + 34 药物选择？药物选择？ 药物调整？药物调整？ 欠合理 药师建议？药师建议？ 药敏实验 8月月13日，患者喘憋日，患者喘憋 PO2（42mmHg）， O2Sat 78% 鼻管吸氧、强心、扩冠、利尿 8月月16日，患者仍喘憋日，患者仍喘憋 PO2（68mmHg）， O2Sat 94.0% 面罩吸氧，

28、强心、扩冠、利尿 8月月22日，患者喘憋好转日，患者喘憋好转 PO2（65mmHg）， O2Sat 94.0% 撤除面罩吸氧，低氧血症可能 为肺部感染所致，继续抗感染 35 (强心、利尿、扩冠等强心、利尿、扩冠等 ) 药物起止日期药物起止日期药物名称药物名称用量用量频次频次用法用法 8/14-8/25 0.25g:2ml 二羟丙茶碱注射二羟丙茶碱注射 液液 0.5 g Qd静点静点(30ml/h) 5% 250ml葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml 10mg:10ml硝酸异山梨脂硝酸异山梨脂 注射液注射液 10mg 8/14-8/252ml:20mg 呋塞米注射液呋塞米注射液2mlQd入壶入壶

29、 余补液、抑酶、抑酸、保余补液、抑酶、抑酸、保肝治疗肝治疗同前。同前。 诊疗过程诊疗过程 电解质情况电解质情况？ 36 诊疗过程诊疗过程8 8月月1212日日 8 8月月1313日日 8 8月月1414日日 8 8月月1616日日 8 8月月1818日日 8 8月月1919日日 8 8月月2525日日 电解质电解质 检测值检测值 Na(mmol/L)Na(mmol/L)148148138138138138128128131131125125132132 Cl(mmol/L)Cl(mmol/L)106106102102101101909091.991.989899595 K(mmol/L)K(m

30、mol/L)3.43.43.393.393.33.32.762.763.23.23.353.354.074.07 患者表现患者表现- - -喘憋喘憋窦性心律窦性心律 窦性心律窦性心律改善改善改善改善 血压血压(mmHg)(mmHg)135/91135/91149/94149/94150/94150/94137/79137/79140/71140/71124/73124/73115/76115/76 血糖（血糖（mmol/L)mmol/L)- -7.487.4811.6911.6911.1511.159.299.29- -8.288.28 呋塞米注射液（呋塞米注射液（ml)ml)- - -2 2

31、（qd)qd)2(qd)2(qd)2(qd)2(qd)2(qd)2(qd)2 2（qd)qd) 氯化钾缓释片氯化钾缓释片(mg)(mg)- - - - - -500(tid)500(tid) 37 1 1）与螺内酯合用？）与螺内酯合用？ （无注射剂）（无注射剂） 2 2）换用甘露醇？）换用甘露醇？ （同样致电解质紊乱）（同样致电解质紊乱） 3 3）换用氢氯噻嗪？）换用氢氯噻嗪？ （噻嗪类诱发急性胰腺炎）（噻嗪类诱发急性胰腺炎） 4 4）减药或停药？）减药或停药？ 患者不宜长期使用（患者不宜长期使用（8 8月月12-812-8月月2626日）日） 患者血压已恢复正常，未喘憋（患者血压已恢复正常，

32、未喘憋（8 8月月2121日）日） 患者同时的使用患者同时的使用硝酸异山梨脂注射液可能就够缓解症状硝酸异山梨脂注射液可能就够缓解症状 38 1 病史汇报病史汇报 2 AP治疗药学监护治疗药学监护 3 概述概述 39 小结小结 4 1 1、APAP患者从禁食到开放饮食需结合患者淀粉酶值及患者患者从禁食到开放饮食需结合患者淀粉酶值及患者 的腹痛恢复情况。的腹痛恢复情况。 2 2、 AP AP患者补液应遵循个体化原则。患者补液应遵循个体化原则。 3 3、谷氨酰胺必须以、谷氨酰胺必须以5 5倍体积以上含氨基酸的溶液为载体。倍体积以上含氨基酸的溶液为载体。 4 4、 AP AP患者抑酶制剂宜早期足量使用

33、。患者抑酶制剂宜早期足量使用。 5 5、 AP AP患者抗生素需根据三项原则、药敏实验进行升阶梯患者抗生素需根据三项原则、药敏实验进行升阶梯 及降阶梯治疗。及降阶梯治疗。 6 6、利尿剂使用中需监测电解质情况，结合病情可适当干、利尿剂使用中需监测电解质情况，结合病情可适当干 预。预。 40 1 孙备孙备,张太平张太平, 董明董明.重症急性胰腺炎的液体治疗重症急性胰腺炎的液体治疗 J .中国实用外科杂志，中国实用外科杂志， 2010,30(6): 466-468. 2 Rivers E, Nguyen B, Havstad S， et al.Early goal-directed therapy

34、 in the treatment of severe sepsis and septic shockJ. N EnglJ Med, 2001,345(19):1368- 137 3Whitcomb DC.Clinical practice. Acute pancreatitisJ . N Engl JMed, 2006, 354(20): 2142- 2150. 4 Simon J F, et al. Ann Clin Biochem 2011; 48: 2337 5 Shrivastava P, et al.World J Gastroenterol 2010 August 28; 16(

35、32): 3995-4002. 6王兴鹏王兴鹏,李兆申李兆申,李耀宗等李耀宗等.中国急性胰腺炎治疗指南中国急性胰腺炎治疗指南J.中华消化杂志，中华消化杂志，2013,33 （4）,217-220 41 谢谢！ 42 急性胰腺病因：胆源性 43 44 45 胰腺的生理作用胰腺的生理作用 外分泌功能 u导管细胞导管细胞- -碳酸酐酶、碳酸酐酶、Na-K ATPNa-K ATP酶酶 u腺泡细胞腺泡细胞- -消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 内分泌功能 u 胰岛胰岛A A细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素 u 胰岛胰岛B B细胞细胞-胰岛素胰岛素 46 胰腺抗自身消化胰

36、腺抗自身消化 1、胰腺分泌的消化酶酸性环境中无、胰腺分泌的消化酶酸性环境中无 生物活性生物活性 2、防治胆汁和肠液的反流、防治胆汁和肠液的反流 胰管压力大于胆管和十二指肠胰管压力大于胆管和十二指肠 oddis括约肌及胰管括约肌括约肌及胰管括约肌 3、胰腺实质胰腺实质、胰液及血液中存在抑、胰液及血液中存在抑 制剂以拮抗蛋白分解酶的过早活化制剂以拮抗蛋白分解酶的过早活化 47 胰管内压力失调胰管内压力失调胰腺胰酶激活胰腺胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化 胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤 胰腺及周围组织炎症胰腺及周围组织炎症 炎症介质经血循环和淋

37、巴管途炎症介质经血循环和淋巴管途 径到全身致多脏器损害径到全身致多脏器损害 48 特征：胰腺组织坏死、器官功能衰竭特征：胰腺组织坏死、器官功能衰竭 评价标准：评价标准： RansonRanson诊断指标诊断指标33项项 APACHEAPACHE诊断标准诊断标准88分分 BalthazarCTBalthazarCT严重指数（严重指数（CTSICTSI）33分分 49 查房查房8月月128月月138月月148月月168月月188月月218月月238月月25 患者患者 表现表现 全腹压全腹压 痛痛 腹痛加腹痛加 重重+喘喘 憋憋 腹痛加腹痛加 重重+喘喘 憋憋 腹痛缓腹痛缓 解解 轻微腹轻微腹 痛痛

38、 无腹痛无腹痛 无喘憋无喘憋 无腹痛无腹痛 无喘憋无喘憋 无腹痛无腹痛 无喘憋无喘憋 T()3737.63837.837.236.336.536.3 P(次次/分分)68861027889826668 R(次次/分分)2020202021202020 Bp(mm Hg) 135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/70 50 查体： T 37.0，68次/分，R 20次/分，Bp 135/91mmHg。 急性面容。全腹有压痛，无反跳痛，腹肌稍紧张。 肝脾未触及，双下肢无水肿。全身皮肤粘膜无苍白 、黄染。双肺呼吸音强清；心律齐。 51 急性胰腺炎（

39、急性胰腺炎（AcuteAcute PancreatitisPancreatitis，APAP）：）： 多种病因引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织多种病因引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织 自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴 或不伴有其它器官功能的改变。或不伴有其它器官功能的改变。 52 1 1）急性腹痛，恶心、呕吐。）急性腹痛，恶心、呕吐。 2 2）血尿淀粉酶）血尿淀粉酶 正常值正常值3 3倍。倍。 3 3）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚 至死亡。至死亡。 53 轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAPMA

40、P） 中度急性胰腺炎（中度急性胰腺炎（SMAPSMAP） 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAP） -2013年中国急性胰腺炎诊治指南(草案) 54 胆道疾病 酗酒 其他 特 发 性 其他 胰管阻塞 手术与创伤 内分泌及代谢障碍 感染 药物 乳头及周围疾病 自身免疫性疾病 55 急性胰腺炎 型呼吸衰竭 肺部感染 胸腔积液 腹腔积液 反流性食管炎 胆囊多发结石 56 急性发作，全腹剧烈痛，放射至背部，并伴有恶心、 呕吐 血淀粉酶正常值3倍。 腹部CT超示：腹腔内渗出性改变。胆囊多发结石。 -急性胰腺炎 57 n休克表现休克表现 n麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 n脂肪坏死脂肪坏死 n消化道出血消

41、化道出血 n腹痛剧烈腹痛剧烈 n腹膜炎体征腹膜炎体征 nGrey-Turner / CullenGrey-Turner / Cullen征征 v 年龄年龄 55y55y v WBC 16WBC 1610109 9/L/L v 血血Ca Ca 2+ 2+ 2mmol/L 500 U/LLDH 500 U/L v PaOPaO2 2 v Alb 32g/LAlb 16.1 mmol/LBUN 16.1 mmol/L v 血糖血糖 11.2mmol/L 11.2mmol/L 改良改良RansonRanson标准（标准（3 3） 58 出院诊断 急性胰腺炎 型呼吸衰竭 肺部感染 胸腔积液 腹腔积液 反

42、流性食管炎 胆囊多发结石 入院诊断：入院诊断： 急性胰腺炎急性胰腺炎 反流食管炎反流食管炎 肝功能异常肝功能异常 脂肪肝脂肪肝 59 1、禁食 2、胃肠减压 3、补液及营养支持 4、抑酶、抑酸治疗 5、抗感染 6、并发症处理 问题1：何时开放饮食？ 问题2：甘油灌肠剂使用的合理性？ 问题3：患者呼吸衰竭补液量的控制？ 问题 5：抗生素的调整？ 问题7：利尿剂对电解质的影响？ 问题4：加贝酯的使用？ 60 8月12日患者腹痛， 胃肠积气 山莨菪碱 1ml,Qd,im 8月13日患者腹痛 加剧 哌替啶 50mg ，Qd肌 注,im 8 8月月1313日患者腹痛日患者腹痛 有所缓解有所缓解 问题问题

43、4： 山莨胆碱使用的合理山莨胆碱使用的合理 性？选用哌替啶的依性？选用哌替啶的依 据？据？ 61 62 63 治疗要点治疗要点 禁食禁食 胃肠减压胃肠减压 补液补液 营养支持营养支持 抑酸、抑酶抑酸、抑酶 抗感染抗感染 并发症的处理并发症的处理 药学监护药学监护 什么时候开放饮食？什么时候开放饮食？ 甘油灌肠剂使用的甘油灌肠剂使用的 合理性？合理性？ 补液量控制？补液量控制？ 谷氨酰胺的使用谷氨酰胺的使用 药物的联合使用？药物的联合使用？ 抗生素的调整抗生素的调整 利尿剂的影响利尿剂的影响 64 患者情况：患者情况： 8 8月月1212日：全腹压痛，日：全腹压痛，腹部腹部B B超提示超提示，胃

44、肠胀气明显胃肠胀气明显。 8 8月月1818日腹痛缓解。日腹痛缓解。 诊疗过程诊疗过程： 8 8月月1212日日-8-8月月1818日日- -胃肠减压胃肠减压 8 8月月1212日日- 8- 8月月1313日：甘油灌肠剂灌肠日：甘油灌肠剂灌肠 110ml Bid 110ml Bid 肛入肛入 问题问题2 2：甘油灌肠剂灌肠使用的合理性？：甘油灌肠剂灌肠使用的合理性？ 65 甘油灌肠剂：甘油灌肠剂： 评价：评价：本处方中选用甘油灌肠剂消胀欠合理。本处方中选用甘油灌肠剂消胀欠合理。 原因：原因： 1 1、甘油灌肠剂甘油灌肠剂可诱发肠麻痹可诱发肠麻痹 2 2、对于严重腹痛的患者甘油灌肠剂说明书指出为

45、禁用对于严重腹痛的患者甘油灌肠剂说明书指出为禁用 建议：停甘油灌肠剂建议：停甘油灌肠剂 结果：医嘱采纳结果：医嘱采纳 66 日期日期8 8月月1212 8 8月月1515 8 8月月1616 8 8月月1717 8 8月月1818 8 8月月1919 8 8月月2020 8 8月月2121 8 8月月2222 8 8月月2323 1 1 复方氨基酸复方氨基酸(15)(15)双肽（双肽（2 2）注射液）注射液500ml+500ml+ L-L-丙氨酰丙氨酰- -谷氨酰胺注射液谷氨酰胺注射液 100ml Qd100ml Qd 2 2氯化钾氯化钾1.5g+5%1.5g+5%葡萄糖糖氯化钠葡萄糖糖氯化钠500ml Qd500ml Qd 3 3门冬氨酸钾镁注射液门冬氨酸钾镁注射液20ml+20ml+复方电解质葡萄糖复方电解质葡萄糖MG3MG3注射液注射液500ml Qd500ml Qd 4 4氯化钾氯化钾1.5g+5%1.5g+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml Qd500ml Qd 5 5 门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁 20ml+20ml+葡萄糖葡萄糖 250ml250ml 停液分析：患者停液分析：患者151