教学病例讨论发热咳嗽2018(1)完整版

1、2教学目标 1.复习疾病理论知识 2.将理论应用于临床 3.建立科学的临床思维3病情介绍 现病史：患儿林某，男，2岁，因“咳嗽2周，发热1天”于2017年9月5日入院，患者于2周前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性轻咳，有痰不易咳出，无明显昼夜规律，曾多次至我院门诊就诊，考虑“急性上呼吸道感染”，予头孢克洛等口服治疗，咳嗽反复。近1天发热，体温最高39.2。自发病以来，无寒战、抽搐，无流涕、鼻塞、皮疹，无气促、发绀，无恶心、呕吐，无腹胀，患儿无午后潮热、咯血。平时易出汗，精神状态一般，胃纳一般，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。4 既往史：生后因“早产儿”于东坑医院住院治疗，4个月前因“支气管肺

2、炎、胃肠功能紊乱”住院。出院后仍反复咳嗽和发热，门诊拟“反复呼吸道感染”，予头孢、强的松等治疗后好转。平时体质欠佳。否认有流感、结核等传染病接触史，否认有异物吸入史。按时预防接种。 出生史：胎龄36周剖宫产出生，出生体重：1.85kg。 生长发育史：大致正常，14月会走，16月会说话。 家族史：家庭其它成员均体健。5 入院查体： T:36.5，P:110次分， R:30次分，体重:8.0Kg，神志清，精神可，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，颈软无抵抗，呼吸不促，三凹征阴性，双肺呼吸音粗、对称，可闻及少量湿啰音及哮鸣音，心律齐，心率110次/分，未闻及心脏杂音。腹软，未扪及包块，肝

3、脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌张力正常。肢端暖。病理征（-）。6病例特点 2岁幼儿。 咳嗽2周，发热1天。 双肺闻湿啰音及哮鸣音。 体重偏轻，体质欠佳。7诊断线索8初步诊断支气管肺炎bronchopneumonia9初步病原学推测10鉴别诊断11初步检查与治疗 初步检查：三大常规、肺炎支原体二项、呼吸道病原学9项；痰涂片、培养；胸片；PPD皮试。 治疗：头孢他啶抗感染12病情发展1天2天3天4天5天6天7天头头 孢孢 他他 啶啶头头 孢孢 哌哌 酮酮 舒舒 巴巴 坦坦红红 霉霉 素素免疫球蛋白免疫球蛋白甲强龙甲强龙13病情发展 住院7天查房：患儿仍发热，间轻咳嗽，少许痰难咳出，大便黄褐色糊状便

4、，1-3次/天，间带粘液。PE：T38.5，Wt8kg,神志清，精神疲倦，浅表淋巴结无肿大，唇淡红，咽充血，双肺呼吸音粗，无明显啰音，肝脾肋下未触及。14检查结果 呼吸道病原学9项：Q热立克次体IgM（+） 肺炎支原体二项：IgM正常，IgG稍高 粪便常规（10/9）：WBC+，RBC少许 痰培养、尿培养、3次粪便培养阴性。血培养未出 痰涂片未见抗酸杆菌。PPD皮试阴性。 甲流、生化、血气、免疫球蛋白、HIV无特殊异常15胸片结果16病例特点 1.以反复发热为突出表现，伴轻咳。 2.营养不良，精神疲倦，肺部啰音不明显。 3.常规抗感染治疗无效。 4.细菌学检查阴性，但CRP和WBC明显升高；大

5、便有白细胞；Q热立克次体（+）；胸片病灶进展。1718定性败血症结核病真菌感染Q热肿瘤川崎病SLE气管异物气管异物19FUO诊断流程详细的病史、全面的体格检查、有针对性的实验室检查非感染性疾病感染性疾病确定感染部位影像学检查组织活检确定病原体血、骨髓、分泌物、组织真菌培养、分子生物学检测肿瘤肿瘤标志物组织活检药物热停药观察结缔组织病自身抗体20进一步检查 胸部CT：双肺炎症，伴肺内及淋巴结钙化，待排结核。 IGRAs(- 干扰素释放试验):抗原A（ESAT6）孔233（个），抗原B（CFP10）孔215（个）。 头颅MRI：双侧大脑、小脑多发强化灶，考虑颅内结核。21治疗 予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、激素抗炎治疗，2天后热退。22最后诊断1.肺结核pulmonary tuberculosis （慢性血行播散型）2.结核性脑膜炎tuberculous meningitis3.肺部感染4.轻度贫血23小结 支肺炎的