安龙县德卧镇盘江锑白厂职业危害中毒事故调查报告

1、安龙县德卧镇盘江锑白厂职业危害中毒事故调查报告一、事故单位：贵州省安龙县盘江锑白厂二、事故单位法人代表：王成。三、企业性质：私营独资企业 四、事故发生时间：2007年3月30日至5月10日。五、事故发生地点：贵州省安龙县德卧镇锑白厂电解锌车间。六、事故类别：中毒事故。七、事故严重级别：重大事故。八、事故性质：责任事故。九、伤亡人员情况：3死亡，23人中毒(其中3月30日中毒3人)。 姓名性别年龄从事工种伤亡情况周从富男47浸出工中毒死亡杨忠全男43浸出工中毒死亡韦庭坤男36浸出工中毒死亡韦国龙男31生产副厂长中毒吴泽勇男17压滤工中毒韦仕领男33压滤工中毒陈志福男32浸出工中毒王国龙男26机修

2、工中毒何正富男34压滤工中毒黎朝梅女32压滤工中毒赵大英女35压滤工中毒赵 妹女42压滤工中毒王显芳女44压滤工中毒何朝珍女42压滤工中毒刘书珍女42压滤工中毒汤风琴女43压滤工中毒袁定琴女34压滤工中毒黄秀美女41压滤工中毒韦天芬女48压滤工中毒王交辉女43压滤工中毒王兴妹女32库房工中毒张彩华女41厨房工中毒王先美女44杂工中毒唐瑞香女中毒岺德芬女中毒代相琴女中毒十、直接经济损失：130万元。十一、事故发生经过及处置情况（一）企业概况安龙县德卧盘江锑白厂始建于1987年10月，原厂设在安龙县新安镇双龙滩，主管单位为县乡镇企业局，属私营独资企业，法人代表王成。2000年，由县政府组织该厂及几

3、家企业到云南省祥云县飞龙公司电解锌厂参观学习后，引进该厂生产工艺，由安龙县招商引资一站式办公室批复新建“安龙县盘江锑白厂德卧锌分厂”，厂址设在安龙县德卧镇工业园区，主要生产氧化锌。2003年8月盘江锑白厂收购德卧镇刘继国电解锌厂，与德卧镇氧化锌分厂合并，生产电解锌。目前持证有：工商营业执照、税务登记证、机构代码证、排污许可证、建设项目竣工环保验收监测表。现有固定资产投资约600万元，企业占地面积9000平方米，共有职工120余人，管理人员5人，其中法人王成任厂长，主要负责对外协调工作，王志斌任副厂长负责供销及财务，韦国龙主要负责生产技术和管理工作。年生产能力6000吨电解锌。该厂生产工艺主要是

4、：从外地(云南省建水县鸡街合众锌厂)购进含浸出锌矿渣为原料，加入煤粉与浸出含锌矿渣经旋转窑焙烧成氧化锌粉，将氧化锌粉投入浸出槽(罐)加入稀硫酸发生化学反应形成硫酸锌溶液，经去出杂质，净化处理后电解，得到锌片，铸成锌锭出售。（二）事故发生经过2007年3月30日，安龙县盘江锑白厂德卧镇电解锌厂唐瑞香等3名工人感觉出现腰腹疼痛、全身无力、小便桐油色等症状，由企业送往黔西南州人民医院治疗，经20天住院治愈后出院。30日出现作业人员中毒后，企业在浸出车间增加了几台风机，并将加稀硫酸工艺改在3、4、5、6号浸出车间罐(1、2号浸出罐检修)。5月4日盘江锑白厂电解锌车间一段浸出、压滤工段3、4、5、6号浸

5、出罐又有3名作业人员出现相同的症状入院治疗生产副厂长韦国龙指示停止投料，但已投入的原料还在继续生产。本次中毒事故发生在该企业一段浸出、压滤工段，5月4日至5月10日，先后共有23人中毒送往州医院救治，其中，5月4日3人，5月5日1人，5月6日4人，5月9日8人，5月10日7人。该工段共有30名工人，其中26人中毒中共有浸出、压滤工段作业人员23人(另有3人是库房、厨房工作人员和杂工，因在浸出工段停留时间较长，也出现了相应的中毒症状)中毒。州医院根据临床表现及病理特点，诊断疑似急性砷化氢中毒。其中有3人症状较轻者留院观察治疗后出院，有3人因中毒较重分别于5月11日至12日经医院抢救无效死亡。截止

6、7月20日，已有15人经医院治愈出院，仍有2人继续在住院治疗。(三)事故报告、救援及处置情况该企业在3月30日出现有3名职工中毒，5月4日至5月10日，先后又有23名工人不同程度中毒，但该企业未向有关部门报告中毒事故情况。5月9日州医院急诊科才将中毒人员情况反映给州疾病防控中心和州卫生部门。5月4日，该企业发现工人中毒并送到州医院治疗，虽然决定停止投料生产，但工人仍在继续下一步工序作业，且未向当地政府和安监、卫生等部门报告。10日15时左右，州安监局接到安龙县安监局报告后，及时将发生中毒事故情况向州政府进行了汇报，州政府副秘书长陈晴立即组织州安监、卫生、公安、监察、工会、经贸、质监等部门于当日

7、17时赶到中毒事故现场，成立了以州政府副秘书长陈晴为组长，州、县安监、卫生、公安、监察、总工会、经贸、质监等部门为成员的事故联合调查组，开展事故调查处理工作。事故调查组分为现场调查组、管理调查组、救治组及后勤保障组分别开展了工作，同时州卫生局、州安监局分别向省卫生厅、省安监局进行了报告。事故调查组采取了紧急处置措施：一是由有关部门下达停产整顿通知书。责令企业停止一切生产活动，全厂职工撤离作业场所。二是封存该厂所有的矿石及生产原料，并取样请有关部门对浸出矿渣和氧化锌进行化学成分分析。三是责成该企业将未中毒人员全部送往医院进行健康检查，发现类似病例及时治疗。四是对中毒人员要全力进行救治，企业必须为

8、中毒人员进行治疗提供经费等方面的保障。五是县政府、镇政府要做好群众稳定及中毒人员家属的善后安抚等工作。六是由环保部门对厂区及周边环境进行监测监控。七是要求各县市有关部门对辖区所在的有毒有害作业场所进行一次安全检查。重点检查矿山(煤矿、金属与非金属矿)、冶金、有色金属、建材、机械、化工、轻工等行业。发现类似的情况，立即停产整顿。八是及时准确地做好信息上报和新闻媒体的正面报道工作。为全力做好救治工作，州医院成立了救治工作领导小组及治疗小组，精心治疗，努力提高救治成功率。同时，省卫生厅派出了8名医疗专家及职业病防治专家于5月11日赶到州医院和中毒现场指导救治中毒人员和到企业调查中毒原因。到7月20日

9、，在医院治疗的20人，已有17人出院，还有3人在州医院观察治疗。该企业目前为中毒人员入院治疗、死亡人员补偿等善后处理费用共支付了129.5万元(其中支付3名死亡家属费用49.5万元、住院费用70万元、其它费用10万元)，目前死亡者及中毒人员的家属情绪稳定。省安监局接到事故报告后，两次派员赶到事故现场，指导事故调查处理工作。一是对企业业主、管理人员进行了调查；二是查阅了企业今年以来的原料及产品的化验资料；三是收集了事故发生前后的当地气象资料；四是对事故现场进行了勘查，对生产场所进行了检查；五是到医院看望中毒人员，了解中毒情况；六是召集安龙县经贸、卫生、安监、环保、发改(招商)、乡企等七个部门开会

10、，提出了工作要求；七是对相关生产原料取样(6个方面的原料)送省有关部门进行化验分析。主要分析该企业生产原料所含砷、锌、镉等成分。目前分析结果待定。并确定省安监局协调处徐文渊副处长为调查组副组长，协助指导事故调查工作。同时国家安监总局也派员赶到我州了解事故情况和指导做好事故调查处理工作。事故发生后，引起了省政府及州委、州政府的高度重视，省政府省长林树森、副省长孙国强、刘鸿庥，州委书记陈敏、州长陈鸣明分别对此起事故作出了指示，要求省卫生厅、黔西南州政府妥善处理。务必要高度重视中毒者的救治工作，并及时查清原因，依法依纪，严肃查处，提出有效的处置措施等。为贯彻落实省、州领导对此起中毒事故的重要批示，州

11、政府分管安全的汤向前副州长组织召开了紧急会议，对做好医疗救护、善后处理和事故调查工作进行了周密部署。十二、事故原因分析(一)事故直接原因1、该企业购进的生产锌的原料含有砷等多种矿物质，浸出含锌矿渣在与稀硫酸发生化学反应过程中会产生砷化氢气体，人一但吸入一定浓度的砷化氢气体就容易造成中毒。23名中毒患者的20人都在浸出车间作业，从事加料和反应观察，具有接触砷化氢气体的机会，据州疾病防控中心采集住院患者尿样、血液进行尿砷检测，其中，采集黎朝梅等16名患者尿样，检出尿砷最高的达1.02mg /l，相当于正常人群的12.75倍；采集杨忠全等14名患者血样，检出血砷含量最高的达2.40mg /l，相当于

12、正常人群的96倍（正常人参考值0.025mg/l）。同时据省安全科学院、贵州大学材料与冶金学院等技术单位对该企业使用的生产原料取样化验，提取电解锌厂使用煤、焙烧成前外购锌焙砂浸出渣、氧化锌粉、锌矿、焦煤粉等进行分析，结果为：生产原料中的外购进锌焙砂浸出渣，砷的含量为0.82%，焦煤粉砷含量为0，锌矿砷含量为0.13%，焙烧后各种氧化锌粉砷的含量为1.621.89%。含砷的氧化锌粉在一段浸出工段遇到酸生产砷化氢气体，使用本工段作业人员中毒。2、该厂缺乏必要的防护设施，浸出工段浸出压滤罐(槽)没有加盖，作业场所职业病防护设施、设备不规范、简陋，仅有几台换气扇。没有安装排气管等防护有毒有害气体。3、

13、作业人员上岗前未经安全生产及职业卫生安全知识培训，无自我保护意识，作业人员站在浸出池上直接向浸出池内投入料，从业人员在有毒有害作业场所使用的防护用品不符合职业卫生安全防护要求，为从业人员提供的防护用品是普通的口罩，不能起到有效的防护作用。4、3月30日发生3人中毒现象后，企业未引起重视，未及时报告当地政府和有关部门采取措施进行处置，导致5月4日以来中毒事态扩大。(二)事故间接原因1、该企业电解锌建设项目无相关资料，生产工艺由该企业请云南省祥云县飞龙公司电解锌厂技术人员自行设计的，没有请有资质的单位进行专业设计和施工，没有履行职业卫生“三同时”手续。2、企业管理混乱，安全管理规章制度、安全操作规

14、程等不健全，无专业技术人员。无职业卫生管理制度和操作规程，无从业人员卫生建康档案和职业病危害事故应急救援预案等制度。职业卫生没有对作业场所有毒有害因素设立警示标志、标识，未向从业人员告知作业场所危险有害因素及防范措施。2、企业安全防范意识淡薄，企业负责人、管理人员、从业人员无作业场所职业病防范意识，没有接受过职业卫生安全教育和培训。3、安龙县卫生局卫生监督所未认真履行职责职业病监管工作职责，督促企业履行职业病危害建设项目防护设施“三同时”、职业卫生管理制度、操作规程和建立健全职业卫生档案等工作不力，督促检查不到位。4、安龙县乡镇企业局是该企业的行业主管部门，对督促企业做好职业卫生工作重视不够，

15、对抓好企业的安全生产及职业卫生管理落实不到位。5、安龙县卫生局对职业卫生工作重视不够，督促加强对企业的职业病防治工作落实不到位。6、安龙县人民政府本县的职业卫生工作重视不够，对督促相关部门履行职业卫生监管工作力度不够。十三、事故责任性质经现场勘察及调查取证，认定该起职业危险中毒事故为责任事故。十四、事故责任认定1、安龙县盘江锑白厂对安全生产管理及职业卫生管理工作不重视，未建立、健全职业卫生安全管理制度、操作规程和职业卫生监测档案，无专职或兼职的职业卫生管理从员，未对作业场所进行监测，没有对从业人员进行职业危害相关法律法规、知识的宣传教育和培训；从行业来场所无职业危害防护设施。发生第一次职工中毒

16、事故后，未采取有效措施，未向有关部门报告，导致事故扩大。应负此次事故直接责任。2、安龙县卫生局卫生监督所未认真履行职责职业病监管工作职责，督促企业履行职业病危害建设项目防护设施“三同时”、职业卫生管理制度、操作规程和建立健全职业卫生档案等工作不力，督促检查不到位。应此起事故的管理责任3、安龙县乡镇企业局是该企业的行业主管部门，对督促企业做好职业卫生工作重视不够，对抓好企业的安全生产及职业卫生管理落实不到位。应负此次事故的管理责任。4、安龙县人民政府本县的职业卫生工作重视不够，对督促相关部门履行职业卫生监管工作力度不够。应负此次事故的领导责任。十五、对事故责任单位及责任人的处理建议十六、整改措施

17、一是安龙县政府及相关部门要认真这起事故教训，切实加强对职业卫生工作的领导，针对本县职业卫生监管工作中存在的问题，认真研究抓好该项工作的措施。各级安监、卫生等部门按照国家、省、州的要求，理顺职业卫生监督管理体制，明确职责和分工建立，建立完善职业卫生安全监管协调机制，定期召开卫生、安监等部门参加的会议，认真研究解决职业卫生监管工作中存在的问题。二是加大职业卫生监督执法力度，强化职业卫生基础管理，把作业场所职业卫生监督检查工作抓好、抓细、抓实。深入开展作业场所职业危害监督检查，切实把煤矿、冶金、有色金属、建材、机械、化工、轻工等职业危害严重的行业作为重点监督检查，强化日常监管，对危险性较大的设备、工

18、艺、作业环境、特种作业人员和生产性建设项目进行经常性检查，防止职业病危害事故的发生。三是加强指导、督促企业建立和完善职业危害责任制，健全职业卫生防护设施，为从业人员配备符合要求的劳动防护用品，加强现场管理，开展岗前职业卫生培训，定期组织职工进行健康检查，强化健康监护，最大限度减少和消除作业场所职业危害因素，确保劳动者的健康和安全。积极开展职业病危害项目申报工作，对不向安监部门申报职业病危害项目、登记、建档、加强自身管理的，依法进行严厉的处罚。四是充实监管力量，引进职业卫生管理人才，加强对职业卫生监管人员的培训，进一步提高做好职业卫生监督管理工作的能力和水平。五是加大安全生产法、职业病防治法等法律法规宣传、教育工作力度，普及职业病防治知识，增强职业危害防治观念。六是严把市场准入关，政府和部门对引进的项目、生产工艺、技术要符合国家产业政策、国家标准和行业标准，杜绝国家明令淘汰落后的生产项目、生产工艺、技术以及不具备安全生产条件的企业进入我州市场