乳核首次病程记录

1、舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋 巴滤泡增生， 声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无 异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿 等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸 膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整， 呼吸音正 常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦 音，心 前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常

2、，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、 移位，心率78次/分，S1 S2正常，无S3、S4,律齐，A2P2无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则 强度 适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠 型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲 征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊 间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振 水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正 常，四肢无畸形，矢节

3、活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌 张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生 理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌淡、苔薄白、脉弦。4、专科情况：患者急性痛苦病容，在乳房外上象限发现多个肿块，呈圆形或椭圆形，表 面光滑，边界清楚广质坚硬，可推动，与皮肤和深部组织不粘连。生长较缓慢，妊娠期可迅 速增大。腋窝淋巴结不肿大。余未见特殊。5、辅助检查：X线钳靶摄片：肿块边缘清楚而光滑，肿块显示均匀。活检纤维瘤外有包膜，质坚硬，切 面呈灰白色， 有光亮，肉眼可见许多排列不整齐的裂隙。其他检查已开等待回报。拟诊讨论: 中医辨病辨证

4、依据：患者因“右侧乳房肿块伴疼痛半年。”当属祖国医学“乳核”辨病范畴，中医认为本 病患者的病因病机多因中医认为本病多因平素郁闷忧思，致肝气郁结，气 滞痰结于乳络，不 通则痛，则疼痛，气滞痰凝，易动忿怒,气郁湿滞，日久不解，聚积不散，发为乳房包块， 情志内伤，肝气郁结则胸胁苦闷，舌淡、苔薄白、脉弦。均为肝气郁结之象，四诊合参，纵 观舌、脉、症本病当属中医乳核、肝气郁结证辨病辨证范畴，病性属实，病位在乳房，患者发病，来诊及时，预后可。XX诊断依据：1、患者于无明显诱因感右侧乳房肿块伴疼痛半年。2、患者急性痛苦病容，在乳房外上象限发现多个肿块，呈圆形或椭圆形，表面光滑， 边界清楚广质坚硬，可推动，与

5、皮肤和深部组织不粘连。生长较缓慢，妊娠期可迅速增大。 腋窝淋巴结不肿大。3、X线钳靶摄片：肿块边缘清楚而光滑，肿块显示均匀。活检纤维瘤外有包膜，质坚硬，切 面呈灰白色，有光亮，肉眼可见许多排列不整齐的裂隙。中医鉴别诊断：1、与乳岩鉴别：乳岩多见于40-60岁的妇女。乳房肿块质地坚硬如石，表面高低不平，边缘不整齐，活动度差，常与皮 肤粘连，患侧腋窝淋巴结肿大。故可鉴别。2、与乳癖鉴别：乳癖多为双侧乳房内发生多个大小不等的条索状、块片状或颗粒状肿块，与皮肤及深部 组织无粘连，边界不清，质硬不坚，多伴有乳房胀痛，常与月经周期有尖。故可鉴别。XX鉴别诊断：1、与乳腺囊肿鉴别：两者均为无痛性的乳腺肿块，

6、多为单侧单发，边界清楚，表面光滑。但乳 腺纤维腺瘤的肿块质地较囊肿稍硬韧，活动度较囊肿为大，发病年龄以1825岁最为多见；乳腺积乳囊肿的肿块有囊性感，活动度不似腺瘤那样大，且多发于妊娠哺乳 期，乳腺单纯囊肿则除囊肿外尚有乳腺增生的临床特征。可行超声检查，超声对于囊性肿物和实性肿物的鉴别有很大的优势。故可鉴别。2、与乳腺增生鉴别：两者均可见摸到乳腺内肿块，单发或多发，质地韧。乳腺纤维腺瘤的肿块以单侧单发者 较为多见，多呈圆形或卵圆形，边界清楚，活动度大，肿块无痛感及触痛，与月经周期无明 显矢系，发病年龄以30岁以下者多见；乳腺增生的肿块以双侧多发者较为常见，可呈结节 状、片块状或串珠颗粒状，质地

7、略韧，肿块常有触痛，可随月经周期而发生变化，月经前整 个乳腺常有胀感，经后可缓解，发病年龄以30岁以上者多见。必要时可行有矢辅助检查予 以鉴别，如乳腺X线摄片，乳腺纤维腺瘤常可见到圆形或卵圆形密度均匀的阴影，其周围可 见有一圈环行的透明晕，据此可与乳腺增生病相鉴别。故可鉴别。入院诊断：中医诊断：乳核肝气郁结证xx诊断：右乳腺纤维瘤诊疗计划：1、妇科护理常规n级护理、清淡饮食。2、完善入院相矢检查，明确诊断，以协助进一步诊治。3、西医予抗感染等治疗、如症状不缓解，择期手术。中医四诊合参，辩证 拟方，以治宜疏肝解郁，化痰散结，拟逍遥散加减。方药如下：当归15g白芍30g柴胡12g白术30g瓜萎30

8、g浙贝15g法夏15g制南星15g公英30g白芷30g牡蛎30g重楼30g郁金15g LU慈菇15g玄参30g僵蚕15g茯苓30g炙草6gX3剂煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml， 取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。（患者拒服中药 暂未开）4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。6、请示上级医师指导治疗。经治医师：XXX手签：X年X月X日08:50:10首次主任查房今早X科主任查房，患者诉乳房肿块疼痛，胸闷胁胀，善郁易怒，心烦口苦，患者神 清语利，

9、精神可，平素饮食可，夜寐可，二便调。XX :T:368Cp：72 次/分 R:19次/分 BP:，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿 大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌 居中，扁桃体无肿大，咽部 无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正 常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜 摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动 正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧競部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟管 向

10、外上方向轻按肿块即可回纳。在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环 并令病人站立咳 嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指，肿块即复出。如为不完全性疝，疝内容物未突出外 环，可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋 脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异 常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血 管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，矢节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌红，苔黄腻，脉弦数。X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病