患者的病情观察及危重症患者的管理汇编

1、 病情观察的意义：病情观察的意义： f可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据 f可以有助于判断疾病的发展趋势和转归 f可以及时了解治疗效果和用药反应 f可以及时发现病人的异常情况，为患者的抢救赢得时间 应具备的条件应具备的条件 f具备一定的医学知识 f严谨的工作作风，一丝不苟、高度负责的责任心及敏锐的 观察力 f做到五勤，勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 病情观察方法病情观察方法 f直接观察法 f间接观察法 直接观察法直接观察法 f（1）视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性别，营养状 况，意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，还可 观察皮肤，呼吸，循环状况，分泌物，排泄物的性状，

2、数量， 以及病人的症状和体征等。 f（2）听诊：通过耳可以直接听到病人发出的声音，如听到 咳嗽，可以通过咳嗽的声音，声调，持续时间，剧烈的程度 等分析病人疾病的状态。借助听诊器还可以听到病人的心音， 心率，呼吸音，肠鸣音等。 直接观察法直接观察法 f（3）触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及 脏器的外形，大小，软硬度，移动度和波动感等。 f（4）叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表， 可以解被检查部位脏器的大小，形状，位置及密度，如确 定肺下界，心界的大小，有无腹水及腹水的量等。 f（5）嗅诊：利用嗅觉来辨别患者的各种气味，来判断与 其健康状况关系的一种方法。利用嗅觉闻来自皮肤，

3、粘膜， 呼吸道，胃肠道的分泌物，排泄物等各种异常气味，可以 协助判断病人的疾病状况。 间接观察法间接观察法 f通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历资料及检验报告等 了解病人的病情。 病人病情观察的内容病人病情观察的内容: : f一般情况的观察； f生命体征的观察； f意识状态的观察；瞳孔的观察； f心里状态的观察； f特殊检查和用药的观察 一般情况观察内容一般情况观察内容 f1、发育与体型 f2、饮食与营养状态 f3、表情与面容 f4、体位 f5、姿势与步态 f6、睡眠 f7、皮肤与黏膜 f 8、呕吐物 f9、排泄物 一般情况的观察一般情况的观察 f1、发育 通常以年龄、智力、身高、体重及第二性

4、征之 间的关系来判断发育是否正常。正常成人判断标准为：胸 围等于身高的一半；两上肢展开的长度约等于身高；坐高 等于下肢的长度 f2、饮食 饮食在疾病治疗中占有重要地位，对疾病诊断也 起一定的作用。应注意观察患者的食欲、食量、饮食习惯 等情况。 f3、表情与面容 健康人表情自然，神态安怡。疾病可使 人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发展 到一定程度，可出现特征性的面容与表情。如： f（1）急性病容表现为表情痛苦、面色潮红、鼻翼扇动、 呼吸急促、口唇疱疹，见于急性感染性疾病如：肺炎球菌 肺炎的患者。 f（2） 慢性病容表现为面容憔悴、面色灰暗或苍白、目光 暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶

5、性肿瘤、肝硬化、严重 结核病 f（。 一般情况观察一般情况观察 f3）二尖瓣面容，表现为双颊紫红，口唇发绀，一般见于 风湿性心脏病。 f（4） 贫血面容，表现为面色苍白，口唇及结膜色淡，表 情疲惫乏力，见于各种贫血患者。 f（5）病危面容表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情 淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸，见于大出血、严 重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。 f除上述典型面容外，临床上还有甲状腺功能亢进面容，满 月面容等 一般情况观察一般情况观察 f4、体位 体位指患者身体在卧位时所处的状态，可分为 自主体位、被动体位、强迫体位三种，不同的疾病可使患 者采取不同的体位。如极度衰弱或意识丧失患者

6、，由于不 能自行调整或变换肢体的位置，常呈被动体位；心肺功能 不全患者常采用强迫坐位（端坐呼吸），使膈肌下降肺容 量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负担 一般情况观察一般情况观察 f5、姿势与步态 f姿势即指一个人的举止状态，依靠骨骼、肌肉的紧张度来 保持，并受健康状态及精神状态的影响。健康人肢体活动 灵活。患病时可出现特殊姿势，如腹痛患者常捧腹而行。 f剪刀样步态：常见于先天性脑瘫患儿；共济失调步态：常 见于多发性硬化、脊髓痨和感觉神经病变；慌张步态：晚 期帕金森患者；跨阔步态：腓总神经麻痹、腓骨肌萎缩症 和进行性肌萎缩；摇摆步态：又称鸭步；肌营养不良症； 偏瘫步态：脑卒中后遗症； 一般情况

7、观察一般情况观察 f6、睡眠 注意睡眠的深度、时间、有无失眠等； f7、皮肤与黏膜 皮肤、黏膜常可反应一些全身疾病的情 况，主要观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水 肿、皮疹、皮下结节等情况 f8、呕吐物 呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂 反射动作，但剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、 酸碱平衡失调、营养障碍等情况。应注意呕吐方式及呕吐 物的性状、色、量、味。 f9、排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察其量、 色、味、性状 生命体征的观察生命体征的观察 f生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠 指标，生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程，在病情观

8、察中占据 重要地位。 f包括 体温、脉搏、呼吸、血压、心律。 f（1）体温：正常范围 f部位 平均包括 体温、脉搏、呼吸、血压、心律。温度 正常范围 f口温 37 36.3 37.2 f肛温 37.5 36.537.7 f腋温 36.5 36-37 f低热 37.3-38.2 中等热38.3-39 高热 39-40 超高热41 以上 生命体征的观察生命体征的观察 f热型 f1、稽留热 ：体温持续在3940，达数天或数周，24小时 波动范围不超过1.常见于肺炎球菌肺炎、伤寒等 f2、弛张热：体温在39以上，24小时内温差达1以上，体温 最低时仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、化脓性 疾病。

9、f3、间歇热：体温骤然升高39以上，持续一段时间，然后 将至正常后，体温又升高，并反复发作。见于疟疾 f4、不规则热：发热不规律，见于流行性感冒，癌性发热。 f若体温低于35或突然升高达40以上，提示病情严重 f观察要点：温度高低、热型及其伴随症状 生命体征的观察生命体征的观察 f（2）脉搏 f 正常成人 60100次/分；如脉搏少于60次/min或多于140 次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 f异常脉率：心动过速 成人100次，常见于甲亢、心力衰 竭。 f心动过缓 成人60次，常见于颅内压增高、房室传导阻 滞、甲减。 f节律异常：间歇脉，常见于器质性心脏病。脉搏短拙，常

10、见于心房纤颤的患者。 f 脉搏短绌，常见房颤患者。 f观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱 生命体征的观察生命体征的观察 f（3）呼吸 f正常 16 20次/分 f频率异常 f呼吸过快24次/分，常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。 一般体温每升高1，呼吸频率增加3或4次/分 f呼吸过缓12次/分，见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等 f深度异常 f深度呼吸：又称库斯莫氏呼吸，是一种深而规则的大呼吸，常 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。 f浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样，见于 呼吸机麻痹，肺及胸膜疾病，也可见于频死患者。 生命体征的观察生命体征的观察 f节律异常 f潮式呼吸：

11、是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深 快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5-20秒）后，又开始重 复以上周期性的变化，其形态如潮水起伏，周期可长达 0.5-2风中，多见中枢系统疾病，如颅内压增高，巴比妥 类药物中毒。 f间断呼吸：表现为有节律的呼吸几次以后，突然停止呼吸， 间隔一个短暂时间后又开始呼吸。多为临终呼吸。 生命体征的观察生命体征的观察 声音异常： 蝉鸣音：见于喉头水肿、喉头异物。 鼾声：多见于昏迷患者。 f形态异常 f腹式呼吸：由于肺及胸膜疾病，如肺炎胸膜炎、肋骨骨折， 肋骨神经痛、 f胸式呼吸：常见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔 内巨大肿瘤、 f观察要点：呼吸的频率、节律

12、、深浅度、呼吸的声音以及有 无呼吸困难、呼吸道梗阻等 生命体征的观察生命体征的观察 f（4）血压 f正常血压收缩压90139mmHg，舒张压60-89mmHg f高血压收缩压140mmHg或舒张压 90mmHg f高血压的分期： f高血压1级：收缩压140-159mmHg、舒张压90-99mmHg f高血压2级：收缩压160-179mmHg、舒张压100-109mmHg f高血压3级：收缩压180mmHg、舒张压110mmHg f低血压 低于90/ 60mmHg为低血压，常见于大量失血、休 克、急性心力衰竭等 心率的观察心率的观察 f4、心率，心律 f正常人的频率为60100次分。 f窦性心动

13、过速，其频率大多在100-150次分，有时高达 200次分常见于发热、甲亢、贫血、心衰、休克及应用 肾上腺素、阿托品等。 f心动过缓60次分，常见于健康青年、运动员与睡眠状 态，窦房结病变、急性下壁心梗。 f心率的异常，通常都被认为是疾病恶化的标志 呕吐物的观察呕吐物的观察 f观察呕吐物的颜色、性质、量及呕吐伴随的症状。 f上消化道出血时呕吐物呈咖啡色或鲜红色 f消化性溃疡并发幽门梗阻时呕吐常在餐后发生，呕吐量大 f低位梗阻时呕吐物带粪臭味 f急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，呕吐物为胃内容物甚 至胆汁 排泄的观察排泄的观察 f排泄的观察 f 排尿护理 正常24小时尿量1000-200毫升，每小

14、时 30ml/h；颜色为淡黄色，澄清 f异常排尿的观察： f多尿：如果24小时尿量超过2500毫升，常见于糖尿病、尿 崩症急性肾功能不全（多尿期）患者。 f少尿：24小时尿量少于400毫升或每小时尿量少于17毫升， 常见于发热，液体摄入过少、休克患者。心脏、肾脏、肝 脏功能衰竭患者。 f无尿：24小时尿量少于100毫升或12小时内无尿液。见于 严重休克、急性肾衰竭，药物中毒患者。 排泄的观察排泄的观察 f颜色：红色或棕色为肉眼血尿；酱油色或浓茶色为血红蛋 白尿，黄褐色为胆红素尿；白色浑浊为脓尿；乳白色为乳 糜尿。 f气味：新鲜尿有氨臭味提示有泌尿系感染；烂苹果味见于 糖尿病病酮症酸中毒患者 排

15、泄的观察排泄的观察 f正常粪便呈黄褐色，柔软成形。 f异常排便 f颜色：柏油样将见于上消化道出血；暗红色见于下消化道 出血；陶土色见于胆道完全阻塞；果酱样见于阿米巴痢疾 或肠套叠；粪便表面鲜血或排便后滴血见于肛裂或痔疮出 血； f气味： f酸臭味见于消化不良；腐臭味见于直肠癌、肠癌；腥臭味 见于消化道出血； 意识意识 状态状态 f 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，既对环 境的知觉状态。正常人意识清楚，反应敏锐而精确，思维合 理，定向力（对时间、人物、地点的判断力）正常。 f 意识障碍指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神 状态，任何原因引起大脑高级中枢功能损害时，都可出现意 识障

16、碍。 f根据程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 f1、嗜睡 f最轻程度的意识障碍。患者持续地处于睡眠状态，但可被轻 度刺激或言语唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题， 但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。 意识状态的观察意识状态的观察 f2、意识模糊 f其程度较嗜睡深，表现为思维和言语不连贯，对时间地点、 人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动 不安、谵语或精神错乱。 意识状态的观察意识状态的观察 f3、昏睡 f患者处于熟睡状态，不宜唤醒，压迫眶上神经、摇动身体 等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激 后即进入熟睡状 意识状态的观察意识状态的观察 f4、昏迷 f最严

17、重的一种意识障碍，也是病情危急的信号。 f按其程度可分为：浅昏迷、深昏迷 f浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反 应，对疼痛可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对对光反射、 角膜、吞咽反射、眼球运动可存在，生命体征无明显改变。 f深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，肌肉松弛， 深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体 仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压下 降，大小便失禁或潴留。 格拉斯哥评分量表格拉斯哥评分量表 Glasgow昏迷量表 项 目 状态 分 数 睁眼反应 自发性睁眼反 4 声音刺激有睁眼反应 3 疼痛刺激有睁眼反应 2 任何刺激均无睁眼反应 1

18、语言反应 对人物、时间、地点等定向问题清楚 5 对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题 4 言语不当 ，但字意可辩 3 言语模糊不清，字意难辩 2 任何刺激均无语言反应 1 运动反应 可按指令动作 6 能确定疼痛部位 5 对疼痛刺激有肢体退缩反应 4 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 3 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 2 疼痛刺激时无反应 1 格拉斯评分量表意义格拉斯评分量表意义 fGCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时， 应分测3个项目并计分，再将各个项目的分值相加求其总 和，即可得到病人意识障碍的客观评分，见上表。G 量表总分范围为分，正常为分，总分低

19、于 分者为浅昏迷，低于分者为深昏迷。若评分为 分说明病人预后差，分为预后不良， 分为预后良好。应用评估病伯反应时，必须以 最佳反应计分。 f(1)当患者由昏迷状态转入燥动,想抓伤口、拔尿管等动作 系病情好转. f(2)当患者从燥动不安转入昏迷状态,对周围反应迟钝,强 刺激可能唤醒,表示病情加重. 瞳孔的观察瞳孔的观察 f正常值2-5mm，呈圆形，位置居中，边缘整齐，等大等圆 f病理情况下：瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于1mm为针 尖样瞳孔， f变小：瞳孔缩小指直径小于2 mm ，小于1mm 称针尖样瞳 孔，单侧瞳孔缩小可提示同侧小脑幕裂孔疝早起。双侧瞳 孔缩小见于有机磷农药、吗啡中毒。 f

20、变大：直径大于5mm 称瞳孔散大。一侧散大固定常提示 颅内血肿或脑肿瘤病变；双侧瞳孔散大见于颅内压增高、 颅脑损伤、颠茄类药物中毒及频死状态。 瞳孔的观察瞳孔的观察 f(1)伤口一侧瞳孔扩大对光反应消失是颅内血肿的表现.如 伤后病人神志清醒而一侧瞳孔散大可能为动眼神经损伤. f(2)双侧瞳孔时大时小变化不定对光反应差常为脑干损伤 的特征. f(3)伤后一侧进行性散大对侧肢体瘫痪,意识障碍提示脑受 压或脑疝. f(4)双侧瞳孔散大光反应消失眼球固定伴深昏迷提示临终 状态. f(5)眼球若能外展伴复视为展神经损伤. f(6)眼球振颤为小脑或脑干损伤. f(7)双瞳孔缩小光反应迟钝则可能是桥脑或脑干

21、损伤、蛛 网膜下腔出血、也可能因使用冬眠药物、大剂量镇静药及 吗啡等所致 常见症状的观察常见症状的观察 f疼痛 f咳嗽、咯血 f恶心、呕吐 专科患者的病情观察重点专科患者的病情观察重点 f循环系统： f观察心率、心律的变化 f观察患者血压的变化 f观察患者有无心功能不良的表现，如胸闷、气喘、不能平 卧等现象。 f评估患者的皮肤和肤色，如果出现皮肤苍白、湿冷有可能 是低血容量性休克，需要处理。 专科患者的病情观察重点专科患者的病情观察重点 f脑血管患者： f意识 f瞳孔 f生命体征的观察如血压 f肢体功能情况 f语言功能请款 f典型症状：头痛、恶心、呕吐等 专科患者的病情观察重点专科患者的病情观

22、察重点 f呼吸系统： f咳嗽、咳痰 f咯血 f观察患者的血氧饱和度 f生命体征的监测 f观察有无呼吸困难，观察呼吸的频率和节律 专科患者的病情观察重点专科患者的病情观察重点 f外科系统： f生命体征的监测 f刀口敷料是否清洁干燥 f刀口疼痛的性质 f石膏夹板的固定情况，皮肤末梢循环情况 f各种引流管 专科患者的病情观察重点专科患者的病情观察重点 f况产科系统： f观察生命体征 f观察意识变化 f注意皮肤、面色及末梢循环 f观察子宫收缩情况、伤口阴道流血情 案例一案例一 f 患者，女、95岁，以左侧肢体无力伴言语不利3小时为代 主诉入院，测：体温36.5、脉搏72次/分、呼吸21次/分、 血压达

23、190/110mmHg，查脑CT示：脑出血。请问这位患者 病情变化应该观察什么？ 案例二案例二 f患者、男、76岁、于2015年11月8日以间断心慌、胸闷、 心前区疼痛20年，加重1天为主诉入院，测生命体征示： 体温36.4、脉搏84次/分、呼吸21次/分、血压 150/100mmHg查心电图示：心肌梗死。诊断为大面积心肌 梗死。请问这位患者病情变化应该观察什么？ 案例三案例三 f 患者、男、61岁、于2015年11月2日以间断咳嗽、咳痰 15年，胸闷、气喘5年、加重1天为主诉入院，测生命体征 示：体温36.8、脉搏108次/分、呼吸25次/分、血压 150/100mmHg、SPO2：63，诊断为：慢支、肺气肿、肺心 病、心衰。请问这位患者病情变化应该观察什么？ 由于观察不到位所引起的纠纷由于观察不到位所引起的纠纷 f患者 女 63岁，神志清，精神差，以头疼、头晕2天，加 重2小时为主诉入院，患者既往高血压10年，血压最高达 180 110 ，平时间断服用降血压药，血压控制不理想， 当时查脑CT未见异常，这两天睡眠差，入院给予活血化瘀、 控制血压，等药物应用，4小时后，患者昏迷，再次复查 CT示大面积脑出血，经抢救无效死亡。在患者输液过程中 护士未观察患者病情变化。 由于病情观察不到位引起的纠纷由于病情观察不到位引起的纠纷 f 患者