最新--高血压的规范化治疗与管理-1202127

1、中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势患病率患病率(%) 按按2010年人口的数量与结构，目前我国约有年人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，亿高血压患者，每每10个成年人中就有个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。1. 2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南我国人群高血压流行的一般规律我国人群高血压流行的一般规律201

2、02010中国高血压防治指南中国高血压防治指南全国居民营养与健康状况调查全国居民营养与健康状况调查20022002年年*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较中国、日本、美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国 K/Na=0.15日本 K/Na=0.23美国 K/Na=0.45我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率 表表2 2 我国两

3、次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 我国最主要的心血管并发症是脑卒中我国最主要的心血管并发症是脑卒中JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者脑卒

4、中（中风）偏瘫脑卒中（中风）偏瘫半身不遂、痴呆半身不遂、痴呆肾功能衰竭肾功能衰竭眼底视网膜病变眼底视网膜病变失明失明冠心病冠心病心绞痛、心绞痛、心肌梗死、心肌梗死、 心力衰竭心力衰竭国家基本公共卫生服务项目（国家基本公共卫生服务项目（2011版）版）100问问20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南我国人群高血压发病的重要危险因素 高血压高血压食盐过多食盐过多口味过重口味过重遗传遗传精神紧张精神紧张压力大压力大缺乏运动缺乏运动酗酒酗酒肥胖肥胖吸烟吸烟内容内容血压水平血压水平分类分类和和定义定义20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南注：当收缩压与舒张压属不同级别时，以较

5、高的分级为准。注：当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。20102010版指南重视版指南重视ABPM,ABPM,大力推荐家庭自测血压。大力推荐家庭自测血压。规范测量血压方法规范测量血压方法2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南血压和血压测量血压和血压测量,朱鼎良，朱鼎良，2010,人民军医出版社人民军医出版社是评价血压水平、诊断高血压的标准方法是评价血压水平、诊断高血压的标准方法和主要依据。和主要依据。是诊所血压的重要补充，具有诊所血压是诊所血压的重要补充，具有诊所血压所不具备的特殊价值。所不具备的特殊价值。诊室诊室血压血压动态动态血压血压家庭自家庭自测血压测血压是诊所血压的补

6、充，有助于调整是诊所血压的补充，有助于调整治疗并提高患者依从性。治疗并提高患者依从性。规范化测量血压条件规范化测量血压条件20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南家庭自测血压家庭自测血压意义：家庭自测血压家庭自测血压动态血压相关定义动态血压相关定义中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版诊断诊断标准标准 24h 130/80mmHg D 135/85mmHg N 120/70mmHg夜间夜间血压血压相关相关定义定义夜间血压下降百分率：夜间血压下降百分率： (白天均值白天均值夜间均值夜间均值)/白天平均值白天平均值 X 100% SBP与与DBP不一致时，以不一致时，

7、以SBP为准为准 杓型血压杓型血压：夜间血压下降百分率：夜间血压下降百分率10-20% 非杓型血压非杓型血压：夜间血压下降百分率：夜间血压下降百分率20%晨峰晨峰血压血压 起床后起床后2h内的内的SBP均值均值夜间睡眠时的夜间睡眠时的SBP最低值最低值 ( 包括最低值在内包括最低值在内1h的平均值的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。为晨峰血压增高。社区卫生中心根据条件，可选择性检查社区卫生中心根据条件，可选择性检查白天夜间2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南基本项目基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、

8、低密度脂蛋白胆固醇和酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。心电图。 实验室检查实验室检查2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南推荐项目推荐项目：2424小时动态血压监测小时动态血压监测(ABPM)(ABPM)超声心动图超声心动图颈动脉超声颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol6.1mmol时测定）时测定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定

9、量（用于尿常规检查蛋白阳性者）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底检查眼底检查胸片胸片脉搏波传导速度脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。 选择项目选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目： 血浆肾素活性血浆肾素活性 血和尿醛固酮血和尿醛固酮 血和尿皮质醇血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素（血游离甲氧基肾上腺素（MNMN）及甲氧基去甲肾上腺素（）及甲氧基去甲肾上腺素（NMNNMN） 血和尿儿茶酚胺血和尿儿茶酚胺 动脉造影动脉造影 肾和肾上腺超声肾和肾上腺超声 CTCT或或MRIMRI 睡眠呼吸监测等。睡眠

10、呼吸监测等。对有合并症的高血压患者对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。查。 实验室检查实验室检查2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南影响高血压患者心血管预后的重要影响因素影响高血压患者心血管预后的重要影响因素一、心血管危险因素一、心血管危险因素心血管预后的影响因素（续）心血管预后的影响因素（续） LVH： EKG：S-L38mv 或或 Cornell2440mmmms， UCG: LVMI：男：男125, 女女120g/m2 颈动脉超声：颈动脉超声：IMT0.9mm,或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块 颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉

11、脉搏波速度 12m/s（* 选择使用）选择使用） 踝踝/臂血压指数臂血压指数0.9（* 选择使用）选择使用） 估算的肾小球滤过率降低（估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性或血清肌酐轻度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dL），）， 女性女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL) 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：30-300mg/24h或或 白蛋白白蛋白/肌酐比：肌酐比：30mg/g （3.5mg/mmol）二、靶器官损害（二、靶器官损害（TOD）社区卫生中心如无条件不作要求社区卫生中心如无条件不作要求LV

12、H：左室肥厚 EKG: 心电图 Cornell：诊断左心室肥大的指数 UCG:超声心电图 IMT:冠心病患者颈动脉内一中膜厚度心血管预后的影响因素心血管预后的影响因素三、伴临床疾患（原为并存的临床情况，三、伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC） ACC：美国心脏学会 TIA：短暂性脑缺血 MI：心肌梗死 CHF：充血性心力衰竭 DN：糖尿病肾病 Cr：血清肌酐 FBG：空腹血糖 P2h BG:餐后2小时血糖 HbA1c：糖化血红蛋白高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层 血压血压(mmHg)(mmHg)1 1级级2 2级级3 3级级SBP 140159或或 SBP 1601

13、79或或 SBP180或或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危IIII 1-21-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危IIIIII33个危险因素个危险因素高危高危高危高危很高危很高危或靶器官损害或靶器官损害IVIV 并发症或合并并发症或合并很高危很高危很高危很高危 很高危很高危其它危险因素和病史其它危险因素和病史内容内容中国高血压的流行病学特点及与心血管风险中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则高血压治疗的原

14、则 非药物治疗和药物治疗非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点高血压社区规范化管理要点典型病例分析典型病例分析 高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则提出了高血压是提出了高血压是“心血管综合征心血管综合征”的概念的概念2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南内容内容非药物治疗适应范围非药物治疗适应范围高血压非药物干预原则高血压非药物干预原则减少钠盐摄入：高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐摄入：高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。控制体重：控制体重

15、：最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。力活动。不吸烟：不吸烟：吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。被动吸烟也会显著被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。增加心血管疾病危险。 限制饮酒：不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量限制饮酒：不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量体育运动：建议每天应进行适当的体育运动：建议每天应进行适当的3030分钟左右的体力活分钟左右的体力活动；而每周则应有动；而每周则应有1 1次以上的有氧体育锻炼。次以上的有氧体育

16、锻炼。减轻精神压力，保持心理平衡。减轻精神压力，保持心理平衡。 8目标目标: 每天每天6克克/人人8尽量避免含盐的熟食和零食尽量避免含盐的熟食和零食8尽可能减少烹调用盐尽可能减少烹调用盐8减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；增加蔬菜和水果的摄入量；肾功能良好者，增加蔬菜和水果的摄入量；肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。使用含钾的烹调用盐。减少食盐摄入减少食盐摄入减少脂肪类物质的摄入减少脂肪类物质的摄入控制体重控制体重减轻精神压力，保持心理平衡 心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。 长期、过量的心理反应，尤其是负性

17、的心理反应会显著增加心血管风险。 主要原因：过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持等。 应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。保持乐观心态和提高应激能力。非药物疗法内容与目标非药物疗法内容与目标内内 容容目目 标标SBPSBP下降下降常用降压药物常用降压药物钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB)利尿药利尿药受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)

18、受体阻滞剂受体阻滞剂通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数硝苯地平硝苯地平 缓释片缓释片 控释片控释片10-3010-3010-8010-8030-6030-602-32-32 21 1非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5-102.5-101 1氨氯地平氨氯地平2.5-102.5-101 1左旋氨氯地平左旋氨氯地平1.25-51.25-51 1拉西地平拉西地平4-84-81 1尼群地平尼群地平10-6010-602-32-3乐卡地平乐卡地平10-2010-201 120102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数维

19、拉帕米维拉帕米 缓释片缓释片 80-48080-480120-480120-4802-32-31-21-2地尔硫卓缓释片地尔硫卓缓释片90-36090-3601-21-2主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）的降压机制）的降压机制阻滞钙通道阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞减少钙离子进入血管平滑肌细胞 降低血管张力和收缩力降低血管张力和收缩力 引起血

20、管扩张引起血管扩张 降低外周阻力降低外周阻力 降低动脉血压降低动脉血压Moser M. Clinical management of hypertension. 4 ed二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB的适应人群的适应人群 老年性高血压老年性高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 颈动脉颈动脉/ /冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 周围血管病周围血管病20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南CCB：钙通道阻滞剂 优势：降压疗效好优势：降压疗效好 联合用药兼容性好联合用药兼容性好 无绝对禁忌证无绝对禁忌证 慎用：快速性心律失常、心功能不全慎用：快速性心律失常

21、、心功能不全 不良反应：不良反应： 踝部水肿（踝部水肿（RASI） 反射交感兴奋（反射交感兴奋（受体阻滞剂）受体阻滞剂） 头痛，面部潮红、牙龈增生头痛，面部潮红、牙龈增生二氢吡啶类二氢吡啶类CCB的优势的优势CCB：钙通道阻滞剂 RASI: 肾素血管紧张素系统抑制剂药理学分类药理学分类通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数排排钾钾利利尿尿药药噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪氢氯噻嗪6.25-256.25-251 1噻嗪样噻嗪样氯噻酮氯噻酮* *12.5-2512.5-251 1吲哒帕胺吲哒帕胺0.625-2.50.625-2.51 1吲哒帕胺缓释片吲哒帕胺缓释片1.51.51 1 髓袢

22、髓袢利尿药利尿药呋噻米呋噻米 20-8020-801-21-2托拉噻米托拉噻米 # #2.5-52.5-51-21-2保保钾钾利利尿尿药药醛固酮受体拮醛固酮受体拮抗剂抗剂螺内酯螺内酯20-6020-601-31-3依普利酮依普利酮50-10050-1001-21-2氨苯蝶啶氨苯蝶啶25-10025-1001-21-2阿米洛利阿米洛利5-105-101-21-220102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南* * 国内无上市产品；国内无上市产品；# # 指南中无指南中无利尿药降压机制利尿药降压机制 噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药： 初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降初期：排钠利尿，使细胞外

23、液及血容量下降 心排量降低，血压下降心排量降低，血压下降 长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反 应性降低，应性降低，扩张血管作用扩张血管作用 ( 反射兴奋交感、激活反射兴奋交感、激活RAS) 噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用RAS: 肾素-血管紧张素系统 主要适用人群：主要适用人群： 单纯收缩期高血压（单纯收缩期高血压（ISHISH） 老年或高龄老年高血压老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭高血压伴心力衰竭 难治性高血压（联合用药的基础）难治性高血压（联合用药的基础） 增强

24、其它降压药效果（联合用药）增强其它降压药效果（联合用药） 禁忌证：痛风禁忌证：痛风利尿药适应证与禁忌证利尿药适应证与禁忌证20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南利尿药降压机制与应用（续）利尿药降压机制与应用（续）髓袢利尿药：髓袢利尿药： 排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压 作用不如噻嗪类，不良反应增加；作用不如噻嗪类，不良反应增加； 应用：应用： 非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高血压急症或非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高血压急症或 心、肾功能不全者心、肾功能不全者利尿药降压机制与应用（续）利尿药降压机制

25、与应用（续）保钾利尿药：保钾利尿药： 机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸收，促进钾的排泌；收，促进钾的排泌；醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体 阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道 特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾；醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于liddlesliddles综合征治疗综合

26、征治疗Liddles 综合症：利德尔综合征(Liddle syndrome)主要不良反应主要不良反应 排钾利尿药：排钾利尿药： 剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显）剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显） 剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显）剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显） 1) 电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁） 2) 糖脂代谢异常糖脂代谢异常; 3) 高尿酸血症高尿酸血症 保钾利尿药：保钾利尿药： 高钾血症、男性乳腺发育高钾血症、男性乳腺发育通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数选择性

27、选择性比索洛尔比索洛尔2.5-102.5-101 1美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片50-10050-10047.5-19047.5-1902 21 1阿替洛尔阿替洛尔12.5-5012.5-501-21-2非选择性非选择性普萘洛尔普萘洛尔20-9020-902-32-3+ 受体受体 阻滞剂阻滞剂拉贝洛尔（拉贝洛尔（1:31:3）200-600200-6002 2卡维地洛（卡维地洛（1:81:8）12.5-5012.5-502 2阿罗洛尔（阿罗洛尔（1:81:8）10-2010-201-21-22010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 受体阻滞剂的降压机制受体阻滞剂的降压机制 通过阻断通过阻断

28、11受体：减慢心率、降低心肌收缩力受体：减慢心率、降低心肌收缩力 降低心输出量、降低心输出量、 降低外周血管阻力降低外周血管阻力 阻断肾小球旁细胞阻断肾小球旁细胞 1 1- -受体，减少肾素释放受体，减少肾素释放 通过血脑屏障，阻断中枢通过血脑屏障，阻断中枢 受体，外周交感神经活性降低受体，外周交感神经活性降低 阻断外周阻断外周NENE能神经末梢突触前膜能神经末梢突触前膜 2 2受体，抑制正反馈调节受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放作用，减少去甲肾上腺素的释放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用NE：去甲肾上腺素高血压合并高血压合并 快速性心律失

29、常快速性心律失常 冠心病冠心病 （心绞痛、心肌梗死）（心绞痛、心肌梗死） 慢性心衰慢性心衰 高交感活性增高高交感活性增高 高动力状态高动力状态 青光眼青光眼 妊娠妊娠 -受体阻滞剂的适应人群受体阻滞剂的适应人群2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南2007ESH/ESCESH：欧洲高血压学会 ESC：欧洲心脏病学会 不良反应：不良反应： 疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常糖脂代谢异常 禁忌：禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘度房室传导阻滞，哮喘 慎用：慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常、运动员、周围血管病，糖耐量异常 -受体阻滞剂

30、的适应证与禁忌证受体阻滞剂的适应证与禁忌证2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南COPD : 慢性阻塞性肺疾病通用名通用名日剂量日剂量 (mg)服药次数服药次数卡托普利卡托普利25-3002-3依那普利依那普利 2.5-402贝那普利贝那普利5-401-2赖诺普利赖诺普利2.5-401雷米普利雷米普利1.25-201福辛普利福辛普利10-401西拉普利西拉普利1.25-5.01培哚普利培哚普利4-81咪哒普利咪哒普利2.5-1012010中国高血压防治指南中国高血压防治指南通用名通用名日剂量日剂量 (mg)服药次数服药次数氯沙坦氯沙坦25-1001缬沙坦缬沙坦 80-1601厄贝沙坦厄贝

31、沙坦150-3001替米沙坦替米沙坦20-801坎地沙坦坎地沙坦4-321奥美沙坦奥美沙坦20-401依普沙坦依普沙坦*4080120102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南* 中国未上市中国未上市血管紧张素血管紧张素IIII的多种生物学作用的多种生物学作用血管紧张素血管紧张素 IIModified after Burnier, M & Brunner, H Lancet 2000, and Schmeider, R et al Lancet 2007血管收缩血管收缩血小板聚集血小板聚集心肌收缩力增强心肌收缩力增强促血栓形成促血栓形成SNS激活激活氧化应激氧化应激VSMC生长生长促醛固

32、酮分泌促醛固酮分泌血管加压素血管加压素水平升高水平升高内皮素内皮素水平升高水平升高细胞外基质细胞外基质生成增加生成增加心脏和血管心脏和血管肌细胞生长肌细胞生长血管紧张素血管紧张素I I血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素IIIIACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 冠心病冠心病 心衰心衰 左室功能不全左室功能不全 左室肥厚左室肥厚 （非）糖尿病肾病（非）糖尿病肾病/尿白尿尿白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 代谢综合征代谢综合征 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 房颤预防房颤预防 ACEI咳嗽（咳嗽（ARB)ACEI或或ARB的优势人群的优势人群ACEI: 血管紧

33、张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠主要不良反应：主要不良反应： 持续性干咳（持续性干咳（ACEI） 血管神经性水肿血管神经性水肿 高血钾高血钾ACEI与与ARB禁忌证、不良反应禁忌证、不良反应ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数多沙唑嗪多沙唑嗪1-161-161 1哌唑嗪哌唑嗪 1-101-102-32-3特拉唑嗪特拉唑嗪1-201-201-21-220102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 阻断外周阻断

34、外周 1-受体，使血管扩张，从而降压受体，使血管扩张，从而降压 应用：应用： 不作为一般高血压患者的首选治疗不作为一般高血压患者的首选治疗 适用于高血压合并前列腺增生适用于高血压合并前列腺增生 顽固性高血压顽固性高血压 不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）；不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）；心衰心衰 特点：对糖脂代谢具有良好作用特点：对糖脂代谢具有良好作用分类分类通用名通用名日剂量日剂量 (mg)服药次数服药次数主要不良反应主要不良反应中中枢枢降降压压药药可乐啶可乐啶0.1-0.82-3低血压，口干，嗜睡，便秘低血压，口干，嗜睡，便秘利血平利血平 0.05-0.251消化道出血

35、，抑郁、窦过缓消化道出血，抑郁、窦过缓甲基多巴甲基多巴0.25-1.02-3 肝功能受损，免疫失调肝功能受损，免疫失调肾素肾素抑制抑制剂剂阿利吉伦阿利吉伦150-3001高钾，血管性水肿高钾，血管性水肿20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南分分 类类适适 应应 症症CCB老年高血压、周围血管病、老年高血压、周围血管病、ISH、稳定性心绞痛、颈、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）CCB（非二氢吡啶类（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速ACEI心力衰竭、心绞痛

36、、心肌梗死后、左室肥厚、左室功心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代谢综合征微量白蛋白尿、代谢综合征ARB糖尿病肾病、蛋白尿糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、引起的咳嗽、代谢综合征代谢综合征ISH：单纯收缩期高血压CCB：钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 分分 类类适适 应应 症症噻嗪类利

37、尿剂噻嗪类利尿剂老年老年/高龄老年高血压、高龄老年高血压、ISH袢利尿药袢利尿药肾衰、心衰肾衰、心衰醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心衰、心梗后心衰、心梗后受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛，心梗后，快速型心律失常，心绞痛，心梗后，快速型心律失常，慢性心衰慢性心衰受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生、高脂血症前列腺增生、高脂血症ISH：单纯收缩期高血压绝对与相对禁忌证（绝对与相对禁忌证（2010中国高血压指南）中国高血压指南）药物药物 绝对禁忌证绝对禁忌证 相对禁忌证相对禁忌证 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征代谢综合征 糖耐量异常糖耐量异常 妊娠妊娠 -阻滞剂阻滞剂哮喘哮喘房室传导阻滞房室传导阻

38、滞(2/3度度)周围血管病，糖耐量异常，周围血管病，糖耐量异常，COPD运动员运动员 钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类)无无快速型心律失常快速型心律失常心衰心衰 钙拮抗剂钙拮抗剂(非二氢吡啶类非二氢吡啶类)房室传导阻滞房室传导阻滞(2度或度或3度度)心衰心衰ACEIARB妊娠、高钾血症妊娠、高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂肾衰肾衰 高钾血症高钾血症体位性低血压体位性低血压心衰心衰ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 COPD：慢性阻塞性肺疾病 常用常用固定剂量复方固定剂量复方降压药物降压药物优点：使用方便，可改善治疗的依从性及

39、疗效，优点：使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势是联合治疗的新趋势缺点：不能自由调节剂量缺点：不能自由调节剂量配伍原则：不同机制的降压药联合，配伍原则：不同机制的降压药联合，不良反应互相抵消或降低不良反应互相抵消或降低应用：中重度高血压或某些高危患者可作为初始治疗应用：中重度高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一的药物选择之一固定复方制剂固定复方制剂 传统复方制剂：传统复方制剂：复方利血平（复方降压片）、复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）号）珍菊降压片珍菊降压片 新型复方制剂新型复方制剂ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂

40、（海捷亚，安博诺，复代文，美嘉素）噻嗪类利尿剂（海捷亚，安博诺，复代文，美嘉素） 二氢吡啶类二氢吡啶类CCBARB；（倍博特）；（倍博特） 二氢吡啶类二氢吡啶类CCB +受体阻滞剂；受体阻滞剂； 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂（复方阿米洛利）保钾利尿剂（复方阿米洛利） 降压药与非降压药物复方制剂：降压药与非降压药物复方制剂：二氢吡啶类二氢吡啶类CCB他汀（多达一）他汀（多达一）ACEI+叶酸叶酸CCB：钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 BDAC确诊高血压确诊高血压血压血压160/100mmHg; 160/100mmHg; 或低危或低危患者

41、患者血压血压160/100mmHg 160/100mmHg ；或高于目标血；或高于目标血压压20/10mmHg20/10mmHg的高危患者的高危患者 对象：对象：第一步第一步C+BC+DA+DC+A第二步第二步可再加其它降压药，如可乐定等可再加其它降压药，如可乐定等第三步第三步注：第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种注：第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+C+A+DC+A+

42、BA+D+FF联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南联合治疗方案推荐联合治疗方案推荐优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂ACEI+阻滞剂阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂ARB+阻滞剂阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类噻嗪类DD+保钾利尿剂保钾利尿剂中枢作用药中枢作用药+阻滞剂阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 D-CCB+阻滞剂阻滞剂2010中国高血压防治指南中国高血压防

43、治指南D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想降压药物理想降压药物老年高血压老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的好。常用的5类降压药物均可以选用类降压药物均可以选用高血压伴卒中高血压伴卒中140/90 mmHg常用的常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些作用。利尿剂及某些降压

44、药物可能效果更好些高血压伴房颤高血压伴房颤140/90 mmHg主张使用以主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，受体阻滞剂是基石，CCB可代之（可代之（ST段抬高心梗不段抬高心梗不宜使用），宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据和利尿剂亦有证据CCB：钙通道阻滞剂特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想降压药物理想降压药物合并心衰合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及抑制剂及受体阻滞剂，

45、或二者联合受体阻滞剂，或二者联合伴肾脏疾病伴肾脏疾病130/80mHgACEI或或ARB为首选，可加用长效钙为首选，可加用长效钙CCB和和DD合并糖尿病合并糖尿病130/80mmHg；老年或伴严重冠老年或伴严重冠心病心病140/90mmHg首先考虑使用首先考虑使用ACEI或或ARB；当需要联合用药；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征代谢综合征130/80mHg主要推荐主要推荐ACEI或或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂外周血管病

46、的外周血管病的降压治疗降压治疗140/90 mmHg受体阻滞剂？受体阻滞剂？ACEIRAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统 CCB：钙通道阻滞剂 DD：利尿剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂内容内容中国高血压的流行病学特点中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点高血压社区规范化管理要点典型病例分析典型病例分析 高血压规范化管理的主要内容高血压规范化管理的主要内容根据人群分类管理根

47、据人群分类管理一般人群：全人群策略一般人群：全人群策略高血压易患人群：易患人群策略高血压易患人群：易患人群策略高血压人群：分级、分层管理高血压人群：分级、分层管理一般人群：全人群策略一般人群：全人群策略 策略与目标：以防为主，促进全人群健康策略与目标：以防为主，促进全人群健康 健康宣教：生活方式、高血压预防等健康知识教育健康宣教：生活方式、高血压预防等健康知识教育 场所干预：场所干预：医院（成人首诊测压、提供自动测压仪器）医院（成人首诊测压、提供自动测压仪器）利用各类公共场所测压（活动站、医务室、居委会等）利用各类公共场所测压（活动站、医务室、居委会等） 各类健康体检各类健康体检 机会性调筛查

48、：流病调查等机会性调筛查：流病调查等高血压规范化管理的主要内容高血压规范化管理的主要内容根据人群分类管理根据人群分类管理一般人群：全人群策略一般人群：全人群策略高血压易患人群：易患人群策略高血压易患人群：易患人群策略高血压人群：分级、分层管理高血压人群：分级、分层管理高血压易患人群的管理高血压易患人群的管理策略与目标：以防为主，早期诊断、早期干预策略与目标：以防为主，早期诊断、早期干预高血压易患人群：高血压易患人群：1. 1. 正常高值血压者正常高值血压者. .超重和肥胖超重和肥胖. .酗酒酗酒. .高盐饮食高盐饮食. .有心血病家族史有心血病家族史管理方法：管理方法：加强健康宣教：同一般人群

49、加强健康宣教：同一般人群对于高血压易患人群，每半年测量血压对于高血压易患人群，每半年测量血压1 1次次定期健康体检：早期干预危险因素定期健康体检：早期干预危险因素所有易患人群：早期诊断高血压所有易患人群：早期诊断高血压高血压易患人群的管理（续）高血压易患人群的管理（续）高血压规范化管理的主要内容高血压规范化管理的主要内容根据人群分类管理根据人群分类管理一般人群：全人群策略一般人群：全人群策略高血压易患人群：易患人群策略高血压易患人群：易患人群策略高血压人群：分级、分层管理高血压人群：分级、分层管理高血压人群的分级高血压人群的分级 分层管理分层管理*常规检查：尿常规，血糖，血脂，肾功能，心电（或

50、根据条件选择）常规检查：尿常规，血糖，血脂，肾功能，心电（或根据条件选择）收缩压收缩压（毫米汞柱）（毫米汞柱）舒张压舒张压（毫米汞柱）（毫米汞柱）1级高血压（轻度）级高血压（轻度高血压（中度）级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）级高血压（重度）180 110高血压自我管理高血压自我管理 高血压健康管理内容高血压健康管理内容 国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目社区转诊社区转诊可疑继发性高血压可疑继发性高血压社区转诊社区转诊可疑继发性高血压（续）可疑继发性高血压（续）社区转诊社区转诊高血压新发临床情况高血压新发临床情况TIA：短暂性脑缺

51、血发作社区高血压防治流程社区高血压防治流程确定本区人口数确定本区人口数确定应管理人数确定应管理人数基线调查，健档基线调查，健档人群分类管理人群分类管理一般人群一般人群高血压易患人群高血压易患人群高血压人群高血压人群全人群策略全人群策略易患人群策略易患人群策略分级分层管理分级分层管理定期随访定期随访录入随访信息录入随访信息心血管事件心血管事件事件登记事件登记死亡死亡登记、上报登记、上报注销注销年统计分析年统计分析评估、考核评估、考核内容内容病例一病例一查体查体 BP14899mmHg，P86 ， 身高身高1.68m, 体重体重80kg , 腰围：腰围：98cm, 体重指数（BMI） 28.3kg

52、/m2 颈部未闻及血管杂音，心率颈部未闻及血管杂音，心率86bpm，律整，律整肺未及罗音，双下肢无浮肿肺未及罗音，双下肢无浮肿 其它未见明显异常其它未见明显异常实验室及辅助检查实验室及辅助检查血常规：未见异常血常规：未见异常尿常规：尿常规： 蛋白，余无异常蛋白，余无异常电解质：血钾电解质：血钾3.84mmol/L,肾功能：血肌酐肾功能：血肌酐62umol/L, 血尿酸血尿酸390umol/L血糖：（空腹）血糖：（空腹）5.8mmol/L (餐后餐后2hr)8.5mmol/L血脂（血脂（mmol/L）：）：TG3.58； TC. 5.34 HDL-C:1.00；LDL-C：2.50尿白蛋白肌酐比值：尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：动态血压：2