妊娠期甲状腺疾病的诊治汇编

1、234Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 51st. Trimester2nd. Trimester3rd. Trimester10203040weeks gestation0.11.01.52.001020304050hCG IU/Lx103TSHmIU/LhCG vs. TSH Changes during GestationFrom: Glinoer et al. JCEM 71 : 276 (1990)0.5hCGTSHTSH610203040weeks gestation0+50+100% Change re:non-pregnant-501st. T

2、rimester2nd. Trimester3rd. TrimesterChanges in Thyroid Tests during Gestationiodine sufficient and no AITDE2TBGhCGFT4TSHTT4Courtesy of Dr. C. SpencerCourtesy of Dr. C. SpencerTg & TV70510152025303540FT4pmol/LEquilDial.ELVDVTGCIMADAXACAINon-pregnant reference rangeFree T4 Estimate Immunoassays3rd. Tr

3、imester Free T4 - Analyzed by Different Methods3rd. Trimester Free T4 - Analyzed by Different MethodsSapin et al Clin Lab 50:581, 2004Sapin et al Clin Lab 50:581, 20043rd. trimester% Low% Lowversusversusnon-pregnantnon-pregnant353562621414414145452121242448481717242489Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-5

4、3. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76.J Clin Endocrin Metab. 200710Demers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,58:138-140. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.111213141617发病率（发病率（%）正常对照正常对照临床甲减临床甲减妊高症妊高症3.811.6自然流产自然流产3.38.0早产早产3.49.3围产期死亡围产期死亡0.98.1低体重儿低体重儿6.822临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不

5、一Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.18胎儿正在发育的脑皮质中，所有的胎儿正在发育的脑皮质中，所有的T3几乎都是通过其几乎都是通过其母体体内血液循环中的母体体内血液循环中的T4经脱碘作用转化而成的经脱碘作用转化而成的19Morreale de Escobar et al 2000Thyroid Hormone and Fetal Brain Development20神经克汀病先天性甲状腺功能减退症明显的母体低甲状腺素妊娠中期新生儿甲状腺发育不全或不发育粘液性水肿型克汀病粘液性水肿型克汀病21甲减引起的不同类型的神经发育异常疾病22于孕16周前获取的 2

6、5,216例血清样本(经过3次筛查)62 名孕妇高水平TSH (98%)124名 对照组孕妇 正常水平TSH对后代的检测(年龄在7-9岁)IQ, Language, Attention, Motor skills, etc.NEJM 1999;341;54923James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55妊娠17周妇女回顾性甲状腺功能分析24韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商124名对照组孕妇的后代智商分值1071248名未治疗甲减孕妇的后代智商分值10014名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良

7、影响；如果对妊娠合并甲减者给予L-T4治疗，儿童智力将不受影响James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-5525Pop，et al. Clinical Endocrinology, 2003, 282.26L-T4为首选替代治疗药物L-T4治疗目标和剂量调整妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50%妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4 2.0g/kg/d依据妊娠妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量 有学者建议TSH 2.5 mIU/L作为补充L-T4的目标值Mandel SJ, T

8、hyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 200727如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上Mandel SJ, Thyroid 2005, 15:44-53. 282930对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一主张者： AACE 鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害 反对者：ATA 鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果Consensu

9、s Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.31 一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查 甲减的高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者 有甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者 既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者 有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者 Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladens

10、on, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.J Clin Endocrin Metab. 200732Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 33既往无甲状腺疾病和其既往无甲状腺疾病和其他相关疾病史他相关疾病史20302030例（例（93.98%93.98%）甲状腺疾病和其他相关甲状腺疾病和其他相关疾病既往史阳性疾病既往史阳性130130例（例（6.02%6.02%）甲状腺疾病甲状腺疾病既往史阳性既往史阳性71例例（

11、3.29%）其他相关疾病其他相关疾病既往史阳性既往史阳性59例例（2.73%）已分娩已分娩1503例例甲状腺功能筛查甲状腺功能筛查 21602160例例Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 34Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 35Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 3

12、6TPOAb阳性孕妇，甲状腺功能异常的比率增加阳性孕妇，甲状腺功能异常的比率增加* P0.01Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 37甲状腺功能筛查可以避免漏诊甲状腺功能筛查可以避免漏诊异常孕妇中经筛查发现的甲状腺疾病百分比异常孕妇中经筛查发现的甲状腺疾病百分比 By thyroid screeningBy personal or family historyYijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taip

13、ei, p49. 38CHCH未治疗组未治疗组 胎儿腹围、股骨胎儿腹围、股骨(P0.01)(P0.01)CHCH治疗组治疗组 胎儿腹围、股骨与正常组无差异胎儿腹围、股骨与正常组无差异CHCH新生儿体重新生儿体重 未治疗组未治疗组 治疗组治疗组 正常组正常组临床甲减组与正常组胎儿超声腹围比较临床甲减组与正常组胎儿超声腹围比较Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 39不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标v双顶径双顶径* *# # （mm）40不同甲状腺功能胎儿

14、宫内生长发育指标不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标v双顶径双顶径* *# # 在在21周时未治疗组胎儿双顶径明周时未治疗组胎儿双顶径明显低于正常对照组（显低于正常对照组（P0.01）（mm）41不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标v双顶径双顶径* *# # 3131周时未治疗组胎儿周时未治疗组胎儿双顶径明显低于正常双顶径明显低于正常对照组（对照组（P0.05）（mm）42不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标v双顶径双顶径* *# # 3232周治疗组胎儿双顶径高于未治疗组周治疗组胎儿双顶径高于未治疗组（P0.01），）， 2.5

15、mU/LTSH4 mU/L2.5 mU/LTSH4 mU/L组胎儿双顶径低于正常对照组组胎儿双顶径低于正常对照组（P0.05） （mm）43不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标不同甲状腺功能胎儿宫内生长发育指标v双顶径双顶径* *# # 3636周时治疗组胎儿双顶径周时治疗组胎儿双顶径高于未治疗组高于未治疗组（P0.05）（mm）44孕妇甲状腺疾病治疗与未治疗组新生儿孕妇甲状腺疾病治疗与未治疗组新生儿ApgarApgar评分比较评分比较甲功正常甲功正常TPOAbTPOAb阳性与亚临床甲减未治疗组显著低于正常组阳性与亚临床甲减未治疗组显著低于正常组4 4个治疗组的新生儿个治疗组的新生儿Apgar

16、1Apgar 1分钟评分均高于相应未治疗组分钟评分均高于相应未治疗组 *Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 45胎儿窘迫胎儿窘迫 CH & & SCH未治疗组未治疗组FGR 甲功正常甲功正常TPOAb阳性未治疗组阳性未治疗组妊娠期高血压妊娠期高血压 低甲状腺素血症未治疗组低甲状腺素血症未治疗组新生儿畸形新生儿畸形 低甲状腺素血症未治疗组低甲状腺素血症未治疗组新生儿肺炎新生儿肺炎 甲功正常甲功正常TPOAb阳性未治疗组阳性未治疗组 SCH未治疗组未治疗组 低甲状腺素血症未治疗组低甲状腺素

17、血症未治疗组P0.05 P0.01P0.05 P0.01各种不良妊娠结局在各治疗组与正常组间无显著差异各种不良妊娠结局在各治疗组与正常组间无显著差异Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 46孕妇甲状腺疾病治疗组与未治疗组产科并发症与不良结局患病率比较孕妇甲状腺疾病治疗组与未治疗组产科并发症与不良结局患病率比较*Yijie Wu, et al. 5th Huaxia Congress of Endocrinology，2008: Taipei, p49. 474850主要包括两种类型妊娠一

18、过性甲状腺毒症 ( gestational transient thyrotoxicosis, GTT )，与hCG浓度增高有关妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因51 常在妊娠前三个月发生 是一种hCG相关性甲亢, hCG增高的水平与病情的 程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史 TRAb及TPOAb阴性 甲状腺功能的改变多为暂时性 妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐， 体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993 52疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加， 或四肢近端肌肉消瘦

19、， 或休息时心率在100次/分确诊甲亢：血TSH0.3mIU/L，T3或T4升高鉴别甲亢原因： GTT：一过性，不需治疗 妊娠Graves病：临床表现妊娠前5个月 症状加重，后5个月症状减轻53母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2 Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949.Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636. 54 ATD治疗组 手

20、术治疗组 未治疗组总样本数 265 43 34死 胎 13（5%） 3（7%） 8（24%）早 产 29（11%） 4（9%） 18（53%）发育异常 3（1%） 1（2%）甲状腺危象 5（2%） 1（2%） 7（21%）未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低 Davis LE. Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70. 55 抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 合适时机 放射性131碘治疗 禁忌56 手术适应证 对抗甲药过敏 抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量ATD 心理负担重，过度担心药物

21、副作用 手术时机：妊娠4-6个月较合适5758 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑甲巯咪唑 胎儿胎儿/ /母体药物浓度比母体药物浓度比 0.27-0.35 0.72-1.0 胎盘通过率胎盘通过率 低低 较高较高先天畸形发生率先天畸形发生率 3% 2.7% 胚胎发育不良胚胎发育不良 先天性皮肤缺损先天性皮肤缺损 气管气管- -食管瘘食管瘘 面部畸形等面部畸形等 药物选择药物选择 优先优先 第二线药物第二线药物 59 最大剂量PTU 50-100mg，q8h 或MMI 20mg/天 治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次 临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半 多数患者在3-8周甲功恢复正常 当患者依赖最小剂量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以