人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案

1、人工韻尖节置换技术常见并发症和意外的处 理预案一、競关节置换术后感染感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，可导致手术的彻底失败，并造成患者的残疾，多数感染病例最 终需要再次手术去除假体和骨水泥，严重患者甚至死亡，常被称为“灾难性的并发症”对人工关节置换手术感染的处理重 在预防措施的使用，防止感染发生，一旦发生感染，及早的诊断与治疗。1 临床表现人工关节感染的临床表现常是多样化的。一些人工关节 置换术早期急性感染的临床表现与一般化脓性感染一样，急 性炎症 的体征明显，术后体温持续性增高，患肢疼痛，尤其被动活动关节时疼 痛更剧，有些人工競关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。 少数病人可

2、出现皮肤痿管或局部有分泌物排出。早期急性感染的症状多出现于术后3,4周内。晚期血源性人工关节感染常发生在成功的人工关节术后数月至数年。常见的感染源可来自齿部感染、泌尿系感 染、皮肤感染等。病人可出现数天感染症状，而后发生晚期人工关节感 染。晚期深部感染其临床表现特殊,一般局部急性炎症不明显，常无红、 肿、热等表现，体温和白细 至10Omm/h o胞可以不高，但血沉较高，一般可达40 ? 500mm/h，甚人工关节慢性感染属低毒性细菌感染。一般患者由术后 开始即出现关节疼痛。常有休息时或夜间疼痛。有时术后早 期有伤口愈合不 良，浅层感染或术后伤口引流管换除较晚的历史。病人无全身或局部 感染症状。

3、有时血沉增快。影像学检査：人工关节早期急性感染X线片除可见软组织肿胀夕卜，无其他特殊表现。在人工競关节假体周围 出现局灶性骨 溶解缺损并迅速发展扩大，在假体柄周围骨有明显骨膜 反应，应高度怀疑有感染存在。2.实验室检查对长期疼痛或松动的全髓关节置换的患者，应行血沉及C反应蛋 白检验。当血沉增快，C反应蛋白增髙，而临床表 现疑有感染者，应 行关节穿刺抽液进行细菌学检查。穿刺液行常规检查，革兰染色及细菌培养加药敏试验。应抽取三个标本，如三者均为阴性则可除外感染。如三者均 为阳性则可确定有感染存在。如有一标本为阳性则应再行 第二次穿刺，以确定诊断。为 避免假阴性，穿刺前应停用抗生素4周。诊断人工关节

4、感染的程序可确定如下:1.病史（发热、疼痛）。2. 体征（关节渗液、红肿、关节积液等）。3. 血液化验检查（白细胞计数、血沉、C反应蛋白）。4关节穿刺（革兰染色、细菌培养、细胞计数）如为阳性 则行手术处理，如仍为阴性而仍高度怀疑有感染者应再次穿剌， 或行关节翻修术。3治疗人工关节假体感染一旦确定后，应立即开始治疗，治疗 方案的确定应依据：细菌种类、抗生素敏感试验、患者的年 龄以及身 体状态、感染时间。1. 单纯抗生素治疗 经关节穿刺行关节液培养及药 敏试验后，对 老年 疾病中晚期 身体差以及不愿意接受手术治疗的患者 单纯选 用敏感抗生素进行治疗，但效果较差。2. 切开清创引流适用于早期感染患者

5、，一般不超 过24? 48h,最晚也应在术后3周以内。此手术方法不适用慢性感 染者（感染时间超过4周）。手术后急性感染者可由原手术切口进 人。如为血源性感染者则可用后外侧切口，不要切开大粗隆。取标本 送细菌培养，并由静脉输入抗生素。将所有失活或炎性组织彻底清 除，将人工競关节脱位，如股骨头为组合式，取下股骨头及髓臼内衬 塑料杯，彻底清除炎性组织，特别注意边缘及死角。并用大量生理 盐水冲洗。清创后创面应无可见的感染组织。然后重新安装上新的股 骨头及髓臼杯，安装灌注负压引流管。术后抗生素生理盐水灌注冲 洗5? 7天，并静脉滴注抗生素6周。本方法的关键在于早期彻底清创，发现感染后越早手术效果越 好。

6、4周以内的感染清除成功率在70%o非骨水泥型人工关节 置换较难清除。可以在尚未骨长入固定前将假体拔 除，二期再置 换。3, 关节切除成形术适用于年老体弱不能耐受大手术，既使行翻修手术后仍然不能行动者；再翻修手术后再次感染机会 很大者，如免疫功能低下、类风湿或糖尿病患者；长期使用激素者； 同时伴有競臼、股骨近端骨缺损者；重建 术后又发生感染者，以及预 期寿命不长者等。关节切除成形术在去除競假体后，即不重新植入假体。将股骨颈 切除至小粗隆处，在髓臼空腔内填塞抗生素骨水泥，在股骨髓内填入 抗生素骨水泥珠链。也可在髓部空腔放 置灌注负压引流管缝合伤口。 术后用抗生素溶液灌注冲洗5 ? 7天并静脉滴注抗

7、生素6周。关节 成形术对感染的控制率在95%左右。其缺点是下肢缺损较多，下肢短 缩，行走时跛 行，但髓部伸屈功能活动尚好。4. 一期假体去除，清 创后再置换一期再置换术是在仔细彻底清除病灶及大量生理盐水冲 洗的基础上再次进行人工关节置换。只适用于低毒性细菌的慢性感染 病例，而在急性感染时不宜采用。革兰 阴性及链球菌感染也不适用。 如伤口有窦道常有混合感染存在则为禁忌证。应无严重骨缺损，不需 植骨。术中用抗生素骨水泥固定，术后静脉灌注抗生素6周。一期再 置换的一般成功率在70%? 80%,略低于二期再置换术。5.二期假体去除清创后再植术是目前治疗假体感染最常用的方法，彻底清创清除坏死物质和异物后

8、，然后全 身应用敏 感抗生素6周，在感染控制的基础上，再次植人假 体。凡不适用一期 再置换术者，均可应用二期再置换。二期再置换术中去除人工关节，彻底淸除病灶的手术方 法与一期再置换术相同。在旷置期间，应控制空腔感染及保 持空腔间隙，可在 競臼内植入带抗生素骨水泥，在股骨髓腔内放入带抗生素骨水泥链 珠。也可以用带抗生素骨水泥制 成的模拟股骨头扌瓦 以保持空腔间 隙。术后静脉滴注抗生素6周。依据患者情况，如血沉正常，关节穿 剌细菌培养阴 性即可进行再置换。不论是一期还是二期置换术，再次使用骨水泥植入假体 时，应在 骨水泥中加入抗生素，如庆大霉素或第二代头孑包菌素 万古霉素等。 每袋骨水泥粉剂（20

9、g）加人第二代头孑包1. 2? 1. 8g或万古霉素？。无论何种手术都应术中采用关节内持续大剂量灌注冲洗。术后进 行持续灌注负压吸引。4.预防措施人工关节置换术后感染来源于伤口细菌、手术过程中的 污染或是其他部位的感染灶通过血源扩散所致。虽然原因不同，但与其他感染 一样具备三个条件：感染源、有利于细菌的繁殖环境以及全身或局部 机体抵抗力的下降，所以在预防 上应针对这几个方面。K手术区域备皮问题（D备皮的方法：术前采用脱毛剂或者是不去毛，进 行皮肤清 洁，降低切口感染率。(2)备皮的时间：术前30分钟备皮，尽量接近手术的时间。(3)清洁皮肤：术前让病人用抗菌的皂液洗澡，清洁皮肤2、住院时间缩短术

10、前住院天数，降低感染的几率，预防手术 部位感染。3、氧分压和手术部位感染手术过程中，保证病人的血氧和给高浓度的氧气，降低手术感染。4、体温和手术部位的感染预防病人的低体温的发生，预防手术部位感染。低体温 的预防方案应该在手术前开始直到实施手术后的 一段时间。提前30分钟的手术室预热、手术室的温度控制、尽量减 少暴露部位、尽量使用不脱尘且能保暖的毯子。从而让患者的身体处 在一个最佳状态。所有感染病灶均应及时诊治，如 牙龈炎、生殖泌尿 系感染、皮肤溃疡、脚癣等。仔细检查 手术区域，对手术区域有牛皮 癣史 局部手术史、感染史、及手术瘢痕严重者，应作出正确的评 估，以指导手术入路和 操作的选择。5、病

11、人术前准备 对长期吸烟的病人，手术前30天开始戒烟， 糖尿病适当控制血糖，使空腹血糖达到L以下。6、合适的消毒剂进行皮肤消毒用碘酒、酒精分别从中心向外周进行消毒，范围要足够 大。足够大的目标是超过切口，而且在必要时 保证新的手术切口或引流需要。7、外科预防用药(1)正确选择抗生素 手术切口感染的微生物排在第一位的是金黄色葡萄球 菌。因为它是皮肤上的一个常驻菌。因而预防手术切口感染，先选择的就是应该针对金黄色葡萄球菌有效的抗菌药物。(2)正确的使用时间在术前半小时到1个小时之内给药，使得切皮的时候，局部组织浓度达到有效的杀菌浓度，如果手术超过了 3个小 时，术中应再追 加次。8、人工关节置换术的

12、无菌原则酒精1 所有手术人员均常规刷手，洗手后再用消毒液或碘擦手至肘关节上10cm,穿背遮盖式手术衣，戴双层手套。2. 铺巾后应在会阴处将无菌巾边缘粘贴或缝在皮肤上以防止术中滑动。3. 使用皮肤保护膜，不能遗留裸露部分，特别是会阴部 皮肤。4. 正确使用置换器械，手术中尽量达到无接触技术。5. 规范手术技术，术中轻柔操作，减少组织创伤，尽量缩短手术时间，彻底止血防止术后血肿形成，术者使用双层 手套.术 中不断冲洗伤口，用脉冲冲洗器效果更佳，彻底止血，严密缝合，尽 量缩短手术时间，术后置负压引流管。6. 手术室严格管理，减少人员流动，采用百级层流手术室。7. 不使用快速灭菌方法对手术器械进行灭菌

13、处理。9、：术后预防术后注意体位护理，防止发生褥疮，预防血肿形成，对 迅速增大的血肿应及时在无菌的条件下切开引流；如伤口愈 合 不良，持续渗液者，应警惕有否感染的可能，必要时也需切开引流； 防止血源途径感染，对术后任何部位的感染，都 应及时处理。二、神经损伤 全競关节置换术引起的神经损伤较少见，神经损伤多由手术操作不当所致，具体机制有:直接损伤,如电凝灼伤，骨水泥的热烧伤；压迫损伤，如局部血肿挤压；牵拉损伤。1坐骨神经和腓总神经损伤在人工競关节置换中造成坐骨神经和腓总神经损伤的因素依次是：牵拉损伤；直接损伤;血肿形成和术后豔脱位。(1)在競关节脱位过程中，如股骨周围软组织松解不 够，股骨颈 尚

14、未暴露，暴力牵拉，旋转股骨近端；骨宽臼边缘的骨赘没切除，阻碍 脱位，骨赘较大，关节内粘连，或髓臼内突畸形等，造成髓关节活动 受限，在这些情况下强行脱位，均可引起骨折。(2)在股骨髓腔准备和股骨假体扌丙插入过程中，如髓腔铿或假体较大时易引起股骨骨折，特别是生物型固定的假体和返修术的患者， 更易发生，这类大多从股骨颈残端向股骨 近端延伸呈裂隙状，插入股骨的髄腔锂或髄腔钻及股骨假体 柄置人呈内翻位，可穿透骨外后侧骨 皮质。2. 处理：术中一且发生骨折，应扩大手术野，暴露骨折部位, 确认骨折类型和程度，并采用相应的措施处理： 近端假体周围骨折，若为无移位的裂隙骨折，稳定性好，不用特殊处理，卧床休息即可

15、，病人可早期下地，扶拐不负重 活动，8? 12周多自行愈合： 对不稳定的近端假体周围骨折，可用钛合金捆绑带将骨折端束紧后， 仍用标准柄长的柄体或 改用长柄假体。如果使用骨水泥固定假体，注 意防止骨水泥挤入骨折间隙，以免影响骨折愈合I远端假体周围 骨折，则应采用长柄柄体，结合使用钛合金捆绑带或钢板螺钉内固 定，形状记忆锯齿臂环抱固定器处理此类骨折，換作简便，效果好；对髓腔准备过程中骨皮质穿透者，在骨水泥填塞，假体柄置入之前先用一骨片填塞骨缺损孔隙；如在假体 骨水泥固定之后，伤口闭合之前发现，应去除髓外所有的骨水泥， 以防由此引起假体松动和疼痛，有皮质穿透的病例，负重时间应推迟 至术后6? 12周

16、；对假体远处骨折，可采用钢板、螺钉内固定， 为防止近端应力集中，近端可改用金属环或钢丝捆绑。3. 预防：对龜关节周围的软组织要彻底松解，关于脱位严禁 在股骨颈尚未暴露时，强行牵拉，扭转股骨近端；在作競关节后脱位 时，可部分切断阔筋膜张肌，臀大肌止点和 臀中肌后缘的紧张部；競 臼边缘的骨赘必须切除，如骨赘较 大，或关节活动度较小，或韻臼内突畸形的病人，可先截断股骨颈，再取出股骨头；假体长度要合适，不能太长; 股骨柄假体置入位置要正确，切勿在内外翻 位插入；先由小而大的插入试模，满意后再置入假体；脱位复位 时术 者与助手的动作协调一致，不能强扭患肢远端复位。（二）术后股骨骨折晚期股骨干骨折，可发生

17、在术后数月或数年内。1. 原因术后肢体活动量增多所致应力增髙；高速损伤；废用性骨质疏松：手术所致骨皮质缺损：广泛的 异位骨化2. 治疗(1)牵引治疗：对生物定型，远端假体周围骨折，对假体稳定性影响不大，可进行牵引治疗。假体远处骨折一般 也可采用牵引治疗。(2)切开复位内定：对假体远处骨折必要时施行此法疗。(3)分期治疗：对术后假体周围骨折可分期治疗，先行牵引使骨 折愈合后，进一步检查假体有无松动，如有再行假体翻修术。3. 预防手术操作要严格按照要求进行，防止任何可造成骨缺 损的操作；术后肢体活动量一定要限制，防止应力性骨折； 避 免任何的高速外伤；预防废用性骨质疏 松。九、下肢深静脉血栓形成深

18、静脉血栓是人工競关节置换术后严重 的并发症之1 原因：下肢静脉血栓形成的因素：静脉血流滞缓，血流速度减慢后，血液中的细胞成分停滞在血管壁上，最终形成血 栓。术前卧床时间长，术中病人制动，麻醉后周围静脉舒张，术后卧 床，石膏制动和膝下衬垫等均可使下肢深静脉血流减慢；静脉壁损 伤，扳拉钩对股静脉的挫伤、撕裂伤及术中过多的使用电烧，特别是电烧尖端接触扳拉钩，易 使血管壁 烧伤而破坏，诱发深静脉血栓；血液高凝状态，大手术本身，某些 周身疾病，失血过多或输血过量均可引起 血液高凝状态，进而引起深 静脉血栓。2临床表现与诊断：大部分下发生在术后1? 24天之间，以 前4天为多，先发生在小腿静脉丛，逐渐向上

19、发展。绝大多数病人症 状较轻，当病人单纯感到不适，小腿部模糊的痛感或不适，或后期有 低热时应怀疑DVT的发生，并进行必要的辅助检测：静脉造影，具 有较高的敏感性和特异性，但静脉造影是一种有创检査，会增加病人 痛苦，可出现一些并发症，不宜作为常规检查；多普勒超声检查， 是一种简便有效无创伤性检査，简便易行，对大静脉血栓形成有特殊 意义，但没有静脉造影敏感；核素静脉造影，可动态显示DVT形 成扩展的全过程，克服了静脉造影的缺点，能同时完成周围静脉检査 和肺灌注造影，缺点是准确性稍差；放射性核素检查，为一种无创检査，操作简单，灵敏度咼，准确性好，能了解血栓的演变过程，但具有不能发现陈旧性血栓，不适用

20、于检査骨盆邻近部位的血栓和有可 能传播病毒性疾病的缺3. 治疗：抬高患肢，卧床休息10天左右。抗凝治疗，常用抗凝药物为肝素和华法林，用法是先静脉给予肝素100 ? 150U/ kg,然后给予维持量10? 15U/(kg - h),使部分凝 血酶原时间(APTT)控制在正常值2?倍以下水平。如果血栓不再扩延，改用 华法林持续3? 6个月。溶栓治疗，常用药物有链激酶和尿激酶， 疗效不肯定，可引起伤口出血。静脉血栓取出术，适用于范围局 限，病期在48h以内的原发性骼股静脉血栓。下腔静脉网成形术， 该手术在于可预防致命的肺栓塞的发生。适用于DVT病人因某些原因 不能采用保守治疗，通过药物治疗无效，不能

21、控制血栓吏延，下肢深 静脉血栓已扩展到下腔静脉且并发肺栓塞，小型肺栓塞反复发作者。 辅助方法，长期服用丹参，阿司匹林等。4. 预防术后早期抬髙小腿，鼓励病人作踝、膝关节屈伸活动，尽早下地，使用抗栓塞的袜子或弹力绷带，压迫下肢浅静脉，使 用下肢静脉泵；对高危病人尽可能采用硬膜外麻醉；有使下肢血管 舒张，增加血流的作用；药物预防，可用的药物有低分子右旋糖 軒、华法林、低分子肝素等。肺栓塞的预防：肺栓塞是导致全髓关节置换术后猝死的主要原 因，发生时间绝大多数在术后2? 3周。肺栓塞的病人部分没有任何 症状，少数可有突发性呼吸短促、青紫、心动过速，低热等，临床诊 断困难，动脉血气分析为一种筛选手段。对

22、已确诊的肺栓塞，应即行气管切开，插管，大剂量应用抗凝 溶栓药物治疗，以及使用循环支持药物 切抢救，并做好 准备。十 异位骨化 人工骨宽关节置换术后异位骨化是指髓关节周围软组织中出现骨化，其发生率为3%? 53%,临床上有症状的如疼痛及功能明显受限的为2%? 7%o原因：髓关节置换术后异位骨化的主要因素有：创伤，术中关节周围软组织长时间牵拉损伤；术中骨碎片未清除干净，进入周围软组织中；有些并发症如感染及競关节脱位可增加异位骨化的发生率；个体素质和髓关节原发病变，如强直性脊柱炎和严重的髓关节骨性关节炎，术后异位骨化发生率较高骨宽做过手术，有过异位骨化史，骨宽关节活动度小于70度者。2临床表现与诊断

23、异位骨化常发生术后2? 3周，主要的症状为患髓休息痛，局部有压痛，肌肉痉挛，皮肤红肿，全身可有 低热，血沉快，颇似感染。3周后在X线片上可见在外展肌、骼腰 肌部位出现稀疏，边界不清的薄层钙化阴影，也有的在股骨 骨盆 整个区域软组织的完全骨化，关节僵硬。这些骨化早期易被忽略，但 随后钙化阴影逐渐加重，一年左右基本成熟，大量异位骨形成，关节 活受限，X线检查出现典型改变，诊断明确。3. 治疗保守治疗；范围小的异位骨化，对髓关节功能无明显 影响时，定期观察，无需特殊治疗；较严重的异位骨化，髓关节功 能明显受限者，等异位骨化成熟后，可行手术分离切除。手术时操作 要轻柔，避免不必要的操作，以减轻损伤，减少出血，用纱垫保护周 围软组织，防止骨碎片掉 入。彻底冲洗伤口后，放置负压引流，依次 缝合。4. 预防手术操作仔细，不得粗暴，避免不必要的损伤；骨 碎片清除干净，勿遗留在髓关节周围的软组织中；止血彻 底；术后关 节功能康复要循序渐进，不可用暴力按摩；药物：对有异位骨化的高危患者应用二磷酸盐和非留体类抗炎 药物，二磷酸盐有延迟骨组织 的矿化过程，但停药后有病情反弹的可能。NSAIDs类抗炎药物， 如阿司匹林，优布芬及口弭朵美辛对异位骨化都