护理体格检查知识

1、护 理 体 格 检 查 课程内容 护理体检前准备 护理体检的内容 护理体检后护理 有关要求 定定 义义 护理体格检查 是护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器 具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的 是收集患者有关健康的正确资料。 体检注意事项 1.检查者应关心和体贴病人并做到仪表端庄、举止大方、 态度和蔼、操作轻柔。 2.检查应细致、准确、全面而又重点突出，操作要规范。 3.检查时依次暴露被检部位，一般先检查一般状况，然 后头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门和外生殖 器、神经系统，按一定顺序进行，以避免不必要的重复或 遗漏。 4.体检时应把重点放在视诊及与护理诊断有关的

2、内容上。 5.如遇危重病人，应重点检查，立即配合抢救，待病情 好转后再做补充检查。此外，应根据病情变化随时复查， 及时发现新的体征，以修正或补充护理诊断及护理计划。 基本方法： 视诊： 指用视觉来观察病人全身或局部病变特征的检查方法。视诊能观 察全身一般状态及局部特征。视诊是护士观察病情的一种基本和重要的方法，可 获得重要的病情资料。视诊尤其应在适宜的自然光线下进行，灯光下不易辨别黄 疸、轻度发绀和皮疹。 触诊： 指通过手的触觉来判断病人某些器官或组织物理特征的检查方法， 可以弥补视诊的不足。触诊适用于全身各部，尤以腹部检查更为重要。 叩诊： 指用手指叩击病人体表某部使之震动而产生音响，根据震

3、动和声 响的特点判断被检查部位的脏器有无异常的叩诊方法。叩击人体时产生的音响称 叩诊音，分为清音、浊音、实音、鼓音、过清音5种。 听诊： 直接用耳或借助听诊器听取人体内器官或组织发出的微弱声音， 以判断正常与否的检查方法。在诊断心、肺疾病中尤其重要。听诊尤其应注意环 境安静、温暖、避风及采取适当的体位。另外，应正确使用听诊器。 嗅诊： 指以嗅觉感受病人体表、呼气、尿、粪、痰等发出的异常气味， 以判断其与疾病关系的检查方法。如呼气带刺激性蒜味常见于有机磷中毒，烂苹 果味为糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症，腥臭味见于肝性脑病。嗅诊时检查 者应用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的性

4、质。 一、护理体检前准备 1. 用品准备 治疗盘内，放置已消毒的血压计、体温计、听诊 器、叩诊锤、手电筒、压舌板、软皮尺、消毒棉签、清洁玻璃 片、弯盘、记录用纸、笔等。此外，需准备体重秤、身高测量 仪。 2. 环境准备 检查环境应安静、温暖，有适宜的光线，必要时 用屏风遮挡和有第三者陪伴在场。 3.被检者准备 检查前向被检者做好解释工作，如检查的部位、 检查的方法、检查的目的，以免引起被检者惊恐不安。让被检 者舒适地平卧于床上，适当被盖。 1.1.生命体征的检查：体温、 脉搏、呼吸、血压。 体温: :常用腋温法,正常值:36-37.3。高于正常见于感染、 创伤、恶性肿瘤、脑血管意外等。低于正常

5、见于休克、严 重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温条件下等。 脉搏：正常成人安静状态下脉率60-100次/分。正常脉律 跳动均匀规则，间隔时间相等，每搏强弱相同，动脉管壁 光滑、柔软、富有弹性。 呼吸：正常成人安静状态下呼吸频率为16-20次/分，节律 规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为 1：4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 血压：正常成人安静状态下收缩压为90-140mmHg，舒张压 60-90mmHg，脉压30-40mmHg。 甲亢面容甲亢面容满月脸满月脸 二尖瓣面容二尖瓣面容 满月面容满月面容 肝病面容 肢端肥大症面容肢端肥大症面容 黄染皮肤黄染皮

6、肤 发热面容发热面容 发绀面容发绀面容 体位：体位：自主体位：身体活动自如，不受限制自主体位：身体活动自如，不受限制 被动体位：不能自已调整或变换身体位置被动体位：不能自已调整或变换身体位置 强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种特殊体位强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种特殊体位 步态：步态： 蹒跚步态蹒跚步态于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。 醉酒步态醉酒步态 见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态共济失调步态 见于脊髓痨见于脊髓痨 慌张步态慌张步态 见于震颤麻痹见于震颤

7、麻痹 跨阈步态跨阈步态 见于腓总神经麻痹见于腓总神经麻痹 剪刀步态剪刀步态 见于脑性瘫痪及截瘫见于脑性瘫痪及截瘫 间歇性跛行间歇性跛行 见于高血压、动脉硬化见于高血压、动脉硬化 2、皮肤及粘膜检查 1)1)颜色颜色 2 2）皮疹）皮疹 3 3）皮下出血）皮下出血 4 4）蜘蛛痣）蜘蛛痣 5 5）弹性）弹性 6 6）湿度与温度）湿度与温度 7 7）水肿）水肿 8)8)皮肤、黏膜破损与溃疡皮肤、黏膜破损与溃疡 1.1.口唇、口腔粘膜口唇、口腔粘膜 2.2.压疮压疮 皮肤瘀点皮肤瘀点蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌 皮下水肿皮下水肿静脉曲张静脉曲张 口腔 口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜； 口腔粘膜：注意颜

8、色，有无出血点、溃疡及真菌感染。 牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿； 注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血； 舌：注意舌质和舌苔； 咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充血、肿胀、分泌 物及扁桃体大小。 肿大分肿大分3度：度：1度度不超过咽腭弓；不超过咽腭弓；2度度超过超过 咽腭弓；咽腭弓；3度度达到或超过咽后壁中线。达到或超过咽后壁中线。 眼眼 l眼睑：有无浮肿； l结膜：有无充血、苍白、出血点； l巩膜：有无黄染； l眼球：有无突出、下陷； l瞳孔：形状、大小、对光反射（包括直接 对光反射和间接对光反射）。 l正常：3-4mm 3、头面部、头面部 淋巴结检查方法 耳前耳前 颌下颌下 耳后

9、耳后 锁骨上锁骨上 淋巴结检查方法 腹股沟腹股沟 颈前颈前 颏下颏下 滑车上滑车上 淋巴结检查方法 腋窝腋窝 腋窝腋窝 枕骨下枕骨下 回上页回上页 l颈部：颈部的外形与运动，颈部血管（包 括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视 诊、触诊（1.双手触诊法：2.单手触诊法）， 气管位置。 触摸胸部常用触摸胸部常用 骨性标志骨性标志：胸骨 角、腹上角、肩 胛下角、肋脊角 等；胸廓外形 （正常人胸廓两 侧大致对称，成 人胸廓前后径较 左右径短，两者 的比例约为 （1 1.5）。 5、胸部、胸部 l 肺和胸膜肺和胸膜 视诊视诊 n呼吸运动类型 （呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性 的呼吸以

10、肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼 吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不 同程度同时存在。） n呼吸的频率，正常：16-18次 n节律：潮式、间停、抑制性、叹气样等 n深度 n 触诊触诊 语音震颤。 检查方法：检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸 壁的对称部位，嘱患者用同等的强度重复发出“yi”的 长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语 音震颤的异同。注意有无增减或减弱。 n 叩诊叩诊 用间接叩诊法自上而下叩击病人胸 部，边叩边作左右或上下对比。 n 听诊听诊 听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、 罗音、语音共振、胸膜摩擦音； 听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，

11、同 时上下、左右对称部位进行对比。 视诊 （1）心前区外形，心尖搏动：正常心尖搏动，异常心尖搏动； （2）有无颈静脉怒张，颈静脉搏动，足背静脉搏动； （3）心外表现：紫绀、气急、咳粉红色泡沫痰、水肿等； （4）如是导管术后，要检查穿刺部位：有无红、肿、疼痛、热等。 6、心血管系统检查、心血管系统检查 n 听诊听诊（1）听诊部位、方法（2）听诊的内 容（汇报心率） 听诊顺序 从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次 为主动脉瓣区、主动脉第二听诊区和三尖瓣区。（听 诊15秒） 心脏听诊内容：心率、心律、心音、心脏杂音及 心包摩擦音。 心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 二尖瓣区二尖瓣区M：正常位于 心尖部，即左

12、侧第5肋 间锁骨中线稍内侧。 肺动脉瓣区肺动脉瓣区P：在胸骨 左缘第2肋间。 主动脉瓣区主动脉瓣区A：在胸骨 右缘第2肋间 。 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区E： 在胸骨左缘第3、4肋间。 三尖瓣区三尖瓣区T：在胸骨下 端左缘或右缘。 l 血管血管 n 视诊 肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征：当右心功能不全或心包积液、心 包缩窄时，压迫患者右上腹肿大的肝脏，可见颈静脉 更加充盈，称之。 毛细血管搏动征毛细血管搏动征：用手指轻压评估对象指甲末端或 玻片轻压评估对象口唇粘膜，可发现局部有随心动周 期发生有规律的红白交替现象，称之。见于主动脉瓣 关闭不全。 n 听诊(周围血管征) 枪击音：将听诊器

13、胸件放在外周较大动脉（股 动脉）表面，听到与心跳一致短促如射枪的声 音，称之。见于主动脉瓣关闭不全。见于主动脉瓣关闭不全。 杜鲁氏（Duroziez）双重音：将听诊器胸件适 当加压，可在股动脉或肱动脉处听到收缩期和 舒张期双吹风样杂音，称之.见于主动脉瓣关闭不见于主动脉瓣关闭不 全全。 腹部分区（九分法）腹部分区（九分法） 一般用九分法，以两条垂直线和两一般用九分法，以两条垂直线和两 条水平线将腹部分成九个区，条水平线将腹部分成九个区， 上水平线又称肋上水平线又称肋 线，为两侧肋线，为两侧肋 缘最低点（相当于第十肋骨）缘最低点（相当于第十肋骨） 的连线；下水平线又称髂棘线，的连线；下水平线又称

14、髂棘线， 为两侧髂前上棘的连线；左、为两侧髂前上棘的连线；左、 右两条垂直是在左右髂前上棘右两条垂直是在左右髂前上棘 至腹正中线的水平线的中点上至腹正中线的水平线的中点上 所作的垂直线所作的垂直线 7、消化道系统检查、消化道系统检查 n 视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕 动波、腹壁皮肤。 门静脉高压时腹壁浅静脉门静脉高压时腹壁浅静脉 血流分布和方向血流分布和方向 下腔静脉梗阻时腹壁浅下腔静脉梗阻时腹壁浅 静脉血流分布方向静脉血流分布方向 n 听诊听诊 肠鸣音（听半分种，汇报每分种 肠鸣音的次数） （正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/ 每分钟以上，但音调不 特别高亢，称

15、肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高 亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻） n 叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、 肾区叩击痛。 移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象 左侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位， 再次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左 侧。 n 触诊 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、 肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。 肝脏触诊： 单手触诊法： 检查者将右手置于右锁骨中线上估计 肝下缘的下方，4指并拢，掌指关节伸直，示指与中指的 指端指向肋缘或示指前端的桡侧与肋缘平行，与患者的呼 吸运动紧密配合进行触

16、诊。患者深呼吸时，腹壁隆起，触 诊的手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝 脏。如此反复进行，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝 肋缘为止。以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶。 双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将左手手 掌置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于右季肋 部，限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，进而使 吸气时下移的肝脏更易被触及。 双 手 触 诊 法 8、神经系统检查、神经系统检查 n 感觉功能检查 1、浅感觉检查：包括皮肤及粘膜的痛觉、 温度及触觉。 2、深感觉检查：是测度深部组织的感觉， 如关节觉。 运动功能检查：有无运动失调、平衡功能。 1） 随意运动与肌力

17、：有无偏瘫、截瘫、运动 障碍面瘫等。 肌力：05级 0级：完全瘫痪 级：仅见肌肉收缩，无肢体运动 级：肢体可平行移动，但不能抬起 级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力 级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱 级：正常肌力 2）肌张力 ： 是指静息状态下的肌肉紧张度。 3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动 4）共济失调：指鼻试验、指指试验等 n神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射 及脑膜刺激症 1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反 射。 角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检 查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。 腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使 腹壁放松，然后用

18、钝头竹签按上、中、下三个部位 轻划腹壁皮肤。 神经反射检查：浅反射 浅反射浅反射 1 1 角膜反射角膜反射 2 2 腹壁反射腹壁反射 3 3 提睾反射（提睾反射（L1L12 2） 4 4 跖反射（跖反射（S 1.2S 1.2） 5 5 肛门反射（骶肛门反射（骶 4.54.5） T7T78 8 T9T91010 T11T111212 2）深反射 肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的 肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩 诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁 快速屈。 膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然 下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两 下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤 叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿 伸展。 膝反射 (knee reflex) L2-4 肱二头肌反射肱二头肌反射 膝腱反射膝腱反射 2）病理反射）病理反射 巴彬斯基征：巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。 检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外 侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足 跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾 呈扇形展开。 奥本海姆征：奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨 前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。 神经反射检查：病理反射 （3）脑膜刺激征）脑膜刺激征 颈