纵隔恶性生殖细胞瘤课件

1、纵隔恶性生殖细胞瘤1 原发于纵隔的恶性生原发于纵隔的恶性生 殖细胞肿瘤殖细胞肿瘤 纵隔恶性生殖细胞瘤2 定义定义 1. 2. 3. 生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤9090原发于睾丸原发于睾丸 性腺外常见发病部位包括纵隔、腹膜后、性腺外常见发病部位包括纵隔、腹膜后、 松果体及蝶鞍上区域松果体及蝶鞍上区域 纵隔原发占所有生殖细胞肿瘤的纵隔原发占所有生殖细胞肿瘤的2 25 5， 于性腺外最为多见于性腺外最为多见 4. 睾丸无病灶睾丸无病灶 纵隔恶性生殖细胞瘤3 纵隔纵隔GCT分类分类 畸胎瘤畸胎瘤 成熟畸胎瘤（由分化好的、成熟成分组成）成熟畸胎瘤（由分化好的、成熟成分组成） 未成熟畸胎瘤（存在未成熟的间充

2、质和神经上皮组织）未成熟畸胎瘤（存在未成熟的间充质和神经上皮组织） 含有其他恶性成分的畸胎瘤含有其他恶性成分的畸胎瘤 型型 含有其他生殖细胞成分（如精原细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤等）含有其他生殖细胞成分（如精原细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤等） 型型 含有非生殖细胞性上皮成分（鳞癌、腺癌等）含有非生殖细胞性上皮成分（鳞癌、腺癌等） 型型 含有恶性间充质成分（横纹肉肉瘤、软骨肉瘤等）含有恶性间充质成分（横纹肉肉瘤、软骨肉瘤等） 型型 含有上述任意两种或多种成分含有上述任意两种或多种成分 非畸胎瘤非畸胎瘤 精原细胞瘤精原细胞瘤 卵黄囊瘤卵黄囊瘤 胚胎性癌胚胎性癌 绒毛膜癌绒毛膜癌 混合非畸胎性肿瘤（上

3、述类型的组合）混合非畸胎性肿瘤（上述类型的组合） Moran CA, Cancer 1997;80:681690 纵隔恶性生殖细胞瘤4 3%3% 16%16% 37%37% 44%44% GCT 精原细胞瘤精原细胞瘤 畸胎瘤畸胎瘤 非精原细胞性非精原细胞性GCTGCT 混合型混合型GCT 纵隔纵隔GCT构成构成 86th86th美国、加拿大病理学术年会，报道美国、加拿大病理学术年会，报道322322例纵隔例纵隔GCTGCT Moran CA, Cancer 1997;80:681690 纵隔恶性生殖细胞瘤5 性腺外性腺外GCT构成构成 非精原细胞性非精原细胞性GCTGCT 精原细胞瘤精原细胞瘤

4、 16%16% 83%83% 病理病理 (104/635)(524/635) 45%45% 54%54% 部位部位 纵隔纵隔 腹膜后腹膜后 (341/635)(283/635) Carsten Bokemeyer,et al. J Clin Oncol 20:1864-1873 11个中心（英国和美国）个中心（英国和美国）635例例 纵隔恶性生殖细胞瘤6 起源起源 p胚胎时未知因素，生胚胎时未知因素，生 殖细胞迷走殖细胞迷走 p起源于生理性分布于起源于生理性分布于 肝脏、骨髓、脑的生殖肝脏、骨髓、脑的生殖 细胞，这部分生殖细胞细胞，这部分生殖细胞 主要起传递血液学或免主要起传递血液学或免 疫学

5、信息的作用疫学信息的作用 纵隔恶性生殖细胞瘤7 临床表现临床表现 精原细胞瘤精原细胞瘤 1. 2. 3. 中位发病年龄中位发病年龄3333岁岁(18-65),(18-65),胸部钝痛、呼吸胸部钝痛、呼吸 困难、咳嗽。上腔静脉综合征发生率约为困难、咳嗽。上腔静脉综合征发生率约为10%10% 全身症状少见，体重下降、发热发生率分别全身症状少见，体重下降、发热发生率分别 为为19%19%和和6%6% 30%-40%30%-40%患者病变局限，肺等胸腔内转移最常患者病变局限，肺等胸腔内转移最常 见，胸腔外转移部位最常见为骨见，胸腔外转移部位最常见为骨 4. 生长相对非精原细胞性生长相对非精原细胞性GC

6、T缓慢缓慢 Bokemeyer C, et al, JCO 2002,20:1864 Takeda S, et al, Cancer,2003,97(2):367 纵隔恶性生殖细胞瘤8 性腺外精原细胞瘤性腺外精原细胞瘤 转移部位转移部位 原发部位原发部位 转移部位转移部位 纵隔纵隔 (n=51)(n=51) 腹膜后腹膜后 (n=52)(n=52) 总计总计 (n=104)(n=104) 腹腔腹腔LNLN4(8%)4(8%)16(26%)16(26%)20(19%)20(19%) 颈部颈部LNLN13(25%)13(25%)3(6%)3(6%)17(16%)17(16%) 气管旁气管旁LNLN1

7、(2%)1(2%)4(12%)4(12%)5(5%)5(5%) 骨骨2(4%)2(4%)3(6%)3(6%)5(5%)5(5%) 肺肺2(4%)2(4%)3(6%)3(6%)5(5%)5(5%) 肝肝1(2%)1(2%)3(6%)3(6%)4(4%)4(4%) 中枢神经系统中枢神经系统0 00 00 0 其他其他1(2%)1(2%)4(6%)4(6%)5(5%)5(5%) 2 2部位及以上转移部位及以上转移3(6%)3(6%)8(15%)8(15%)11(10%)11(10%) 纵隔恶性生殖细胞瘤9 临床表现临床表现 非精原细胞性非精原细胞性GCTGCT 1. 2. 3. 中位发病年龄中位发病

8、年龄2828岁岁(14-51(14-51岁岁),),肿瘤局部压肿瘤局部压 迫侵犯引起胸痛、呼吸困难迫侵犯引起胸痛、呼吸困难 体重下降、发热、乏力等全身症状较精原细体重下降、发热、乏力等全身症状较精原细 胞瘤常见胞瘤常见 85%-95%85%-95%患者伴肺、胸膜、锁骨上、腹膜后患者伴肺、胸膜、锁骨上、腹膜后LNLN、 肝脏等一处或多处转移肝脏等一处或多处转移 4. 生长迅速生长迅速 Bokemeyer C, et al, JCO 2002,20:1864 Takeda S, et al, Cancer,2003,97(2):367 纵隔恶性生殖细胞瘤10 性腺外非精原细胞性腺外非精原细胞GCT

9、 转移部位转移部位 原发部位原发部位 转移部位转移部位 纵隔纵隔 (n=287)(n=287) 腹膜后腹膜后 (n=227)(n=227) 总计总计 (n=524)(n=524) 腹腔腹腔LNLN24(8%)24(8%)78(34%)78(34%)103(20%)103(20%) 颈部颈部LNLN22(8%)22(8%)40(18%)40(18%)62(12%)62(12%) 骨骨12(4%)12(4%)7(3%)7(3%)19(4%)19(4%) 肺肺77(27%)77(27%)111(49%)111(49%)193(37%)193(37%) 肝肝24(8%)24(8%)56(25%)56(

10、25%)82(16%)82(16%) 中枢神经系统中枢神经系统11(4%)11(4%)11(5%)11(5%)22(4%)22(4%) 其他其他37(13%)37(13%)27(12%)27(12%)66(13%)66(13%) 2 2部位及以上转移部位及以上转移45(16%)45(16%)109(48%)109(48%)157(30%)157(30%) 纵隔恶性生殖细胞瘤11 临床表现临床表现 精原细胞瘤精原细胞瘤非精原细胞性非精原细胞性 GCT LDH LDH 大部分升高大部分升高常见常见 -HCG-HCG 10%-30%升高升高 但不明显但不明显 30%-35% AFP AFP 正常正常

11、80%-90% Bokemeyer C, et al, JCO 2002,20:1864 纵隔恶性生殖细胞瘤12 临床表现临床表现 1. 2. 3. 1975-19961975-1996，1111个中心（英国和美国）个中心（英国和美国）635635例例 287287例原发纵隔非精原细胞性生殖细胞瘤患者例原发纵隔非精原细胞性生殖细胞瘤患者 17例发生血液系统疾病例发生血液系统疾病(3y)，发病风险是同，发病风险是同 年龄人群的年龄人群的250倍倍 中位发病时间中位发病时间6 6月月(0-47(0-47月月),),诊断后中位生存诊断后中位生存 时间为时间为5 5月月(0-16(0-16月月) )

12、4. 急性白血病，骨髓增生异常综合征，恶性急性白血病，骨髓增生异常综合征，恶性 组织细胞增多症组织细胞增多症 与血液疾病关系与血液疾病关系 Hartmann JT, J Natl Cancer Inst 2000;92:5461 纵隔恶性生殖细胞瘤13 临床表现临床表现 Klinefelter综合症综合症 1. 2. 3. 性别分化异常的染色体疾病，纵隔肿瘤男性患性别分化异常的染色体疾病，纵隔肿瘤男性患 者发生率为者发生率为8%8%，纵隔，纵隔GCTGCT发病风险增高发病风险增高5050倍倍 常见临床表现：性腺发育不全、小睾丸、不常见临床表现：性腺发育不全、小睾丸、不 孕不育、体毛减少、男性乳

13、房发育、高身材孕不育、体毛减少、男性乳房发育、高身材 临床表现多样，有时会缺乏典型表型临床表现多样，有时会缺乏典型表型 4.核型表现为：核型表现为：47，XXY David ,et al. Human Pathology (2006) 37, 477 480 纵隔恶性生殖细胞瘤14 临床表现临床表现 Klinefelter综合症综合症 FISH（荧光素原位杂交）（荧光素原位杂交） 绿荧光绿荧光：X X染色体染色体 红荧光红荧光：Y Y染色体染色体 47，XXY 纵隔恶性生殖细胞瘤15 诊断诊断 p多见于前纵隔多见于前纵隔(占前占前 纵隔肿瘤近纵隔肿瘤近20%) p精原细胞瘤多表现精原细胞瘤多表

14、现 为密度均一的前纵隔为密度均一的前纵隔 占位占位 p非精原细胞性生殖非精原细胞性生殖 细胞肿瘤可伴有出血细胞肿瘤可伴有出血 及坏死及坏死 影像表现影像表现 纵隔恶性生殖细胞瘤16 诊断诊断 病理表现病理表现 光镜：光镜：弥漫性、片状融合的多结节状，周边与生弥漫性、片状融合的多结节状，周边与生 精小管相间排列，可见分支状纤维间隔精小管相间排列，可见分支状纤维间隔 免疫组化：免疫组化：PAS 98PLAP(胎盘碱性磷酸酶胎盘碱性磷酸酶 膜着色膜着色) PLAP+和和AE1/AE3 -是精原细胞瘤典型表现是精原细胞瘤典型表现 胚胎癌和卵黄囊癌与精原细胞瘤区别：胚胎癌和卵黄囊癌与精原细胞瘤区别： 形

15、态学：形态学：细胞界限不清、核形态不规则和多形性细胞界限不清、核形态不规则和多形性 免疫组化：免疫组化：前者可表达角蛋白，并能表达前者可表达角蛋白，并能表达 -FP(-FP(甲种胚胎蛋白甲种胚胎蛋白) ) PLAP(+) 纵隔恶性生殖细胞瘤17 诊断诊断 遗传表现遗传表现 p1212号染色体短臂的等臂号染色体短臂的等臂 染色体，染色体，i i（12p12p）是生殖是生殖 细胞肿瘤较为特征性的遗细胞肿瘤较为特征性的遗 传学改变传学改变 p但并不是所有的生殖细但并不是所有的生殖细 胞肿瘤均表达胞肿瘤均表达 纵隔恶性生殖细胞瘤18 分期分期 分期分期 描述描述 I I期期局限于纵隔，未侵及邻近结构局

16、限于纵隔，未侵及邻近结构 期期局限于纵隔，侵及邻近结构（胸膜、心局限于纵隔，侵及邻近结构（胸膜、心 包、大血管等）包、大血管等） AA期期伴有胸腔内的转移（淋巴结、肺等）伴有胸腔内的转移（淋巴结、肺等） BB期期伴有胸腔外的转移伴有胸腔外的转移 Moran CA, Cancer 1997;80:681690 纵隔恶性生殖细胞瘤19 分期分期 肿瘤类型肿瘤类型 ( (美加病理年会美加病理年会) ) I I期期期期AA期期BB期期 精原细胞瘤精原细胞瘤50(77%)3(5%)8(12%)4(6%) 卵黄囊瘤卵黄囊瘤1(6%)1(6%)13(81%)1(6%) 胚胎性癌胚胎性癌 2(67%)1(33

17、%) 绒毛膜癌绒毛膜癌1(13%) 7(87%) 混合混合GCTGCT12(100%) 生存率生存率( (本院）本院）4(9%)14(30%)22(47%)7(16%) 1 1年年(%)(%)7578.662.828.6 3 3年年(%)(%)5045.533.228.6 5 5年年(%)(%)5034.133.228.6 Moran CA, Cancer 1997;80:681690 王金万王金万,中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志,2006 28:863-66 纵隔恶性生殖细胞瘤20 国际生殖细胞肿瘤国际生殖细胞肿瘤 预后因素分层预后因素分层 预后良好预后良好 非精原细胞非精原细胞(58%) 预后中

18、等预后中等预后不良预后不良 非精原细胞非精原细胞(28%) 非精原细胞非精原细胞(16%) 原发睾丸原发睾丸/腹膜后腹膜后,无肺外的脏无肺外的脏 器转移器转移 AFP1000ng/ml HCG5000U/L LDH1000ng/ml 5000U/L 1.5N 10000ng/ml HCG50000U/L LDH10N 5 y PFS 41% OS 48% 精原细胞精原细胞( 0%) 无无 纵隔恶性生殖细胞瘤21 纵隔精原细胞瘤的治疗纵隔精原细胞瘤的治疗 11个中心（英国和美国）个中心（英国和美国）635例，研究基于该数据库设计例，研究基于该数据库设计 其中纯精原细胞瘤其中纯精原细胞瘤104例例

19、 部位部位治疗模式治疗模式 纵隔纵隔腹膜后腹膜后单化单化单放单放化化放放 5151525277779 91818 研究病例组成研究病例组成 Carsten Bokemeyer, Cancer 2001;91:1394401 纵隔恶性生殖细胞瘤22 纵隔精原细胞瘤的治疗纵隔精原细胞瘤的治疗 Carsten Bokemeyer, Cancer 2001;91:1394401 各治疗模式结果各治疗模式结果 治疗模式治疗模式CR率率复发率复发率5y PFS5y OS 单放单放67% 6/9 (67%) 33%67% 单化单化90% 顺铂顺铂93% 卡铂卡铂80% (P=0.20) 11/77 (14%

20、) 85%90% 化化放放94% 6% P P值值 0.050.470.89 纵隔恶性生殖细胞瘤24 纵隔精原细胞瘤的治疗纵隔精原细胞瘤的治疗 化疗后残存肿块化疗后残存肿块 对于疗前有大肿块的精原细胞瘤患者而言，化疗后残存肿对于疗前有大肿块的精原细胞瘤患者而言，化疗后残存肿 块的几率约为块的几率约为56%-78%56%-78% 作者作者病例数病例数/病灶数病灶数PET 敏感性敏感性 PET 特异性特异性 PET 阳性预测值阳性预测值 PET 阴性预测值阴性预测值 De Santis 56/5980%100%100%96% Lewis 19/2467%100% 以以PET评价化疗后残存肿块（评价

21、化疗后残存肿块（CT3cm) De Santis M, et al. J Clin Oncol 2004(22):1034-1039 Lewis DA,et al. J Clin Oncol 2006(24):e54 e55 纵隔恶性生殖细胞瘤25 Case 1 化疗后残存肿块化疗后残存肿块 Case 2 纵隔恶性生殖细胞瘤26 纵隔精原细胞瘤的治疗纵隔精原细胞瘤的治疗 化疗后残存肿块化疗后残存肿块 1. 2. CarstenCarsten报道对于化疗后影像上明显残存肿块的报道对于化疗后影像上明显残存肿块的2727 例纵隔精原细胞瘤（临床例纵隔精原细胞瘤（临床PRPR）行手术切除残存肿）行手术

22、切除残存肿 块，仅块，仅2 2例有肿瘤残存（例有肿瘤残存（8 8） PucPuc认为残存病灶是否含有有活力的肿瘤细胞与认为残存病灶是否含有有活力的肿瘤细胞与 其大小相关：其大小相关： 3cm3cm残残 存率高达存率高达2727，应考虑局部治疗（手术或放疗）应考虑局部治疗（手术或放疗） 但也有学者认为与大小无关但也有学者认为与大小无关 对于手术后阳性的患者，应追加放疗或对于手术后阳性的患者，应追加放疗或2 2周期左右化疗周期左右化疗 纵隔恶性生殖细胞瘤27 纵隔精原细胞瘤的治疗纵隔精原细胞瘤的治疗 2. 3. 4. 放化疗均敏感，放疗的长期生存率为放化疗均敏感，放疗的长期生存率为60%-80%6

23、0%-80%， 单纯放疗复发率高，主要为远地，可被化疗挽救单纯放疗复发率高，主要为远地，可被化疗挽救 目前推荐先行以顺铂为基础的联合化疗：目前推荐先行以顺铂为基础的联合化疗：CRCR率较率较 高，可减少远地转移，缩小放疗的设野大小高，可减少远地转移，缩小放疗的设野大小 Hainsworth推荐放疗设野应包括纵隔及锁骨上，推荐放疗设野应包括纵隔及锁骨上， 放疗剂量为放疗剂量为3540Gy 1. 对于小的、非浸润性、可完整切除的患者，可考对于小的、非浸润性、可完整切除的患者，可考 虑术后予以局部放疗虑术后予以局部放疗 纵隔恶性生殖细胞瘤28 性腺外精原细胞瘤治疗性腺外精原细胞瘤治疗 作者作者年份年

24、份设计设计病例数病例数 纵隔纵隔 腹膜后腹膜后 治疗治疗有效率有效率 CR PR 随诊随诊生存率生存率 DFS OS Richard 1982 回顾回顾17 CS R 88% 3y 4862% Christopher 1985 回顾回顾415 CS 5w-11y 100% 87% 89% SWOG 1993 前瞻前瞻82 CS 20% 40% 30% 2y 73% Paul 1994 回顾回顾93 CS R 88% 100% 12% 0 45m 77-102m 88% 100% 88% 100% Arthur 1996 回顾回顾412 CS 100% 66m 94%94% 国际国际GCT协协

25、作组作组 1997 回顾回顾 10中心中心 4145 CS R 5y 80% 88% 85% 88% Jacob 1998 回顾回顾9 C R 100%0 5y 70% 纵隔恶性生殖细胞瘤29 性腺外精原细胞瘤治疗性腺外精原细胞瘤治疗 作者作者年份年份设计设计病例数病例数 纵隔纵隔 腹膜后腹膜后 治疗治疗有效率有效率 CR PR 随诊随诊生存率生存率 DFS OS Carsten2002回顾回顾 11中中 心心 48 C R 90% 67% 5y 80% 67% Andac2003回顾回顾18 CS R 27.8%55.5% 5y 63.4%71.3% Shin-ichi2003回顾回顾13

26、CS R 77% 8m-19y 83.3%83.3% Yano M (Abstr) 2006回顾回顾不详不详不详不详 CS 10y 91.7% Neoplasm (Abstr) 2007前瞻前瞻321 CS 54.2% (13/24) 35.6m 100% 纵隔恶性生殖细胞瘤30 纵隔非精原细胞性纵隔非精原细胞性GCT的治疗的治疗 11个中心（英国和美国）个中心（英国和美国）635例，研究基于该数据库设计例，研究基于该数据库设计 Carsten Bokemeyer, JCO 2002;20:1864-1873 部位部位原发于纵隔病例治疗模式原发于纵隔病例治疗模式 纵隔纵隔腹膜后腹膜后化疗化疗手

27、术手术 首程为放疗首程为放疗单纯手术单纯手术 2862862262262782784 44 4 研究病例组成研究病例组成 纵隔恶性生殖细胞瘤31 纵隔非精原细胞性纵隔非精原细胞性GCT的治疗的治疗 Carsten Bokemeyer, JCO 2002;20:1864-1873 纵隔非精原细胞性纵隔非精原细胞性GCTGCT易肺内及全身多部位转移，首程治疗以易肺内及全身多部位转移，首程治疗以 化疗为主。该研究中仅报道了该组病例总的疗效化疗为主。该研究中仅报道了该组病例总的疗效 部位部位病例数病例数CRPR复发复发5yPFS5yOS 纵隔纵隔28654 (19%) 124 (45%) 149 (5

28、2%) 44%45% 腹膜后腹膜后22661 (28%) 88 (39%) 112 (50%) 45%62% 纵隔恶性生殖细胞瘤32 纵隔非精原细胞性纵隔非精原细胞性GCT的治疗的治疗 化疗后残存肿块化疗后残存肿块 1. 2. CarstenCarsten报道对于化疗后影像上明显残存肿块的报道对于化疗后影像上明显残存肿块的 143143例纵隔非精原细胞性例纵隔非精原细胞性GCTGCT行手术切除残存肿块，行手术切除残存肿块， 4949例有肿瘤残存（例有肿瘤残存（3434） VukyVuky报道对于化疗后影像上明显残存肿块的报道对于化疗后影像上明显残存肿块的2727例例 纵隔非精原细胞性纵隔非精原

29、细胞性GCTGCT行手术切除残存肿块，行手术切除残存肿块，1818 例有肿瘤残存（例有肿瘤残存（6666） 需要手术切除需要手术切除:1.:1.诊断作用；诊断作用；2.2.切除残留病灶切除残留病灶 Carsten Bokemeyer, JCO 2002;20:1864-1873 Vuky J, JCO 2001;19(3):682-688 纵隔恶性生殖细胞瘤33 纵隔非精原细胞性纵隔非精原细胞性GCT的治疗的治疗 1. 2. 3. 预后不良，以预后不良，以DDPDDP为基础的联合化疗为主，报道为基础的联合化疗为主，报道 的的CRCR率在率在50%-58%50%-58% 大部分肿块残留患者大部分

30、肿块残留患者(34%-66%)(34%-66%)中有肿瘤细胞，需中有肿瘤细胞，需 要手术切除，术后证实有残存患者，应追加化疗要手术切除，术后证实有残存患者，应追加化疗 肿瘤残存或良性畸胎瘤恶变是复发转移的根源肿瘤残存或良性畸胎瘤恶变是复发转移的根源 术后肿瘤残存或畸胎瘤者不应推迟化疗术后肿瘤残存或畸胎瘤者不应推迟化疗 4. 术后即刻化疗可治愈术后即刻化疗可治愈50%-70%患者，而日后复患者，而日后复 发后再行化疗只可治愈发后再行化疗只可治愈25%的患者的患者 Vuky J, JCO 2001;19(3):682-688 纵隔恶性生殖细胞瘤34 性腺外非精原细胞性腺外非精原细胞GCT治疗治疗

31、化疗后手术的适应症化疗后手术的适应症 1. 2. 3. 化疗后肿瘤标志物升高通常认为患者体内仍存在化疗后肿瘤标志物升高通常认为患者体内仍存在 有活力的肿瘤细胞，一般不推荐手术治疗有活力的肿瘤细胞，一般不推荐手术治疗 化疗后有残存肿块且肿瘤标志物正常患者一般推化疗后有残存肿块且肿瘤标志物正常患者一般推 荐手术切除残留肿物荐手术切除残留肿物 这类患者二线方案及大剂量化疗疗效仍不佳，这类患者二线方案及大剂量化疗疗效仍不佳， 使人们重新审视手术适应症的范围使人们重新审视手术适应症的范围 纵隔恶性生殖细胞瘤35 化疗后标志物升高者的手术治疗化疗后标志物升高者的手术治疗 作者作者年份年份病例数病例数生存率生存率P值值 Kesler1999 正常正常 50 升高升高 29 术后正常术后正常 18 术后升高术后升高 8 中位生存期中位生存期 105m 85m 117m 16m 0.38 0.05 纵隔恶性生殖细胞瘤36 性腺外非精原细胞性腺外非精原细胞GCT治疗治疗 作者作者年年 份份 设计设计 病例数病例数 纵隔纵隔