妊娠甲亢与甲减的诊治汇编

1、妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会中华医学会围产医学分会 妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症 临床甲状腺功能减退症与亚临床甲状腺功能减退症临床甲状腺功能减退症与亚临床甲状腺功能减退症 妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症 临床甲状腺功能减退症与亚临床甲状腺功能减退症临床甲状腺功能减退症与亚临床甲状腺功能减退症p怀孕增加了对甲状腺的压力，结果导致甲状腺储备怀孕增加了对甲状腺的压力，结果导致甲状腺储备有限或碘不足的孕妇出现有限或碘不足的孕妇出现，孕前甲，孕前甲状腺功能正常但具有潜在自身免疫性甲状腺病的妇状腺功能正常

2、但具有潜在自身免疫性甲状腺病的妇女出现女出现。影响世界影响世界20多亿人，引起后代的智力缺陷，多亿人，引起后代的智力缺陷，鉴于妊娠期和哺乳期都应增加碘的摄入，指南建议鉴于妊娠期和哺乳期都应增加碘的摄入，指南建议妊娠和哺乳期妇女都应每天在饮食中补充妊娠和哺乳期妇女都应每天在饮食中补充150g的碘的碘。+100+500-50与未妊娠时相比较与未妊娠时相比较改变的百分率改变的百分率(%)10203040妊娠时间妊娠时间(周周)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg & TV妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）

3、（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）血清血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53 妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变妊娠期妊娠期参考参考值分为值分为以下以下两类两类：p本医院或者本地区的妊娠期参考值本医院或者本地区的妊娠期参考值p指南推荐的参考值指南推荐的参考值妊娠期妊娠期参考参考值值参考文献参考文献试剂公司 孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析

4、法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0

5、010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法中国指南推荐的参考值中国指南推荐的参考值 妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症 临床甲状腺功能减退症与亚临床甲状腺功能减退症临床甲状腺功能减退症与亚临床甲状腺功能减退症参考文献参考文献p妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示1,2妊娠期甲状腺毒症的病因妊娠期甲状腺毒症的病因Graves病占病占85%推荐推荐7-1 7-2p孕早期血清孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能提示存在甲状腺毒症的可能p应当进一步测定应当进一步测定FT4、TT3和和TRAb、TPOAbp但是但是禁忌禁忌131碘摄取率和

6、放射性核素扫描检查，更不能做碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做131碘治疗碘治疗p血清血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立）后，甲亢诊断可以成立推荐级别：推荐级别：A妊娠期甲状腺毒症的诊断妊娠期甲状腺毒症的诊断症状与体征如下：(SGH临床特点是8-10周发病)p心悸、休息时心率超过100次/分p食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加p腹泻p脉压50mmHgp怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高妊娠甲亢综合征的诊断标准（妊娠甲亢综合征的诊断标准（1）症状与体征症状与体征检查项目正常妇女孕妇SGHBMR (%)

7、30TT4 (nmol/L)64-167轻度增高明显增高TT3(nmol/L)1.8-2.9轻度增高明显增高TBG (mg/L)13-34轻度增高明显增高FT3 (pmol/L)2.2-6.8轻度增高明显增高FT4 (pmol/L)10.3-25.8轻度增高明显增高TSH (mU/L)2-20正常明显降低妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：p血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性妊娠甲亢综合征的诊断标准（妊娠甲亢综合征的诊断标准（2）实验室检查实验室检查参考文献参考文献妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、

8、呕吐，体重下降5%以以上，伴有脱水和酮症，血清上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，水平升高，发病率发病率0.5-10/1000pSGH与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGH妊娠甲亢综合征的诊断标准（妊娠甲亢综合征的诊断标准（3）与妊娠剧吐的关系密切与妊娠剧吐的关系密切pSGH需要与Graves病甲亢鉴别，p后者常伴有眼征、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、 TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性妊娠甲亢综合征的诊断标准（妊娠甲亢综合征的诊断标准（4）与与GD的鉴别诊断的鉴别诊断推荐推荐7-3妊娠甲亢综合症（妊娠甲亢综合症（

9、SGH）与）与胎盘分泌过量的胎盘分泌过量的hCG有关，治疗有关，治疗以以支持疗法支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲不主张给予抗甲状腺药物治疗状腺药物治疗推荐级别：推荐级别：A妊娠甲亢综合征的治疗妊娠甲亢综合征的治疗推荐推荐7-4已患甲亢的妇女最好在已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，131 碘治疗的甲亢患者至少需要碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕。个月后怀孕。推荐级别：推荐级别：A指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕参考文献参考文献 1. 131碘消甲治疗前碘消甲治疗前48小时，需要做

10、妊娠试验，核实是否怀孕，以小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免避免131碘对胎儿的辐射作用碘对胎儿的辐射作用患者患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用术切除。因应用131碘治疗后，碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量影响胎儿的质量 2. 甲状腺手术或者甲状腺手术或者131碘消甲碘消甲治疗后治疗后6个月方可怀孕个月方可怀孕。这个阶段接受。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清的替代治疗，使血清TSH维持在维持在0.3-2.5mIU/L水平水平 3. Graves病患者选择

11、甲状腺手术切除或者病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗碘治疗Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择病妇女怀孕前治疗方法的选择妊娠合并亚临床甲亢可以密切观察，暂时不予治疗妊娠合并亚临床甲亢可以密切观察，暂时不予治疗只有当症状加重或甲功检查甲亢加重时才开始治疗只有当症状加重或甲功检查甲亢加重时才开始治疗妊娠合并亚临床甲亢妊娠合并亚临床甲亢 1. MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换改换PTU。妊娠早期优先选用。妊娠早期优先选用PTU甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲）对母亲和胎儿都有风险和胎儿都有风

12、险 2. 妊娠早期过后，再改换为妊娠早期过后，再改换为MMI，避免，避免PTU的肝脏毒性的肝脏毒性发生发生 3. Graves病患者选择病患者选择ATD治疗治疗Graves病妇女怀孕治疗药物的选择病妇女怀孕治疗药物的选择推荐推荐7-7p妊娠期间监测甲亢的控制指标妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清首选血清FT4p控制控制的目标是使血清的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限接近或者轻度高于参考值的上限推荐级别：推荐级别：B推荐推荐7-8应用应用ATD治疗的妇女，治疗的妇女，FT4和和TSH应当应当1次次/2-6周周进行监测进行监测推荐级别：推荐级别：B妊娠期妊娠期甲亢的甲亢的控制目标控制

13、目标妊娠期妊娠期甲亢的甲亢的药物使用原则药物使用原则应使用最小有效剂量应使用最小有效剂量ATD，使，使FT4在正常上限在正常上限一般甲亢在一般甲亢在T1期可能加重，此后逐渐改善，故妊娠中后期可期可能加重，此后逐渐改善，故妊娠中后期可以减少剂量甚至停用（以减少剂量甚至停用（20-30%）高高TRAb者需持续用至分娩者需持续用至分娩一般不推荐一般不推荐ATD和和L-T4联合用药联合用药受体阻断剂，普萘洛尔可减轻高代谢症状，但应避免长期受体阻断剂，普萘洛尔可减轻高代谢症状，但应避免长期使用，以免引起胎儿宫内生长迟缓、心动过缓和新生儿低血使用，以免引起胎儿宫内生长迟缓、心动过缓和新生儿低血糖糖产后产后

14、Graves病症状加重常发生在分娩后，须注意监测及重新病症状加重常发生在分娩后，须注意监测及重新或调整用药或调整用药推荐推荐7-9妊娠期间妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要如果确实需要，甲，甲状腺切除术选择的最佳时机是状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期期的后半期推荐级别：推荐级别：A妊娠期妊娠期甲亢的甲亢的手术手术选择选择孕妇孕妇滴度滴度的的意义意义促甲状腺激素受体抗体检测促甲状腺激素受体抗体检测iiiGravesGraves病病辅助诊断辅助诊断GravesGraves病病治疗监测治疗监测孕期孕期风险评估风险评估u母体产生的母体产生的TRAb能

15、通过胎盘能通过胎盘，可能在怀孕后期影响胎儿的，可能在怀孕后期影响胎儿的甲状腺功能甲状腺功能u新生儿对母体转运来的新生儿对母体转运来的IgG代代谢速度缓慢，出生后甲状腺功谢速度缓慢，出生后甲状腺功能障碍可能存在长达数月能障碍可能存在长达数月u若发现若发现TRAb水平很高，须监水平很高，须监测胎儿及出生后的甲功测胎儿及出生后的甲功对胎儿的影响对胎儿的影响推荐推荐7-10如果患有如果患有Graves病甲亢，或者既往有病甲亢，或者既往有Graves病病史，病病史，应当在应当在妊娠妊娠22-26周周测定血清测定血清TRAb。此时的。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助滴度对评估妊娠结局有帮助推荐级别：

16、推荐级别：B孕妇孕妇滴度滴度的的意义意义pTRAb滴度是滴度是Graves病活动的主要标志病活动的主要标志，妊娠妊娠22-26周时高滴度周时高滴度TRAb是胎儿或新生儿的危险因素是胎儿或新生儿的危险因素孕妇TRAb滴度的意义TRAb滴度升高提示有并发症发生参考文献参考文献p在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率孕妇TRAb滴度的意义及时诊断和治疗Graves病的重要性参考文献参考文献pTRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，最好与母婴治疗医师合作p多数人

17、推荐在妊娠22-26周时检测，因为一般抗体浓度在妊娠20周应当开始降低孕妇TRAb滴度的意义妊娠24-26周测定TRAb有助评估妊娠结局 妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症 临床甲状腺功能减退症与亚临床甲状腺功能减退症临床甲状腺功能减退症与亚临床甲状腺功能减退症参考文献参考文献流行病学调查研究。共纳入流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前例妊娠处于前20周妇女进行研究周妇女进行研究美国美国妊娠期临床甲减的患病率是妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是国内报告的患病率是1.0%妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减发生率高发生率高于非妊娠对照组于非妊娠对照组参考文献参考文献流行

18、病学调查研究。共纳入流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前例妊娠处于前20周妇女进行研究周妇女进行研究妊娠期亚临床甲减发生率妊娠期亚临床甲减发生率高于高于非妊娠对照组非妊娠对照组妊娠期甲减的危害妊娠期甲减的危害p妊娠期临床甲减损坏后代的妊娠期临床甲减损坏后代的神经智力发育神经智力发育，增加早产、流产、低体重，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗。儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗。母体甲减对妊娠和胎儿的影响母体甲减对妊娠和胎儿的影响发病率（%）正常对照临床甲减妊高症3.811.6自然流产3.38.0早产3.49.3围产期死亡0.98.1低体重儿6.822K

19、rassas GE, Poppe K, Glinoer D. Endocr Rev. 2010 Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.母体低母体低T4血症，其后代在血症，其后代在1岁、岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组Pop VJ,et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Sep;59(3):282-288.前瞻性研究，母亲随访前瞻性研究，母亲随访3年，儿童随访到年，儿童随访到2岁，评价母亲早期妊娠岁，评价母亲早期妊娠(12周周)时伴低甲状腺素血症时伴低甲状腺素血症(FT

20、4妊娠期参考值的上限（妊娠期参考值的上限（97.5th），血清），血清FT410mIU/L，无论，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲是否降低，也诊断为临床甲减。减。推荐级别：推荐级别：B妊娠期临床甲减的妊娠期临床甲减的诊断标准诊断标准推荐推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：p血清血清TSH妊娠期特异参考值的上限（妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清），血清FT4在在参考值范围之内（参考值范围之内（2.5th -97.5th）推荐级别：推荐级别：A妊娠期亚临床甲减的妊娠期亚临床甲减的诊断标准诊断标准孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕中期孕早期

21、孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐推荐2-4妊娠期临床甲减的血清妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标治疗目标是：是：孕早期孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：推荐级别：A妊娠期临床甲减的妊娠期临床甲减的治疗目标治疗目标推荐推荐2-5p妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗治疗p不不给予三碘给予三碘甲状腺原氨酸甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片）

22、或者干甲状腺片治疗治疗推荐级别：推荐级别：A妊娠期临床甲减推荐妊娠期临床甲减推荐选择选择L-T4治疗治疗亚临床甲减：（亚临床甲减：（ Subclinical hypothyroidismSubclinical hypothyroidism）3-2妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女， 本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。C SCH has been associated with adverse maternal and fetal outcomes. However, due to the

23、lack of randomized controlled trials there is insufficient evidence to recommend for or against universal LT4 treatment in TAb negative pregnant women with SCH. Level I-USPSTFp一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4 干预，会减少不良妊娠结局p另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH4.2mIU/L）伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4干预，早产和流产减少推荐推荐3-

24、3对于对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。治疗。推荐级别：推荐级别：B妊娠期亚临床甲减伴妊娠期亚临床甲减伴TPOAbTPOAb阳性者阳性者推荐给予推荐给予L-T4L-T4治疗治疗甲状腺自身抗体阳性（甲状腺自身抗体阳性（Positive thyroid autoantibodiesPositive thyroid autoantibodies）5-2甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周至少检测一次。如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应

25、该给予L-T4治疗。BEuthyroid women (not receiving LT4) who are TAb require monitoring for hypothyroidism during pregnancy. Serum TSH should be evaluated every 4 weeks during the first half of pregnancy and at least once between 26 and 32 weeks gestation. Level B-USPSTF4-2单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所

26、以不推荐给予治疗。CIsolated hypothyroxinemia should not be treated in preg-nancy. Level C-USPSTF低甲状腺素血症（低甲状腺素血症（HypothyroxinemiaHypothyroxinemia）推荐推荐2-8p临床甲临床甲减孕妇妊娠减孕妇妊娠前半前半期（期（1-20周）周）甲状腺甲状腺功能的监测频度功能的监测频度是是1次次/4周周p在在妊娠妊娠26-32周周应当应当检测一次检测一次血清甲状腺功能血清甲状腺功能指标指标妊娠期临床甲减的监测妊娠期临床甲减的监测推荐级别：推荐级别：Bp妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/Lp妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗