肝脏良恶性肿瘤

1、肝脏良恶性肿瘤影像学诊断肝脏良恶性肿瘤影像学诊断与鉴别诊断与鉴别诊断肝肿瘤分类肝肿瘤分类 良性与恶性；原发与继发良性与恶性；原发与继发 。 良性最常见为海绵状血管瘤，少见的有良性最常见为海绵状血管瘤，少见的有肝细胞腺瘤、局灶性结节增生、错构瘤、肝细胞腺瘤、局灶性结节增生、错构瘤、肝脏炎性假瘤。肝脏炎性假瘤。 原发恶性有肝细胞癌、胆管细胞癌、肝原发恶性有肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移瘤等。转移瘤等。海绵状血管瘤海绵状血管瘤（cavernous hemangioma） 中年女性多见。中年女性多见。 病变可单发，也可多发。病变可单发，也可多发。 多见于肝右叶后段。多见于肝右叶后段。 肿瘤被复结缔组织被

2、膜，肿瘤由扩张的异常肿瘤被复结缔组织被膜，肿瘤由扩张的异常血窦和不完全间隔（纤维组织）组成，形成血窦和不完全间隔（纤维组织）组成，形成海绵状结构。海绵状结构。 偶尔肿瘤内血栓形成，出现钙化；较大肿瘤偶尔肿瘤内血栓形成，出现钙化；较大肿瘤可出现囊性变。可出现囊性变。 临床可无症状，病灶大、近包膜多有症状。临床可无症状，病灶大、近包膜多有症状。海绵状血管瘤影像学表现海绵状血管瘤影像学表现 肝动脉造影肝动脉造影 供血动脉增粗，大肿瘤周围血管受压移位供血动脉增粗，大肿瘤周围血管受压移位（抱球状抱球状）。）。 动脉相出现动脉相出现“树上挂果征树上挂果征”肿瘤边缘斑肿瘤边缘斑点、棉团状显影。点、棉团状显影

3、。 静脉期肿瘤显影向中央扩散，肿瘤染色。静脉期肿瘤显影向中央扩散，肿瘤染色。 肿瘤染色持续时间长肿瘤染色持续时间长“早出晚归早出晚归”。海绵状血管瘤影像学表现海绵状血管瘤影像学表现 CT（1）平扫）平扫：肝内低密度灶，轮廓清楚，密度均：肝内低密度灶，轮廓清楚，密度均匀，少数不均匀。匀，少数不均匀。 （2）增强扫描）增强扫描： 早期（动脉期早期（动脉期）病变边缘显著强化呈结病变边缘显著强化呈结节状或节状或“岛屿状岛屿状”，密度与邻近腹主动脉相，密度与邻近腹主动脉相近，持续时间超过近，持续时间超过2分钟。分钟。 随时间延长，增强范围向病变中央推近。随时间延长，增强范围向病变中央推近。 实质期及延时

4、扫描病变呈等密度或略高实质期及延时扫描病变呈等密度或略高密度（平扫时病变内更低密度无变化）。密度（平扫时病变内更低密度无变化）。“两快一慢两快一慢”技术、技术、“早出晚归早出晚归”特特征征 一般典型表现出现在动脉早期，即注药后一般典型表现出现在动脉早期，即注药后2030秒。因此强调秒。因此强调正确的检查技术正确的检查技术“两快两快一慢一慢”，即快速、团状注射造影剂，快速扫描，即快速、团状注射造影剂，快速扫描，适时延时扫描。否则，因未见到特征性表现易适时延时扫描。否则，因未见到特征性表现易造成误诊或漏诊。造成误诊或漏诊。 CT增强扫描是诊断肝海绵状血管瘤的重要增强扫描是诊断肝海绵状血管瘤的重要方

5、法，具有方法，具有特征性表现特征性表现“早出晚归早出晚归”，诊，诊断断正确率可在正确率可在90以上。以上。海绵状血管瘤影像学表现海绵状血管瘤影像学表现 MRI 血窦及血窦内充满缓慢流动的血液形成血窦及血窦内充满缓慢流动的血液形成MRI特征性表现特征性表现“灯泡灯泡”征。征。 T T1 1WIWI为低信号，为低信号，T T2 2WIWI为高信号，边缘锐利，且为高信号，边缘锐利，且随回波时间延长信号强度增加。随回波时间延长信号强度增加。 GdGd-DTPA-DTPA增强后增强后T T1 1WIWI动态扫描，表现同动态扫描，表现同CTCT。 海绵状血管瘤海绵状血管瘤T T2 2值比肝癌高，比囊肿低。

6、值比肝癌高，比囊肿低。肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤肝细胞腺瘤（肝细胞腺瘤（liver cell adenoma） 多见于成年女性，与生育期妇女口服避孕药多见于成年女性，与生育期妇女口服避孕药有密切关系。有密切关系。 肿瘤一般为单发，多为圆形，被覆被膜，大肿瘤一般为单发，多为圆形，被覆被膜，大小不一，镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体小不一，镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大，可有空泡形成。间质为纤维的毛细积稍大，可有空泡形成。间质为纤维的毛细血管及结缔组织。血管及结缔组织。 肿瘤小时无任何症状，肿瘤大时，出现腹部肿瘤小时无任何症状，肿瘤大时，出现腹部肿块、腹胀及钝痛。合并出血则可产生出血肿块、腹

7、胀及钝痛。合并出血则可产生出血性休克性休克肝细胞腺瘤影像学表现肝细胞腺瘤影像学表现【肝动脉造影】【肝动脉造影】 早期有丰富的病理血管，大肿块压迫周围血早期有丰富的病理血管，大肿块压迫周围血管移位，但不侵犯之；管移位，但不侵犯之； 实质期可见肿瘤染色；实质期可见肿瘤染色； 静脉期肿瘤显影消失，在明显显影的肝实质静脉期肿瘤显影消失，在明显显影的肝实质内形成充盈缺损。内形成充盈缺损。肝细胞腺瘤影像学表现肝细胞腺瘤影像学表现【CT表现表现】 （1）平扫：肝内低密度或等密度肿块，合并出血为）平扫：肝内低密度或等密度肿块，合并出血为不规则高密度；边缘光滑；周围出现不规则高密度；边缘光滑；周围出现“透明环透

8、明环” 常常为特征性表现，其病理基础为瘤周被挤压的肝细胞脂为特征性表现，其病理基础为瘤周被挤压的肝细胞脂肪变性。肪变性。 （2）增强：动脉期可见均匀性增强，之后，密度）增强：动脉期可见均匀性增强，之后，密度下降与正常肝组织呈等密度。平衡期呈低密度。瘤周下降与正常肝组织呈等密度。平衡期呈低密度。瘤周透明环无增强表现。透明环无增强表现。 （3）肿瘤恶变可呈大的分叶状肿块或大的环死区，）肿瘤恶变可呈大的分叶状肿块或大的环死区，偶尔可见钙化。偶尔可见钙化。肝细胞腺瘤。肝细胞腺瘤。CT平扫（上平扫（上图）示右肝类圆形略低密图）示右肝类圆形略低密度占位性病变（箭头），度占位性病变（箭头），边缘光滑，上缘可

9、见边缘光滑，上缘可见“透透明环明环”，密度均匀。增强，密度均匀。增强（下图）示肿瘤轻度增强，（下图）示肿瘤轻度增强，仍显示低密度，内部有小仍显示低密度，内部有小灶状低密度，平扫所见灶状低密度，平扫所见“透明环透明环”为受压之血管为受压之血管与肝交界缘。与肝交界缘。肝细胞腺瘤影像学表现肝细胞腺瘤影像学表现【MRI表现】表现】 缺乏特异性。缺乏特异性。 T T1 1WIWI为稍低信号，为稍低信号，T T2 2WIWI为稍高信号。为稍高信号。【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】 CTCT见肝内境界清楚、密度均匀、边缘光滑，见肝内境界清楚、密度均匀、边缘光滑，有明显强化的肿块；出现瘤周低密度环有助有明

10、显强化的肿块；出现瘤周低密度环有助于诊断。于诊断。 影像学往往难与影像学往往难与FNHFNH和分化程度好的和分化程度好的肝细胞癌肝细胞癌鉴别，可做穿刺活检。鉴别，可做穿刺活检。肝局灶性结节性增生肝局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia,FNH）【临床病理】【临床病理】 为一种非常少见的良性病变，并非真正的肿为一种非常少见的良性病变，并非真正的肿瘤。病因不明，多见女性。瘤。病因不明，多见女性。 病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成，但无正常肝小叶结构；等组成，但无正常肝小叶结构； 虽无包膜，但与周围组织界线清楚；虽无包膜

11、，但与周围组织界线清楚； 病变内可见星状纤维疤痕，向周围呈放射状病变内可见星状纤维疤痕，向周围呈放射状分隔，隔内含动脉、静脉及增生的胆管。分隔，隔内含动脉、静脉及增生的胆管。 一般无症状。肿块大者可表现为腹部肿块，一般无症状。肿块大者可表现为腹部肿块，偶有破裂出血等。偶有破裂出血等。肝局灶性结节性增生影像学表现肝局灶性结节性增生影像学表现【肝动脉造影】与肝细胞腺瘤相似。【肝动脉造影】与肝细胞腺瘤相似。【CT】大多无特异性。大多无特异性。 （1）平扫：肝内低密度或等密度肿块，边界清楚。）平扫：肝内低密度或等密度肿块，边界清楚。 （2）增强：动脉期明显均匀强化，静脉期密度渐）增强：动脉期明显均匀强

12、化，静脉期密度渐低。病变中央疤痕组织和放射状纤维分隔无增强（车低。病变中央疤痕组织和放射状纤维分隔无增强（车轮状），为其轮状），为其CT特征。特征。【MRI】 肿块肿块 T T1 1WIWI、T T2 2WIWI均接近等信号；均接近等信号； “ “星状疤痕征星状疤痕征” ” T T1 1WIWI低信号、低信号、T T2 2WIWI高信号。高信号。CTCT平扫（上图）见平扫（上图）见肝左叶球形占位病肝左叶球形占位病灶，边缘清晰。增灶，边缘清晰。增强早期（中图）病强早期（中图）病灶明显强化，中央灶明显强化，中央未强化区呈放射状。未强化区呈放射状。增强后期（下图）增强后期（下图）病灶几乎呈等密度，病

13、灶几乎呈等密度，中心见低密度灶裂中心见低密度灶裂隙状（箭头），代隙状（箭头），代表疤痕组织。表疤痕组织。肝细胞癌肝细胞癌（hepatocellularhepatocellular carcinoma carcinoma） 是亚洲人肝脏最常见的恶性肿瘤，是亚洲人肝脏最常见的恶性肿瘤， 7070继发于乙型继发于乙型肝炎，肝硬变，男性多于女性。肝炎，肝硬变，男性多于女性。 分型：分型： 1.1.巨块型：肿瘤直径巨块型：肿瘤直径5cm5cm，最多见。最多见。 2.2.结节型：肿瘤直径结节型：肿瘤直径5cm5cm，单发或多发。单发或多发。 3.3.弥漫型：较少见，肝内弥漫分布小结节病变。弥漫型：较少见，

14、肝内弥漫分布小结节病变。 小肝癌：直径小于小肝癌：直径小于3cm3cm单发结节，或单发结节，或2 2个结节直径之和个结节直径之和3cm3cm。 临床症状呈多样性，化验检查临床症状呈多样性，化验检查AFPAFP常升高，阳性率大常升高，阳性率大于于7070。 主要由肝动脉供血，容易侵犯血管、胆管及淋巴形成主要由肝动脉供血，容易侵犯血管、胆管及淋巴形成肝内外转移、静脉瘤栓及阻塞性黄疸。肝内外转移、静脉瘤栓及阻塞性黄疸。肝细胞癌影像学表现肝细胞癌影像学表现【肝动脉造影肝动脉造影】 肿瘤供血的肝动脉扩张肿瘤供血的肝动脉扩张 肿瘤内显示异常肿瘤血管肿瘤内显示异常肿瘤血管 肿瘤染色肿瘤染色 肝血管受压拉直、

15、移位，或被肿瘤包饶肝血管受压拉直、移位，或被肿瘤包饶 动静脉瘘动静脉瘘 肿瘤湖征肿瘤湖征肝细胞癌影像学表现肝细胞癌影像学表现【肝动脉造影肝动脉造影】 肿瘤供血的肝动脉扩张肿瘤供血的肝动脉扩张 肿瘤内显示异常肿瘤血管肿瘤内显示异常肿瘤血管 肿瘤染色肿瘤染色 肝血管受压拉直、移位，或被肿瘤包饶肝血管受压拉直、移位，或被肿瘤包饶 动静脉瘘动静脉瘘 肿瘤湖征肿瘤湖征肝细胞癌影像学表现肝细胞癌影像学表现CTCT 平扫：密度，形态，境界。平扫：密度，形态，境界。 增强扫描反映肿瘤内造影剂增强扫描反映肿瘤内造影剂“快进快出快进快出”的特点，时的特点，时间间-密度曲线呈速升速降型。密度曲线呈速升速降型。 动脉

16、期明显强化，实质期及平衡期呈相对低密度。动脉期明显强化，实质期及平衡期呈相对低密度。 肿瘤均匀或不均匀强化（坏死、囊变、分隔）肿瘤均匀或不均匀强化（坏死、囊变、分隔） 。 肿瘤血管及肝内血管受侵犯。例如：肝动脉肿瘤血管及肝内血管受侵犯。例如：肝动脉-门静脉门静脉分流，门静脉或（和）下腔静脉内瘤栓，表现为血管分流，门静脉或（和）下腔静脉内瘤栓，表现为血管腔内充盈缺损。腔内充盈缺损。 假包膜和血管受侵犯是可靠征象。假包膜和血管受侵犯是可靠征象。巨块型肝癌右后叶肝癌肝硬化并肝癌肝癌肝癌并门脉广泛癌栓右叶肝癌肝癌大部囊性变（壁结节）包膜下肝癌包膜下肝癌右叶小肝癌肝细胞癌影像学表现肝细胞癌影像学表现MR

17、IMRI T T1 1WIWI稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪变性为高信号，稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪变性为高信号，坏死囊变则出现低信号；坏死囊变则出现低信号； T T2 2WIWI为稍高信号；为稍高信号； 巨块型肝癌巨块型肝癌T T2 2WIWI信号多不均匀，呈信号多不均匀，呈“镶嵌征镶嵌征”。 门静脉周围出现高信号套袖状水肿，或肿瘤内出现门静脉周围出现高信号套袖状水肿，或肿瘤内出现偶数回波重聚性高信号血管影提示偶数回波重聚性高信号血管影提示肿瘤侵犯血管肿瘤侵犯血管。 MRIMRI发现肿瘤假包膜和血管受侵或肿瘤内的脂肪变性发现肿瘤假包膜和血管受侵或肿瘤内的脂肪变性征象，则支持早期肝癌的诊断。征

18、象，则支持早期肝癌的诊断。肝硬化、右肝小肝癌肝硬化、右肝小肝癌胆管细胞癌胆管细胞癌（cholangiocellular carcinoma） 指发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，其它部指发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，其它部位者另述。位者另述。 组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬。于纤维性间质，比肝细胞癌硬。 呈少血供型。呈少血供型。 临床症状常表现为上腹痛及腹块，胆管阻塞临床症状常表现为上腹痛及腹块，胆管阻塞出现黄疸。常有胆管结石病史；出现黄疸。常有胆管结石病史；AFP阴性。阴性。胆管细胞癌影像学表现胆管细胞癌影像学表现【肝动脉造

19、影肝动脉造影】 肿瘤血管和肿瘤染色不明显，可见邻近血管的改变。肿瘤血管和肿瘤染色不明显，可见邻近血管的改变。【CT】 平扫为边缘不清低密度肿块，瘤内可有钙化、结石。平扫为边缘不清低密度肿块，瘤内可有钙化、结石。 动脉期肿瘤强化不明显动脉期肿瘤强化不明显 实质期轻度强化，平衡期强化渐明显（延迟强化）。实质期轻度强化，平衡期强化渐明显（延迟强化）。 近肝门者，肿瘤周围见扩张胆管或肿瘤包埋胆管。近肝门者，肿瘤周围见扩张胆管或肿瘤包埋胆管。 附近肝叶萎缩和门静脉分支闭塞。附近肝叶萎缩和门静脉分支闭塞。【MRI】 表现与肝细胞癌相似。可见瘤周血管受侵、胆管扩张。表现与肝细胞癌相似。可见瘤周血管受侵、胆管扩张。胆管细胞癌胆管细胞癌胆管细胞癌诊断与鉴别诊断胆管细胞癌诊断与鉴别诊断【诊断诊断】 有钙化、强化不均匀、持续强化，瘤周胆管有钙化、强化不均匀、持续强化，瘤周胆管扩张、肝叶萎缩、门脉分支闭塞，血管受侵，扩张、肝叶萎缩、门脉分支闭塞，血管受侵，AFP阴性。阴性。【鉴别诊断鉴别诊断】 与少血供肝细胞癌有时不易鉴别与少血供肝细胞癌有时不易鉴别肝转移瘤肝转移瘤 （secondary tumors of liversecondary tumors of liver） 肝脏是转移瘤的常见部位之一。肝脏是转移瘤的常见部位之一。 转移途径：血行（经门脉、经