伤害流行病学

1、1 第十三章第十三章 伤害流行病学伤害流行病学 Injury Epidemiology 1.概述 2.流行特征 3.研究内容和研究方法 4.预防策略与措施 2 第一节：概述第一节：概述 一、伤害的定义及内涵 二、伤害的分类 三、伤害流行病学的重要性 四、伤害流行病学研究的发展 3 一、伤害的定义及内涵一、伤害的定义及内涵 4 伤害定义伤害定义 由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交 换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的 组织损伤或由于窒息而引起的缺氧称为伤害 (injury)。（美国CDC） 凡因为能量（机械能、热能、电能等）的传递 或干扰超过人体的耐受性造成组织损伤，窒息 导致缺氧或刺

2、激引起精神创伤精神创伤称之为伤害。 伤害界定：1986年美国国家统计中心提出“所 谓伤害必须到医疗部门诊断或活动受限一天” 。 国内：凡具有下列两种情况中任何一项，即可 作为伤害的统计对象：既到医疗单位诊治， 诊断为某一种损伤；或因损伤请假（休工、 休学、休息）一日一日以上。(Wang,2004.10, 广州) 5 伤害与意外（伤害与意外（accident） 意外意外（accident）是指一种潜在有害的、无意识 的和意料之外的突发事件，意外可能引起伤害， 也可能不引起伤害，并且在一定程度上排除了 有意伤害（自杀、他杀和虐待）。 意外常常被认为是偶然的、不可知和无法控制 的。 伤害则是有原可寻

3、，完全可知和可以预防的。 6 二、伤害的分类二、伤害的分类 （一）按照造成伤害的意图分类 （二）按照伤害发生的地点分类 （三）按照人群分类 （四）按照伤害的性质分类 7 （一）按照造成伤害的意图分类 非故意伤害非故意伤害（unintentional injuries）：指无目的造成的 伤害。主要包括车祸，跌落，烧烫伤，中毒，溺水， 切割伤，动物叮咬，医疗事故，运动与消闲伤害，产 品伤害，职业伤害等。 故意伤害故意伤害（intentional injuries）有目的有计划地自害或 加害于他人所造成的伤害，近年来倾向于统称暴力。 包括自杀或自害，他杀或加害，虐待，疏忽，斗殴， 行凶，遗弃，与毒品

4、消耗相关伤害，暴力的性加害， 战争。 8 （二）按照伤害发生的地点分类 1、家庭伤害 2、工作或劳动场所伤害 3、公共场所伤害 4、旅游伤害 5、道路伤害等 9 （三）按照人群分类 1、青少年或幼儿伤害 2、老人伤害 3、妇女伤害 4、残疾人士伤害 5、职业人群伤害等。 10 （四）按照伤害的性质分类 1、国际疾病分类（ICD-10）： 目前国际上比较公认的和客观的伤害分 类方法。2002年中国开始在全国县以上 医院和死因调查点正式推广。 2、中国疾病分类：卫生部1987年参照 ICD-9分类的标准，结合国情制订的。 11 类 别 编 码 运输伤害 V01-V99 跌倒 W00-W19 无生命

5、机械力伤害 W20-W49 有生命机械力伤害 W50-W64 淹溺 W65-W74 窒息 W75-W84 电流、辐射、和气温、气压伤害 W85-W99 烟火、火、火焰 X00-X09 接触热和烫物质 X10-X19 接触有毒动植物 X20-X29 自然力量伤害 X30-X39 中毒 X40-X49 过劳、旅行和贫困 X50-X57 故意自害 X60-X84 加害 X85-Y09 意图不确定事件 Y10-Y34 依法处置和作战行动 Y35-Y36 医疗和手术的并发症 Y40-Y84 外因的后遗症导致的疾病和死亡 Y85-Y89 与分类于他处的疾病和死亡有关的补充因素 Y90-Y98 ICD-10

6、ICD-10 伤害原因分类伤害原因分类 (1998) 12 中国中国CCD 损伤和中毒外部原因分类损伤和中毒外部原因分类 内容 CCD-87编码 损伤和中毒全部原因 E 1 机动车交通事故 E 2 机动车以外交通事故 E 3 意外中毒 E4 意外跌落 E 5 火灾 E6 由自然环境因素所致的意外事故 E 7 溺水 E 8 意外的机械性窒息 E 9 砸死 E10 由机器切割和穿刺工具所致的意外事件 E11 触电 E 12 其它意外效应和有害效应 E 13 自杀 E14 他杀 E 15 (吴系科,1996) 13 三、伤害流行病学的重要性 伤害流行病学是描述伤害的发生强度及其分布 特征，分析伤害的

7、流行规律、发生原因和危险 因素，提出伤害的干预对策和防范措施，并对 防治效果进行评价的一门流行病学分支学科。 其主要目的是确定重点需要和优先安排的伤害 种类，阐明其分布和明确因果关系，制定控制 策略。 14 1、伤害是人类的主要死亡原因之一。伤害在各国的死因 顺位中位居第4-5位。 2、伤害是威胁劳动力人口健康与生命的主要原因。在 美国和中国，PYLL死因顺位的首位都是伤害。 3、伤害常见、多发、死亡率高、致残率高。 目前，全世界每年仍然至少有500万人死于伤害， 其中 180万人因跌落、溺水、烧烫伤和其他伤害致死，另外 至少有350万人死于家庭、工作场所或城乡暴力。 4、伤害所造成的直接和间

8、接损失巨大。1996年伤害是美 国75岁以下人群的PYLL首要原因，伤害总花费约为2600亿美元。 在我国1990-1995年的资料显示，伤害的疾病负担占总疾病负担的 17%。 15 WHO (World Health Report) Communicable disease,maternal, perinatal conditions and nutritional deficiencies 传染病，围产期（妇、儿）疾患，营养缺陷病传染病，围产期（妇、儿）疾患，营养缺陷病 Non-communicable diseases 非传染性疾病非传染性疾病 Injuries 伤害伤害 16 17 1

9、8 中国前十位死因 死因顺位 城市 (1/10 万) 死因顺位 农村 (1/10 万) 恶性肿瘤 135.59 呼吸系病 133.42 脑血管病 111.01 脑血管病 112.60 心脏病 95.77恶性肿瘤105.36 呼吸系病 72.64心脏病 77.72 损伤和中毒 31.92 损伤和中毒 63.69 内分泌、营养和 代谢及免疫疾病 17.18消化系病 24.14 消化系病 17.06泌尿、生殖系病 9.09 泌尿、生殖系病 8.55 新生儿病 7.91 精神病 5.37 肺结核 7.38 神经系病 5.20 内分泌、营养、 代谢及免疫疾病 6.59 卫生部卫生统计信息中心 (MOH,

10、2002) 四、伤害流行病学研究的发展四、伤害流行病学研究的发展 伤害研究由个别发达国家扩展到世界各国 建立各类各级伤害监测系统，监测伤害发生动态 和趋势 从一般死因分析和伤害描述扩展到各类伤害研究 第一节第一节 概概 述述 进行多学科交叉，将预防医学、临床医学、心 理学、工程学、社会经济学、法学等应用于伤害 开展社区伤害研究，把伤害防治工作融入社区 卫生服务工作中 伤害描述指标的拓展与丰富 加强国际交流，建立国际合作 第一节第一节 概概 述述 21 第二节第二节 流行特征流行特征 一、世界的流行特征 二、我国的流行特征 22 伤害的流行特征是常见、多发，随时随地发生，死亡率伤害的流行特征是常

11、见、多发，随时随地发生，死亡率 高，后遗伤残多，造成的总体损失大。高，后遗伤残多，造成的总体损失大。 据世界卫生组织据世界卫生组织1999年资料，年资料，1998年全球死于伤害年全球死于伤害576.5 万人，死亡率万人，死亡率97.9/10万。自杀、谋杀和战争等故意死亡万。自杀、谋杀和战争等故意死亡 为为227.1万人，男性伤害死亡率是女性的万人，男性伤害死亡率是女性的2倍。倍。 WHO对对58个国家的资料分析，不论发达国家或发展中国个国家的资料分析，不论发达国家或发展中国 家，伤害都是前家，伤害都是前5位死亡原因之一，尤其是儿童和青少年位死亡原因之一，尤其是儿童和青少年 的主要死亡原因。在的

12、主要死亡原因。在86-95%国家的男性居民和国家的男性居民和74-83% 国家的女性居民中，伤害是国家的女性居民中，伤害是5-24岁年龄段的第一位或第岁年龄段的第一位或第 二位死亡原因。二位死亡原因。 WHO预测，未来预测，未来20年，伤害的发生率、死亡率、伤残率年，伤害的发生率、死亡率、伤残率 将不断增加，特别是在发展中国家。由其所导致的疾病将不断增加，特别是在发展中国家。由其所导致的疾病 负担将不断加重（负担将不断加重（1990年的年的55%上升到上升到2020年的年的73%）。）。 一、世界的流行特征 23 表表19-5 美国各类疾病与伤害的美国各类疾病与伤害的YPLL、经济损失和死亡人

13、数、经济损失和死亡人数 疾病或伤害 YPLL（/10万） 估计费用（亿，美元） 死亡人数 伤害伤害 1919.0 （1） 2600 （1） 147126 （4） 肿瘤 1554.2 （2） 1154 （3） 539533 （2） 心脏病 1222.6 （3） 1449 （2） 733361 （1） 艾滋病 401.9 （4） - 31130 （8） 脑血管病 210.2 （5） 326 （5） 159942 （3） 慢性阻塞性肺疾患 161.1 （6） 318 （6） 106027 （5） 糖尿病 153.5 （7） 1027 （4） 61767 （7） 慢性肝病和肝硬化 145.7 （8）

14、48 （8） 25047 （9） 肺炎和流感 114.5 （9） 254 （7） 83727 （6） （资料来源：美国国家卫生统计中心 1998） 24 二、我国伤害的流行特征二、我国伤害的流行特征 25 在近数十年间，中国的疾病谱发生了明 显的变化。 传染病的发病率和死亡率由20世纪50年 代的1位死因下降到90年代的第10位死 因。 慢性非传染性疾病已经位居死因顺位的 前几位。 伤害已经成为重要的公共卫生问题之一。 26 每年至少每年至少80万人死于伤害。万人死于伤害。 还有还有5000万非致死性伤害，其中万非致死性伤害，其中225万伤残。万伤残。 每年因伤害造成的卫生保健花费至少每年因伤

15、害造成的卫生保健花费至少4360000万万 元人民币。元人民币。 卫生部在疾病预防与控制工作中已经把伤害看卫生部在疾病预防与控制工作中已经把伤害看 作了一项非常重要的公共卫生问题。作了一项非常重要的公共卫生问题。 27 死亡原因 死亡 人数 死亡率 （/10万） 死亡率 顺位 PYLL （人年） 损伤与中毒 2583 63.08 4 66678 恶性肿瘤 6585 161.13 2 57582 心血管疾病 6589 161.23 1 24268 脑血管疾病 4918 120.36 3 17126 消化系统疾病 738 18.06 6 7440 呼吸系统疾病 1424 34.84 5 4626

16、神经系统疾病 383 9.37 8 3980 泌尿生殖系统疾病 356 8.71 9 3648 传染病与寄生虫病 247 5.95 10 3171 内分泌代谢疾病 493 12.06 7 2693 2000年青岛市居民前年青岛市居民前10位死因死亡率与位死因死亡率与PYLL顺位顺位 （彭向东等，（彭向东等，2002） 28 Main Death Causes of Injury Causes in Order (ICD-9) Death Rate (1/100 000) Percentage (%) 1.Suicide16.8625.8 2.Traffic accident13.5520.8

17、3.Drowning8.7713.4 4.Falling4.737.3 5.Poisoning4.136.3 6.Homicide2.533.9 7.Fire disaster1.462.2 8.Iatrogenic 0.140.2 29 Main Death Causes of Injury by City and Rural Area Death CausesCities Death rate(1/100000) Rural Area Death Rate(1/100000) Traffic Accidents12.28 (1)13.96 (2) Poisoning3.334.35 Iat

18、ragenic0.270.11 Falling5.41 (3)4.59 Fire disaster0.561.69 Drowning2.5210.35 (3) Suicide6.56 (2)22.89 (1) Homicide3.002.34 Total38.5472.19 30 Main death Causes by Gender Death CausesMale Death rate (1/100000) Female Death rate (1/100000) Traffic accidents19.95 (1)7.23 (2) Poisoning4.973.34 Iatragenic

19、0.170.12 Falling5.893.61 Fire Disaster1.831.10 Downing11.33 (3)6.30 (3) Suicide17.79 (2)21.65 (1) Homicide3.281.65 Total72.7951.07 31 Main Death Causes By Age Group (Death rate,1/100 000) Death causes014 M F 1534 M F 3559 M F 60 M F Traffic accidents 7.70 4.8619.2 5.3727.0* 8.4434.85 15.73 Poisoning

20、2.22 1.733.94 3.405.92 2.8313.95 7.85 Iatrogenic0.12 0.060.06 0.080.19 0.140.72 0.33 Falling2.21 1.364.06 0.746.31 1.5823.03 26.04 Fire disaster1.36 1.041.31 0.551.31 0.417.07 5.25 Downing24.2 14.906.77 2.704.72 2.2111.41 8.67 Suicide0.93 0.7715.4 26.9320.96 21.1*65.8* 52.3* Homicide1.08 2.174.55 1.

21、293.41 1.513.32 1.83 Total47.98 37.9766.61 43.3876.91 41.41151.9 132.2 32 伤害死亡率随年龄呈明显的增加趋势。 溺水死亡率位居14岁以下人群各类伤害 的首位。在该年龄段伤害各类总死因中 约 53.7% 为溺水。 交通伤害死亡率在男性 1534 和 3559 岁年龄组各类伤害中最高。 在 60岁人群中自杀死亡率最高。跌落 和交通伤死亡率也较高。 33 Standardized Injury death rates by Time(19901997,) and places (1/100 000,data from W Cao

22、, 2000) 34 主要的伤害种类主要的伤害种类 自杀自杀 交通伤害交通伤害 35 自杀 世界和美国自杀流行特征世界和美国自杀流行特征 中国自杀流行特征中国自杀流行特征 36 世界和美国 世界上大约有100万人自杀死亡，1000万人自杀未遂（WHO, 1999) 。 世界上看，农村死亡率高于城市 (Plotnikov, 2001) 每年美国约 30,000自杀死亡 (NCIPC, 2000) 超出了他杀死亡率 (6.2/100,000 in 1999) (IOM, 2002) 是15-24岁人群的第三位死因。 在美国所有年龄组死亡率中位居前12位 (NCIPC, 2000) 37 枪支是自杀

23、的主要方 式.(美国,2000) 男性是女性的4倍(美 国,2000) 38 39 40 Global rates of suicide by age and sex, 2000 (WHO) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 5-1415-2930-4445-5960+ Age (Years) Suicide rate per 100000 Female Male 41 中国 中国自杀率在中国自杀率在17.1/10万万 到到30.3/10万万 (Murray (2)电话调查电话调查;(3)信函调查信函调查;(4) 街头拦截街头拦截. 2.负责人调查负责人调查: 直接

24、调查社区、单位、企业的伤害信息 管理者，或保险公司、医院等的伤害理赔和处理者. 优 点:多快好省，信息具有官方性.缺点:说服负责人配合, 尽量避免信息偏倚挺难. 3.第三者调查或目击者调查第三者调查或目击者调查: 要认真审视第三者的公允 性，回答的问题不应带感情色彩。 4.座谈会定性调查座谈会定性调查 74 四、伤害监测 1.一般监测：美国国家卫生统计中心汇集全国 死亡登记，提供有关致死性伤害的趋势及分年 龄、性别、州、市、县的详细资料。 2.特殊监测，包括机动车伤害；攻击及他杀； 自杀及企图自杀；职业性伤害、消费产品伤害、 火灾相关的伤害、船只相关的伤害。 3.以医院为基础的监测 4.危险因

25、素监测，例如对吸烟、饮酒和安全带 的使用等。 5.以预防为导向的监测 75 第四节 预防策略与措施 一、伤害的预防策略 二、伤害的预防措施 76 一、伤害预防策略 伤害和暴力事件的发生主要是由于危险的社会 环境、行为习惯、生活方式及贫穷的生活状况 所导致的，卫生公平与贫穷对伤害发生的危险 性有着重要的影响作用。 在实际中，很多部门中的伤害的预防计划与措 施是超出专业人员的职责的范围和能力的，必 须从总体上考虑与伤害有关的社会经济因素、 心理因素、社会环境因素。 100%地控制和调节人的行为是不可能的，因而 提供安全、良好的环境来保护易受伤害的人群 是非常重要的措施。 77 （一）四种伤害干预理

26、论 （二）安全工作的策略 （三）伤害控制的干预策略 二、伤害预防措施二、伤害预防措施 78 1. “四E干预” 理论: 教育干预、工程干预、强 制干预与经济干预。 2. Haddon模型:将伤害发生过程分为伤害发生 前、发生中和发生后三个阶段，并针对这三个 阶段开展针对性的预防。 3.Haddon的十项伤害预防策略。 4.主动干预与被动干预结合理论:主动干预是指 个体选择一定的安全设施或采取某些行为方式 以避免伤害.主动干预是在外环境中配备安全设 施来减少伤害的风险。 （一）四种伤害干预理论 79 （二）安全工作的策略 改善工作场所安全状况主要是减少职业 暴露和有害因素的防护。但目前对生产 现

27、场的干预活动进行评价的科学分析罕 见。 Goldenhar和Schulte（1994）分为 ：（1） 工程干预； （2）行为干预；（3）行政 管理干预。 80 （三）伤害控制的干预策略 1.个人行为改变的教育：安全带的使用立法后也只有 12%-14%。 2.税收及其他经济奖罚：对烟酒加税；对安装自动安全 设施的汽车和家庭的保险折扣等。 3.立法与法规：我国和其他一些国家规定对汽车安全带 或机动车头盔使用的法律条文。 4.产品设计：改变产品的设计使之更加安全比教会让每 一个人在使用时小心谨慎更加容易和更加有效。 5.环境改善：高速路网远离大量行人、骑自行者者；建 筑水源水周围的障碍物预防儿童溺水

28、等。 81 我国伤害干预工作的现况及展望我国伤害干预工作的现况及展望 （一）我国伤害干预研究工作成就 （二）对我国伤害干预工作的建议 82 （一）我国伤害干预研究工作成就 目前干预研究工作成绩起步阶段。 我国广东省在青少年伤害干预研究方面作出了 成绩。如江门市及茂名市于1998和1999年对中 小学生进行了以安全促进教育和消除隐患为中 心的干预试验研究，两项研究均显示出所采取 的干预措施能有效地预防和控制学生伤害的发 生。 石家庄市1999年对城市居民进行了1年的社区 干预项目,结果干预组伤害的发生率下降了 36.84%,对照组自然下降了2.6%.成本效益比为 1:10.27. 83 （二）对

29、我国伤害干预工作的建议 1.建立伤害的防治领导机构。 2.建立健全伤害监测系统。 3.开展以社区为基础的伤害干预 WHO认为,卫生服务必须贯彻”社区化”的原 则.社区伤害干预研究是WHO支持的安全社区 项目中的一个中心工作. 84 开展社区伤害干预的必要性开展社区伤害干预的必要性 (一)安全社区简介 (二)WHO的安全社区标准 (三)安全社区在伤害预防中的有效性及其 发展 85 (一)安全社区简介 安全（安全（safety）是指在一个区域内所 有导致身体、精神或物质伤害的危 险和条件得到控制，从而维护个体 和社区安康的一种状态。它是人们 日常生活的基本需求，是个体和社 区所期望的基本条件。 8

30、6 “安全社区安全社区”(safe community)， 是由瑞典在20世纪60年代创办的预防伤害、促 进安全的一种途径,得到WHO的支持。 “安全社区”概念是在1989年瑞典举办的第一 届意外事故与伤害预防的世界会议上。 “安全社区模式安全社区模式”被认为是在社区水平预防伤 害经济、有效且长期有益的方法，正在世界范 围内蓬勃发展。 87 一个安全社区是指具有针对所有人、环 境和条件的积极的安全预防项目，并且 具有包括政府、卫生服务机构、志愿者 组织、企业和个人等共同参与的工作网 络的地方社区。 安全社区的基本思想是强调针对所有类 别的安全和伤害预防，包括所有的人、 年龄、环境和条件，包括政

31、府和民间的 各相关组织机构部门。 88 安全社区项目的基本原则是以社区内原有的相 关机构为基础，与所有有关部门密切合作。 安全社区的工作组织方式在不同国家、不同社 区有所不同，但它必须符合一系列的标准。 89 （二）（二）WHO的安全社区的标准（的安全社区的标准（12条）条） 1.具有一批从事伤害预防的人员； 2. 参与当地社区的整体工作,是社区工作的一个部分 3.预防计划涉及所有人、环境与条件； 4.重点关注高危人群、高危环境,确保脆弱(vulnerable)人群获得公 平对待； 5.有记录伤害发生和原因的方法； 6.工作目标长远； 7.评价应包括效果评价过程评价等指标； 8.社区有一定的组

32、织结构来保证这一计划的实施； 9.社区卫生服务机构是基本单位； 10.参与各种社区活动,联合和协调有关部门,共同解决伤害问题； 11.可在国际、国内传播相关经验； 12.可为国际安全社区总体网络的形成作出贡献。 90 具备基本条件的社区，可按照上述标准要求规 划相应的项目并予实施。 可向“WHO社区安全促进协作中心”，设在 瑞典卡罗林斯卡医科大学公共卫生科学学院 （Department of Public Health Sciences, Karolinska Institutet）提出申请。 经由该中心组织的认可、签署协议、运行。 考察、评估合格（effectiveness, to criteria)后， 被正式命名为WHO安全社区( or safe city etc.)。 91 92 93 94 （三）安全社区在伤害预防中（三）安全社区在伤害预防中 的有效性及其发展的有效性及其发展 95 1.安全社区在伤害预防中的有效性安全社区在伤害预防中的有效性 安全社区在伤害预防中有效性的评价已有许多 报道。一般 30%左右。 有关评价安全社区项目卫生服务利用情况的报 告，伤害预防项目可以显著降低伤害的卫生服 务需求。 对安全社区伤害预防项