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文档简介

1、受限空间安全作业证安全措施选项确认人对进入受限空间危险性进行分析。所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实盲板抽堵负责人。申请单位申请人作业类别作业证编号受限空间所在单位受限空间名称原有介质名称作业内容作业时间自年 月日时 分始至年 月日时分止作业单位现场负责人监护人姓名工种作业人员涉及的其它特殊作业安全教育人分析分析项目有毒介质可燃气体氧含量时间部位分析人分析数据危害辨识序3设备经过置换、吹扫、蒸煮。4设备打幵通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要 时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气 或富氧空气的方法补充氧。5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源

2、，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。6检杳受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具。7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒 有害气体含量。9作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素， 明确作业风险，如内部附件、集渣坑等。10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、救生三脚架（）、气防装备（）12其它安全措施：编制人：监护人：工种：生产单位负责人：相关单位监护人：申请单位意见签字： 年 月日相关单位意见签字：年 月日技术部门意见签字：安全部门意见签字：年月日年 月日审批人意见签字：月日作业前岗位当班班长验票签字

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